Ефект плацебо: що це і як він працює

Плацебо: що саме ми називаємо його ефектом?

Будь-яке лікування відбувається в певному психосоціальному контексті, який може впливати на терапевтичний результат. Якщо дослідники хочуть вивчити цей контекст, необхідно виключити специфічну дію терапії та змоделювати умови, максимально подібні до реального лікування. Саме для цього в клінічних дослідженнях використовують фіктивне лікування — плацебо (Benedetti F. et al., 2005).

Зазвичай плацебо розглядається як інертна речовина або процедура, а ефект плацебо (або реакція) — це те, що виникає після введення плацебо (Gupta U. et al., 2013). При цьому будь-яке покращення стану після прийому плацебо не можна автоматично називати ефектом плацебо. На симптоми можуть впливати природний перебіг захворювання, інші види допомоги, зміни стану людини з часом, а також регресія до середнього — статистичне явище, за якого екстремальні показники при повторному вимірюванні часто наближаються до середніх значень (Benedetti F. et al., 2005).

Ключовий механізм плацебо

Одного універсального механізму плацебо не існує. Це психобіологічне явище, яке може бути пов’язане з різними механізмами, зокрема очікуваннями щодо клінічного покращення та обумовлення. Дослідження показують, що значення цих механізмів може відрізнятися залежно від того, яка фізіологічна система залучена. В одному з експериментів вивчали вплив словесно сформованих очікувань та попереднього обумовлення на ішемічний біль у здорових добровольців, рухову активність у пацієнтів із хворобою Паркінсона, а також секрецію гормону росту та кортизолу. Виявлено, що словесно сформовані очікування могли впливати на біль та рухову активність, тоді як щодо гормональної відповіді більшого значення набувало попереднє обумовлення. Зокрема, після попереднього кондиціонування із суматриптаном, який стимулює секрецію гормону росту та пригнічує секрецію кортизолу, після подальшого прийому плацебо відзначали підвищення рівня гормону росту та зниження концентрації кортизолу в плазмі крові навіть за протилежних словесних навіювань (Benedetti F. et al., 2005). Ці результати свідчать, що плацебо-відповідь може формуватися як через свідомі очікування, так і через механізми обумовлення, причому їхня роль залежить від залученої фізіологічної системи.

Більшість нейробіологічних механізмів плацебо спочатку вивчали у сфері болю та знеболення. Згодом дослідження були проведені також у галузі імунної системи, рухових розладів та депресії (Benedetti F. et al., 2005).

Фактично ефект плацебо демонструє, як складні психічні процеси, зокрема очікування, можуть взаємодіяти з нейронними системами (Benedetti F. et al., 2005). Якщо людина раніше отримувала певне лікування і воно допомагало, сам контекст повторного лікування може формувати очікування позитивного результату.

Тому організм реагує не лише на лікарський засіб як фізичний об’єкт. Значення можуть мати інформація про препарат, слова медичного працівника, обстановка та попередній досвід. Соціальні стимули, зокрема слова, можуть впливати на функціонування головного мозку та пов’язані з ним фізіологічні процеси.

Водночас сила плацебо-відповіді відрізняється у різних людей і залежить від симптомів, контексту лікування та індивідуального досвіду. Тому заздалегідь передбачити, наскільки вираженою вона буде у конкретної людини, неможливо.

Дослідження також свідчать, що порушення префронтального функціонування може супроводжуватися зниженням або відсутністю певних плацебо-реакцій, зокрема при деменції альцгеймерівського типу (Benedetti F. et al., 2011).

Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) зазначає, що плацебо-контроль дає змогу врахувати не лише власне плацебо-відповідь, а й низку інших факторів, які можуть впливати на результат: природну зміну перебігу захворювання, очікування учасників і дослідників та регресію до середнього.

У добре спланованих рандомізованих контрольованих дослідженнях група плацебо допомагає визначити, наскільки результат у групі активного лікування перевищує ефект інших чинників (Hall K.T. et al., 2019). Це одна з причин, чому плацебо є важливим інструментом доказової медицини: воно допомагає відокремити специфічну дію досліджуваного лікування від ефектів контексту та інших змін, які можуть відбуватися паралельно.

Плацебо як «лікування»: особливості

Важливо розрізняти плацебо в науковому дослідженні та навмисне призначення неактивного засобу пацієнту в реальній медичній практиці (Gupta U. et al., 2013).

• У клінічному дослідженні плацебо є важливим інструментом порівняння. Учасників зазвичай випадковим чином розподіляють на групи, а дослідники застосовують маскування, щоб учасники та/або медичні працівники не знали, яке саме лікування отримує людина. Це допомагає зменшити систематичні похибки оцінювання (Gupta U. et al., 2013).
• У реальній медичній практиці ситуація складніша. Призначення пацієнту плацебо без його відома порушує питання автономії та інформованої згоди. Крім того, дослідження плацебо та ноцебо показують, що інформація, яку людина отримує від медичного працівника, сама по собі може впливати на сприйняття користі та ризику лікування.

У багатьох подвійних сліпих клінічних дослідженнях, зокрема при вивченні болю або психічних розладів, учасники, які отримують плацебо, можуть повідомляти про побічні ефекти: у дослідженні про них повідомляли до 19% дорослих та 26% людей похилого віку, які отримували плацебо (Colloca L. et al., 2020).

Тому «метод плацебо» не слід розуміти як спосіб замінити доказове лікування неактивною таблеткою. Особливо небезпечно використовувати плацебо замість терапії при станах, де відтермінування ефективного лікування може погіршити прогноз.

Ноцебо і плацебо: відмінності

Протилежним за напрямком явищем щодо плацебо вважають ноцебо — несприятливу відповідь, пов’язану з негативними очікуваннями, інформацією про можливі побічні реакції або контекстом лікування (Faasse K. et al., 2013). Наприклад, якщо людина очікує, що препарат спричинить певний симптом, вона може частіше його помічати або відчувати сильніше. Це не означає, що симптом «вигаданий»: ноцебо також може бути пов’язане з реальними психофізіологічними механізмами.

Так, до чверті пацієнтів, які отримували плацебо в клінічних дослідженнях, припиняють його прийом через побічні ефекти. Це свідчить про те, що ноцебо-ефект може спричиняти припинення або недостатню прихильність до активного лікування (Colloca L. et al., 2020).

Для фармацевта тема плацебо та ноцебо має цілком практичне значення. Інформацію про побічні реакції необхідно надавати чесно, але без перебільшення ризиків і залякування. Водночас важливу інформацію не можна приховувати, адже пацієнт має право на усвідомлене рішення щодо лікування. Саме тут значення має професійна комунікація: як сказати правду про можливі ризики так, щоб не сформувати у людини зайвого страху перед лікуванням? Це важлива частина фармацевтичного консультування.

«Червоні прапорці»

«Червоні прапорці» мають залишатися орієнтиром під час фармацевтичного консультування. Плацебо не повинно використовуватися як спосіб відкласти медичну оцінку. Варто рекомендувати звернення до лікаря, якщо симптоми є новими, вираженими або їх вираженість швидко збільшується; біль, підвищена температура тіла, задишка чи інші симптоми зберігаються без зрозумілої причини; з’явилися ознаки, які можуть свідчити про невідкладний стан; симптоми повертаються або їх вираженість збільшується після тимчасового покращення стану; людина хоче замінити призначене лікування плацебо або іншим неактивним засобом. Фармацевтичне консультування може допомогти розібратися у призначеннях, способі застосування лікарських засобів та очікуваних реакціях, але не замінює діагностики і лікування, коли вони необхідні.

Поширені запитання

• Плацебо — це що? — Плацебо — неактивне лікування, а ефект плацебо — відповідь організму, пов’язана з очікуваннями та контекстом лікування. Дослідження свідчать про участь у цьому процесі реальних нейробіологічних механізмів.
• Чи можуть таблетки плацебо справді зменшувати біль? — У деяких ситуаціях плацебо може впливати на сприйняття болю. Дослідження показують, що при плацебо-анальгезії можуть активуватися ендогенні опіоїдні механізми. Водночас плацебо не є універсальним знеболювальним і не замінює лікування причини болю.
• Чи означає ефект плацебо, що хвороба лише «в голові»? — Плацебо-відповідь може включати зміни у функціонуванні нервової та інших фізіологічних систем. Психологічні механізми не означають, що симптоми несправжні або людина їх вигадує.
• Чим плацебо відрізняється від ноцебо? — Плацебо пов’язане переважно з позитивною терапевтичною відповіддю, яку не можна пояснити специфічною дією активної речовини. Ноцебо — з небажаними симптомами або погіршенням, які можуть бути пов’язані з негативними очікуваннями та контекстом лікування.
• Чому плацебо використовують у клінічних дослідженнях? — Плацебо допомагає порівняти результати активного лікування з максимально подібним контрольним втручанням. Це дає змогу краще визначити, який ефект можна пов’язати саме з фармакологічною або іншою специфічною дією досліджуваного лікування.

Коротко: головне

• Плацебо — неактивне лікування, яке використовують, зокрема, як контроль у клінічних дослідженнях.
• Ефект плацебо — реальна психобіологічна відповідь, на яку впливають очікування, попередній досвід та контекст медичної допомоги.
• Плацебо-відповідь не слід ототожнювати з будь-яким покращенням після прийому неактивної таблетки: значення мають природний перебіг захворювання, регресія до середнього та інші чинники.
• Найкраще досліджений плацебо-ефект стосується болю; у його механізмах можуть брати участь ендогенні опіоїди, дофамін та інші нейромедіаторні системи.
• Плацебо не є заміною доказового лікування та не повинно використовуватися для відтермінування необхідної медичної допомоги.

Інна Грабова,
за даними www.cancer.gov, www.fda.gov

Використана література

1. Pardo-Cabello A.J., Manzano-Gamero V., Puche-Cañas E. (2022) Placebo: a brief updated review. Naunyn-Schmiedeberg’s. Arch. Pharmacol., 395: 1343–1356. doi.org/10.1007/s00210-022-02280-w.
2. Wager T.D., Atlas L.Y. (2015) The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat. Rev. Neurosci., 16(7): 403–18. doi: 10.1038/nrn3976. PMID: 26087681; PMCID: PMC6013051.
3. Colloca L. (2019) The Placebo Effect in Pain Therapies. Annu Rev. Pharmacol. Toxicol., Jan 6; 59: 191–211. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010818-021542. Epub 2018 Sep 14. PMID: 30216744; PMCID: PMC6402571.
4. Benedetti F., Helen S., Mayberg Tor D. et al. (2005) Neurobiological Mechanisms of the Placebo Effect . Journal of Neuroscience, 9 (45): 10390–10402. doi.org/10.1523/JNEUROSCI.3458-05.2005.
5. Gupta U., Verma M. (2013) Placebo in clinical trials. Perspect Clin. Res., Jan; 4(1): 49–52. doi: 10.4103/2229-3485.106383. PMID: 23533982; PMCID: PMC3601706.
6. Benedetti F., Carlino E., Pollo A. (2011) How Placebos Change the Patient’s Brain. Neuropsychopharmacol., 36: 339–354. doi.org/10.1038/npp.2010.81.
7. Hall K.T., Loscalzo J. (2019) Drug-Placebo Additivity in Randomized Clinical Trials. Clin. Pharmacol. Ther., Dec; 106(6): 1191–1197. doi: 10.1002/cpt.1626. Epub 2019 Oct 26. PMID: 31502253; PMCID: PMC7168700.
8. Faasse K., Petrie K.J. (2013) The nocebo effect: patient expectations and medication side effects. Postgrad. Med. J., Sep; 89(1055): 540–6. doi: 10.1136/postgradmedj-2012-131730. Epub 2013 Jul 10. PMID: 23842213.
9. Colloca L., Barsky A.J. (2020) Placebo and Nocebo Effects. N. Engl. J. Med., Feb 6; 382(6): 554–561. doi: 10.1056/NEJMra1907805. PMID: 32023375.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!