Реформи починаються там, де закінчуються гроші

«Ці реформи та терміновість впровадження не повинні бути спрямовані на задоволення ЄС.
Вони повинні впроваджуватися для того, щоб задовольнити народ України»
Федеріка Могеріні,
Верховний представник ЄС з питань спільної зовнішньої політики та політики безпеки

Імплементація міжнародних норм у проект Стратегії

Так, експертами Всеукраїнської Ради захисту прав та безпеки пацієнтів (далі — Рада) проведено аналіз базового проекту Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2025 роки (далі — проект Стратегії), розробленого Стратегічною дорадчою групою з питань реформування системи охорони здоров’я в Україні, створеною наказом МОЗ України від 24.07.2014 р. № 522.

На думку експертів Ради, текст проекту Стратегії має мало спільного не лише із вказаним принципом «не зашкодь», але і з реаліза­цією права на життя й охорону здоров’я, закріпленого в міжнародних зобов’язаннях та національному законодавстві України. У проекті Стратегії фрагментарно згадується про дотримання міжнародних угод та чинного законодавства України, описаних в статті 2 Європейської конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, статті 11 Європейської соціальної хартії, Угоді про асоціацію з Європейським Союзом тощо.

Фактично не згадується про благо та ризики для пацієнта, здоровʼя дітей, інтереси медичної спільноти, необхідність взаємодії між відомствами та розвиток військової медицини, що є надважливим завданням в умовах воєнного протистояння України, а також багато іншого, що характеризує системність медичної допомоги країни в центрі Європи; не враховано рекомендацій Люблянської хартії ВООЗ щодо принципів реформування охорони здоров’я (1996 р.)¹ та інших міжнародних стандартів.

Для належного відображення в тексті проекту Стратегії стану системи охорони здоров’я України було б доцільним використати численні документи, підготовлені українськими та міжнародними розробниками. За роки незалежності витрачено багатомільйонні кошти для створення великої кількості аналітичних та програмних документів, які містять статистичні дані, показники та недоліки системи охорони здоров’я Украї­ни. За ініціативою Ради був підготовлений перший у світі коментар до Національного звіту Уряду стосовно виконання статті 11 Європейської соціальної хартії, який містить основні статистичні дані та показники недоліків системи охорони здоров’я України і був визнаний Радою Європи та покладений в основу Резолюції 1946 р. (2013 р.)² і рекомендацій 2012 р. (2013 р.)³ Парламентської Асамблеї Ради Європи (ПАРЄ) щодо забезпечення рівноправного доступу до охорони здоров’я та висновків Європейського комітету з соціальних прав за 2014 р.

На фоні неоднозначних тверджень, суттєвих протиріч та плутанини у тексті проект Стратегії не містить жодних посилань стосовно виконання зобов’язань, передбачених у статті 11 «Право на здоровʼя» Європейської соціальної хартії. У документі лише проголошується, що в українській системі охорони здоров’я не проводилося належної діяльності з імплементації міжнародних норм.

У проекті Стратегії доцільно було б взяти до уваги міжнародні зобов’язання України, а також ухвалені на їхній підставі резолюції 1946 р. (2013 р.) і рекомендації 2012 р. (2013 р.) ПАРЄ; згадати про пріоритетний розвиток інтенсивної та невідкладної допомоги, реабілітаційних послуг, що є надважливим в умовах воєнного протистояння.

Наведене дає підстави попереджати про небезпеку втілення проекту Стратегії у вихідному вигляді. Втілення Стратегії може поставити під загрозу дотримання фундаментальних прав людини на життя та здоровʼя, права працівників сфери охорони здоров’я та порушити принципи адаптації до правової системи ЄС.

Проект Стратегії визначений як рамковий документ, що містить ситуаційний аналіз та пояснення з роз’ясненнями «що» та «як» має бути розроблено відповідно до запропонованої Стратегії. Але важко пояснити дублювання тексту: абзац 11 та абзац 15, абзац 14 та абзац 18 Розділу I «Здоров’я населення та стан системи охорони здоров’я; Основні питання політики». Сподіваємося, що це лише технічна помилка, але вона ускладнює аналіз та є неприпустимою за умови знач­ного матеріально-технічного забезпечення діяльності Стратегічної дорадчої групи в розмірі, що перевищує 100 дол. США за кожний з 1182 пронумерованих рядків, виділеного у вигляді гранту на розробку документа.

Так, ще у червні 2014 р. з метою підтримки створення та діяльності Стратегічної дорадчої групи з питань охорони здоров’я в розробці й впровадженні Стратегії Міжнародний фонд «Відродження» надав грант № 48875 у розмірі 1,631 млн грн. Грантоотримувачем виступила благодійна організація «Благодійний фонд «Пацієнти України» (детальна інформація щодо наданого Міжнародним фондом “Відродження” гранту).

Аналіз структури проекту Стратегії

Наявний опис структури документа, на думку рецензентів, не повно відображає принципи стратегічного планування, зважаючи на викладене нижче.

1. Розробка стратегічного плану, як правило, здійснюється в декілька етапів та у визначеній послідовності. Така послідовність передбачає аналіз сфери охорони здоров’я, формування мети реформування, стратегічний аналіз, економічні розрахунки, розробку програми діяльності і складання графіку робіт, формування бюджету, моніторинг і коригування плану.

У той же час заявлена розробниками структура і зміст аналізованого документа не відповідають усталеним принципам побудови стратегії. Авторами не дотримується визначена наукою управління черговість: вже на перших етапах розробники пропонують вносити корективи до плану реформування галузі охорони здоров’я, що має бути завершальним етапом стратегічного планування.

Документу бракує чіткої логіки і послідовності тексту. У представленій структурі та манері викладення документ викликає враження «сирого», неопрацьованого матеріалу і швидше схожий на компіляцію певних розрізнених записаних нашвидкуруч експертних думок.

Документ не містить узагальнених результатів дослідження та аналізу розробниками внутрішнього та зовнішнього середовища функціонування та стану галузі. Відсутній належний економічний аналіз.

Замість аналізу слабких і сильних сторін діючої системи охорони здоров’я України та визначення засад формування програми дій, розробниками надано узагальнену негативну оцінку галузі та загальні цілі та завдання, які можуть включати значну кількість різних за змістом значень.

Тобто проект Стратегії не відповідає назві та суті документа.

2. Опис проектом Стратегії проблем вітчизняної системи охорони здоров’я не враховує розроблених ВООЗ критеріїв для порівняння національних служб охорони здоров’я. Основні принципи оцінки результативності систем охорони здоров’я, розроблені ВООЗ, відображають зв’язок між організаційною структурою і результатами діяльності системи охорони здоров’я. Це, серед іншого, рівень здоров’я (очікувана тривалість життя), розподіл рівнів здоров’я, принцип справедливості по відношенню до фінансових внесків тощо.

Особливу тривогу викликає відсутність обґрунтування змін, які начебто потрібно провести в системі охорони здоров’я (Health System reform). У розділі І розробники проголошують необхідність побудови «нової системи охорони здоров’я в Україні», не даючи визначення, у чому полягає ця необхідність, чим вона визначена, чому принципово не береться до уваги сучасний позитивний світовий та європейський досвід. Так само незрозуміло, чому її розробники наполягають на тому, що пропонована ними система охорони здоров’я є «інноваційною», та яке її місце серед визнаних у світі основних форм їхньої організації: приватної, страхової та державної (до якої належить і згадана в Стратегії «модель Семашка»).

У документі доцільно відобразити дані щодо інноваційності прогнозованої розробниками системи охорони здоров’я, її форми та оцінки провідними світовими експертами та організаціями, зокрема ВООЗ.

Текст проекту Стратегії може свідчити про те, що її розробники взагалі ані за власним баченням, ані за світовими нормами не осягнули мету реформування системи охорони здоровʼя в Україні.

3. Розділ ІІ Стратегії має назву «Партнери, цінності, цілі та завдання майбутньої Системи охорони здоров’я України». При цьому він не містить чіткого визначення партнерів, цінностей, завдань і цілей.

Після ознайомлення з текстом можна зробити припущення, що до партнерів автори відносять: українців, молодих і старих громадян, з міста чи села, заможних і бідних, бізнес, промисловців, вчених (абзаци 2–4).

Фахове розуміння соціальної спрямованості сектору охорони здоров’я в проекті Стратегії межує з популізмом.

Зважаючи на критичний економічний стан та вкрай низький рівень доходу переважної більшості населення України, не зовсім зрозумілими є:

• ініціатива розробників заохочувати більш забезпечену частину населення…, щоб вона піклувалася про своє власне здоров’я;
• механізми реалізації турботи авторів про соціально незахищені верстви населення та покриття видатків на передбачені ними у проекті Стратегії субсидії відповідно до потреб зазначеної групи, особливо зважаючи на виписану розробниками умову: «наскільки це можливо в рамках бюджету».

Виникає враження, що автори проекту Стратегії не врахували ризиків щодо позбавлення безоплатної медичної допомоги значної кількості населення України, адже важко пояснити невизначеність категорій незахищених верств населення з одного боку, а з іншого — відсутність відповідної статті в держбюджеті, спрямованої на забезпечення послугами незахищених верств населення.

Незрозумілим є механізм досягнення поставленої розробниками цілі створення пацієнтоцентричної системи охорони здоров’я (абзац 12), особливо зважаючи на те, що для досягнення зазначеної мети вони пропонують «розробити проміжні результати для створення доступу і подальшого користування якісними медичними послугами, забезпечення вибору, безперервності обслуговування, безпеки, інституціональної продуктивності». І лише після того, «як бажані цілі і завдання будуть викладені відповідно до зазначеного вище, Україна має зробити свій вибір і визначитися з рішеннями, які функції візьме на себе система охорони здоров’я»…

Крім того, розробниками не визначено шляхів врахування думки ключових учасників медичних правовідносин — пацієнта та медичного працівника. У той же час ними було зазначено, «загалом стратегія базується на трьох основоположних принципах, які Міністерство та Уряд розглядають як фундаментальні» (абзац 7 Основних положень).

Зокрема, такими принципами визначено наступні:

• у центрі уваги та інтересу системи повинна перебувати людина (пацієнт);
• система охорони здоров’я має бути орієнтована на результат;
• зосередженість на впровадженні поставлених цілей.

4. На особливу увагу заслуговують резюме розробників до аналізованого ІІ розділу та опис актуальності пропонованих змін, які будуть:

• мінімізувати страждання, яких можна уникнути;
• чистими та прозоро впроваджуватися.

Іншими словами, «різнопланові стратегічні рішення потрібно буде прийняти в найближчі місяці»…

Цей дискурс нагадує численні програми технічної допомоги, чимало з яких «впроваджувалося» в Україні, і які не спромоглися за стільки років досягти будь-яких із поставлених цілей. Може тому, що не було політичної волі, а лише транслювалися певні погано перекладені слогани та терміни, не адаптовані до існуючих реалій надання та покращення послуг в системі охорони здоров’я.

5. Емоційно забарвленим описом якісних характеристик розробники часто підмінюють кількісні параметри, необхідні для належної оцінки ситуації у вітчизняній галузі охорони здоров’я.

У розділі ІІІ під назвою «Побудова системи охорони здоров’я. Стратегічні можливості для України» Стратегічна дорадча група відмічає необхідність дотримання під час реформування принципів доступності, універсальності, безперервності та комплексного підходу. При цьому з незрозумілих причин автори передбачають дотримання цих принципів лише для первинної і спеціалізованої допомоги (абзац 1).

Окремі висновки розробників щодо важливих проблем охорони здоров’я мають заплутаний та виключно оціночний характер: «Низька заробітна плата, незалежно від обсягу та якості роботи, що надається в технологічно і професійно зношеному середовищі, а також жорсткі робочі правила вкупі з незрозумілими рішеннями політично призначених начальників мають вплив на етику, мораль і соціальну привабливість професії медичного працівника».

Опис поточного стану системи охорони здоров’я в проекті Стратегії має надмірно яскраве емоційне забарвлення: «глибокої демографічної кризи», «тривожні цифри», «суттєві недоліки», «довжелезний перелік заходів» , «надає чіткі і переконливі причини», «наявні доказові дані є неякісними та обмеженими», «…фактично протягом багатьох років громадяни були незахищені від катастрофічного фінансового зубожіння», «…Україна має масивну мережу різних типів фахівців…», «ця тривожна картина доповнюється…», «…підтримувати… недорозвинену систему громадського здоров’я» тощо.

Проект Стратегії насичений гіпотезами та бажаними наслідками: «очікувані результати… мають зумовлювати», «система повин­на підтримувати атмосферу…», «оцінка роботи персоналу мусить базуватися…», «системні реформи… можуть та повинні бути започатковані у разі…», «система охорони здоров’я має бути зорієнтована на результат…» тощо.

При цьому проект Стратегії, за деякими винятками, не супроводжується конкретними посиланнями на першоджерела статистичних та інших даних, якими керувалися розробники. Відсутнє джерело даних щодо вивчення суспільної думки тощо, внаслідок чого проект Стратегії виглядає як набір особистих думок розробників, наприклад:

«Таким чином, система буде базуватися на довірі, діалозі та взаємній повазі усіх учасників, і ефективність усієї системи в кінцевому вигляді залежатиме від якості їх взаємодії» (п. 1 абзац 7 Основних положень).

«Ми маємо констатувати, що наразі наявні доказові дані є неякісними та обмеженими» (п. 2 абзац 7 Основних положень).

Встановлення пріоритетів «нової» системи охорони здоров’я було зведено до технічного опису деяких проблем галузі за відсутності широкого і поглибленого суспільного вивчення й обговорення усіх можливих альтернативних поглядів.

Відсутній аналіз прогнозованого впливу запропонованих реформ: зокрема, не відображені шляхи запровадження принципів належного самоврядування, удосконалення системи підготовки кадрів тощо. Не враховано потреби системи охорони здоров’я і виклики, що постали перед нею у зв’язку з політичною ситуацією в країні та активними військовими діями на Сході країни (не приділена увага необхідності розвитку екстреної та інтенсивної допомоги, відновлення системи реабілітації).

Проект Стратегії також не містить інформації щодо плану впровадження постійного контролю за ходом реалізації реформ, шляхів коригування планів із реально досягнутими цілями.

У проекті документа не відображено, яким саме чином пропонована модель «нової» системи охорони здоров’я враховує очікування суспільства щодо прозорості галузі, впровадження принципу справедливості та дозволить досягти її основної, на думку міжнародних експертів, мети — покращення здоров’я населення України.

Документ рясніє синтаксично незграбними, семантично перверзійними (порожніми та/або спотвореними) реченнями та неузгодженими з основним змістом тексту висновками, наприклад:

• «Для початку чисельний, але фрагментарний набір застарілих установ охорони здоров’я на національному рівні (служби, інститути, установи) не зміг забезпечити ефективні заходи для впливу на соціальні детермінанти здоров’я (бідність, житлові умови, зайнятість), які необхідні для процвітання України як сучасного суспільства» — абзац 5 Розділу I;
• «Приватний сектор дуже малий — у ньому практично немає великих приватних страхових компаній і лікарень» — абзац 23 Розділу I;
• «…система не змогла забезпечити формування політики в таких вкрай важливих областях, як інформаційні технології. Існує багато доказів того, що система продовжує культивувати значні осередки неефективності та корупції» — абзац 24 Розділу I.

Лінгвістичний аналіз проекту Стратегії демонструє, що у тексті використовуються незрозумілі звороти, квазітерміни, несумісні визначення та помилкові показники.

6. Деякі з наведених розробниками показників не підтверджуються офіційними даними або потребують сприйняття на віру, наприклад:

• «витрати на охорону здоров’я у розмірі 7,7% ВВП у 2012 р.»;
• «однак 75% з тих місць мають надзвичайно низьку пропускну потужність, бо вони розташовані в невеликих медичних установах…»;
• «насправді 75% коштів на утримання закладів та працевлаштування персоналу надається на обласному та місцевому рівнях»;
• «із чверті коштів, які доступні на національному рівні, понад 40% іде на підтримку відомчої медицини, якою керують інші міністерства…»;
• «Крім того, Україна має масивну мережу різних типів фахівців, таких як кардіологи, хірурги-ортопеди, офтальмологи, урологи, які задіяні в 8300 поліклініках, що знаходяться в районах і великих містах/міських лікарнях та спеціалізованих диспансерах (туберкульоз, ВІЛ/СНІД)»;
• «Таким чином, політичне керівництво і виконавча, а також законодавча гілки української влади зберегли в незмінному стані систему охорони здоров’я, що була успадкована з радянського періоду, а саме комплексну модель Семашка…» тощо.

7. Відсутні посилання на використані авторами методи аналізу, попередньої оцінки та аналізу можливих результатів, плану запровадження конкретних короткострокових заходів, спрямованих на попередження та пом’якшення усіх можливих негативних наслідків для суспільства, що наявні сьогодні та додатково виникатимуть у перехідний період, що передбачає науковий метод стратегічного планування.

Значна частина висновків, які здійснені авторами, є не лише недостатньо переконливими, але й часто не містять логічної послідовності⁴. Це, зокрема, стосується й нічим не обґрунтованих гарантій великих заробітків медичних працівників. Крім того, автори документа назвали його «Національною стратегією побудови нової системи охорони здоров’я в Україні», а натомість пропонується «…розробити Національну стратегію реформування системи охорони здоров’я».

8. Стратегія повторює традицію проголошення нових ініціатив і пропонує: приймати нові правові акти^5,6 , без оцінки виконання прийнятих раніше ; ініціативи громадського контролю та вимоги належного розслідування вчинених посадовими особами правопорушень; вчиняти правові дії, не надаючи доступних ресурсів чи технологій для повної реалізації прав людини на охорону здоровʼя.

9. Авторами в тексті проекту Стратегії лише поверхово згадується про екстрену та невідкладну медичну допомогу.

Враховуючи агресію з боку Росії, масштабні бойові дії та невідомий прогноз щодо їх тривалості в майбутньому, заяви про те, що цей напрямок «слід розглядати у віддаленій перспективі», повинні набути належної суспільної оцінки (оцінка рецензентів виходить за межі цього коментаря).

10. Розробниками проекту Стратегії відмічено, що пацієнти надміру фінансують систему охорони здоров’я з власної кишені: спершу сплачуючи податки, а також під час лікування — сплачуючи різноманітні внески як у медичній установі, так і безпосередньо лікарям. Фінансування галузі з бюджету не покриває навіть 45%.

Разом з тим не пропонуються жодні механізми, які можуть гарантувати навіть поступове зменшення (не кажучи про припинення) витрат громадян на лікування одночасно з початком реформи. Більше того, документ не містить відповіді на найважливіше питання: якими мають бути джерела і розмір фінансування в результаті втілення пропонованих реформ?

Впровадження Стратегії

У межах Стратегії, інших нормативних актів щодо адміністративної реформи передбачається створення нової системи МОЗ України з одночасним скороченням чисельності чиновників з низькою зарплатою. Планується створення агентства закупівель та інших організацій, що працюють незалежно: таких як агентство з ліцензування та акредитації медичних закладів; фармацевтичне агентство, яке відповідатиме за реєстрацію та ліцензування фармацевтичної продукції, а також фармаконагляд; агентство оцінки технологій охорони здоров’я тощо.

Принциповим питанням є виконавчі механізми й структури — хто буде впроваджувати задумане і за які кошти? Громадські організації, які фінансуються крупним бізнесом, або міжнародними грантами? Робочі групи фахівців із зарплатою 2–3 тис. грн. та ще й у вільний від роботи час? Залучені іноземні фахівці?

За такої моделі, яка відповідає європейській, до вартості експертних робіт включаються витрати на утримання штатних працівників, які повин­ні мати достойну зарплату. Такі працівники повинні забезпечувати формування нормативної бази, моніторинг, аудит та інші заходи, необхідні для реалізації Стратегії.

На жаль, як в проекті Стратегії, так і в українських реаліях часто не враховується основний постулат ліберальної економіки — рівні умови для всіх. Особливо це стосується вартості праці. Якщо оплата праці персоналу, який буде впроваджувати ринкові реформи, буде недостатньою — ринок вирівняє її сам за рахунок корупційної складової.

Висновки і рекомендації

Покращити дану Стратегію можливо, але тоді це буде абсолютно інший документ. Зробити це можна лише тоді, коли МОЗ України, Уряд та Президент України впровадять постійний відповідальний, суспільно значущий діалог відносно стратегій та плану дій із порятунку системи охорони здоров’я, з її оцінки відповідно до рекомендацій ВООЗ, враховуючи міжнародні зобов’язання, вітчизняний та міжнародний досвід.

Стратегія та план дій повинні забезпечувати заходи з попередження ризиків та негативних наслідків для перехідного періоду і подальшого запровадження належного фінансування охорони здоров’я, зокрема шляхом використання усіх наявних можливостей і ресурсів, залучення до співпраці міжнародних та приватних організацій при активній координації держави та медичної і пацієнтської спільноти. План має визначити, яким чином буде забезпечений справедливий доступ усіх верств населення до якісних та безпечних медичних послуг. Початком і головним критерієм сучасних реформ в медицині повинні стати оцінка потенціа­лу галузі, а також оцінка й аналіз запроваджених регіональних ініціатив.

Чи здатне Міністерство охорони здоров’ я України в найкоротші терміни розробити чіткий та прозорий механізм поширення інформації, залучення усіх зацікавлених сторін, медичної спільноти та організацій громадянського суспільства і пацієнтів до підготовки документа? Чи здатне профільне міністерство до забезпечення постійно діючого поточного аналізу та можливості коригування та перепланування заходів в рамках реформ згідно з основним завданням — забезпеченням справедливого доступу усіх верств населення до якісних та безпечних медичних послуг?

Це потрібно не лише для забезпечення прихильності суспільства до впроваджуваних реформ, але й для формування у експертів, посадових осіб Уряду, та, зокрема МОЗ України, інших осіб, залучених до розробки та подальшого впровадження Стратегії, відчуття особистої відповідальності за результати та вірогідність здійс­нення наступних заходів за цими результатами.

Учасники обговорення проекту Стратегії також вбачають і позитивні її моменти, такі як необхідність скорочення ліжкового фонду, реформування системи первинної медичної допомоги, надання всебічної автономії областям та лікувальним закладам тощо. Однак попереду ще багато роботи. Рано чи пізно проект Стратегії необхідно буде затверджувати на рівні нормативно-правового акта — розпорядження Уряду, наприклад. Але це лише перший крок для повномасштабної реалізації Стратегії.

Так чи інакше до того часу, поки не буде змінена Конституція України, реформи будуть малоефективними. Першочергове рішення на сьогодні має бути визначено щодо ст. 49 Конституції України, яка встановлює заборону на скорочення існуючої мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я і декларативно говорить про безкоштовність медичної допомоги.

Цей виклик повинні прийняти саме члени парламентської коаліції, взявши на себе ініціативу розробки відповідних змін до Основного закону України. Необхідно розуміти, що цей процес є громіздким та довготривалим, зважаючи на декілька факторів.

По-перше, необхідна політична воля більшості від конституційного складу Верховної Ради України. У разі попереднього схвалення нею законопроекту щодо внесення змін до Конституції України він вважається прийнятим, якщо на наступній черговій сесії Парламенту за нього проголосувало не менше ніж ²/₃ конституційного складу Верховної Ради України.

Власне, без цих кроків запровадження ефективних реформ неможливе.

Читайте також: Шляхи реформування галузі охорони здоров’я: пропозиції Всеукраїнської Ради захисту прав та безпеки пацієнтів
____________________________
¹ http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/113304/E55363R.pdf?ua=1.
² http://assembly.coe.int/ASP/Doc/XrefViewPDF.asp?FileID=19991&Language=EN.
³ http://assembly.coe.int/ASP/Doc/XrefViewPDF.asp?FileID=19996&Language=EN.
⁴ Наприклад, порівнюється забезпеченість ліжками у країнах ЕС і в Україні, на основі чого робиться висновок щодо неминучого скорочення ліжок, забуваючи про те, що ліжко — це місце, на якому проводяться технологічні процедури лікування. Тобто оснащення лікарні впливає на кількість необхідних ліжок, тому порівняння не коректне (див. п. 561).
⁵ Pages 41–48 http://www.coe.int/t/dghl/monitoring/socialcharter/Reporting/StateReports/Ukraine1_en.pdf
⁶ Pages 66–67 of the Report.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!