Досвід медичного страхування в залізничній галузі

—Розкажіть, будь ласка, про історію та передумови створення програм медичного страхування.

Євген Кісельов, президент АСК «ІнтерТрансПоліс»

Є.К.: У 1993 р. страхова компанія «Інтер-Поліс» почала спеціалізуватися на особистих видах страхування. З 2000 р. медичне страхування як соціально важливий вид було відокремлене, і ним продовжила займатися нова страхова компанія «ІнтерТрансПоліс». З того моменту питання медичного страхування набуло значного динамічного розвитку та стало для нас пріоритетним. Нашим генеральним партнером у реалізації програм медичного страхування є «Укрзалізниця» (застраховано понад 600 тис. осіб), а також деякі інші підприємства Міністерства транспорту України, які уклали відповідні договори медичного страхування (понад 150 тис. осіб). Медичне страхування є невід’ємною складовою розвитку системи соціального захисту працівників та пенсіонерів українських залізниць (а в подальшому, можливо, і членів їх сімей), яка зараз реалізується. На думку профспілок, це одна із найбільших галузевих пільг. Її основною метою є створення ефективної та максимально прийнятної у фінансовому плані системи медичного обслуговування працівників залізничної галузі, яка б враховувала державні тенденції щодо запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, не входячи у протиріччя з цілою низкою особливостей медичного забезпечення працівників «Укрзалізниці». Страхова компанія укладає з залізницями та підприємствами залізничного транспорту генеральні договори медичного страхування залізничників та пенсіонерів галузі. Річний страховий внесок становить від 48 до 96 грн., тобто всього 4–8 грн. з особи на місяць. Такі страхові внески навряд чи є обтяжливими, адже на  сьогоднішній день залізнична галузь є одним із вітчизняних лідерів за рівнем середньомісячної зарплати працівників, а користь від них більш ніж суттєва. Також необхідно відзначити, що завдяки зваженій економічній складовій Програми медичного страхування працівників та пенсіонерів залізничної галузі, розмір страхових внесків залишається незмінним. За рахунок масовості таких внесків стало можливим акумулювання коштів, що використовуються для надання медичної допомоги тим застрахованим особам, які потребують стаціонарної медичної допомоги.

Сергій Бурлаєнко, генеральний директор АСК «ІнтерТрансПоліс»

С.Б.: Водночас система галузевого медичного страхування є невід’ємною частиною реалізації нової системи та моделі оплати стаціонарної медичної допомоги в системі галузевих лікувально-профілактичних закладів. Так, завдяки створенню бюджетно-корпоративно-страхової медицини на  залізничному транспорті частково було змінено принцип оплати стаціонарної медичної допомоги. Вона здійснюється за рахунок трьох джерел: державного бюджету (оплата постійних видатків стаціонару — фінансування заробітної плати медичного персоналу та нарахувань на заробітну плату, будівництва, оплати комунальних послуг, частково медикаментів, перев’язувальних матеріалів та продуктів харчування), страхової компанії (страхове відшкодування оплати змінних видатків — фінансування дефіциту коштів на  придбання медикаментів, виробів медичного призначення та продуктів харчування), корпоративної допомоги «Укрзалізниці» (фінансування придбання медобладнання, будівництва, ремонту основних засобів). Причому фінансування з державного бюджету відбувається згідно з кошторисом видатків (тобто йдеться лише про вкладені ресурси). Фінансування за рахунок страхового відшкодування здійснюється за принципом ретроспективної оплати, який реалізується з використанням методу оплати середньої вартості ліжко-дня згідно з профілем ліжка. З-поміж можливих методів оплати стаціонарної допомоги, а саме оплати з застосуванням методів середньої вартості загального лікарняного ліжко-дня та оплати вартості середнього ліжко-дня відповідного відділення згідно з кошторисом видатків, страхова компанія, на наш погляд, обрала більш конструктивний метод — оплату середньої вартості ліжко-дня за профілем ліжка.

—Як же працює розроблена система медичного страхування на  практиці?

В.С.: Кожному застрахованому працівнику залізничної галузі видається страхове посвідчення. Для застрахованих пенсіонерів введено іменні «Посвідчення застрахованого пенсіонера залізничного транспорту». Ці документи підтверджують їх право отримувати необхідну медичну допомогу в стаціонарних відділеннях медичних закладів «Укрзалізниці». Водночас додаткове забезпечення медикаментами та продуктами харчування у межах граничних сум страхового відшкодування надається під час окремого випадку госпіталізації. Страховим випадком вважається факт звернення застрахованого залізничника або пенсіонера до медичного закладу та отримання ним стаціонарної медичної допомоги. Страхова компанія відшкодовує медичному закладу вартість використаних для стаціонарного лікування застрахованої особи медикаментів, виробів медичного призначення та продуктів харчування, що перевищує видатки, передбачені бюджетним фінансуванням (в межах суми індивідуального річного страхового ліміту).

С.Б.: З точки зору фінансового забезпечення реалізації Програми викликає інтерес розробка фахівцями лікувально-профілактичних закладів «Укрзалізниці» та нашої компанії галузевих медико-економічних стандартів (МЕС), які є важливим елементом медичного страхування. МЕС визначають обсяги, методи та строки лікування, критерії якості, гарантії стандартів лікування і профілактичних заходів, а також вартість послуг. Тобто МЕС водночас представляють собою своєрідні «протоколи» лікування, які, окрім якості надання медичної допомоги застрахованому, визначають вартість лікування. Для персоніфікації обліку використання коштів страхового відшкодування у медичних закладах запроваджено «Протоколи лікування», у яких зазначають фактичні видатки на лікування конкретного застрахованого хворого та їх фактичну вартість.

Аполлінарія Кісельова, заступник генерального директора АСК «ІнтерТрансПоліс»

А.К.: Однією з найважливіших функцій страхової компанії, що працює у системі медичного страхування, крім фінансування медичної допомоги та організації надання медичних послуг, є контроль якості медичної допомоги та захист прав пацієнтів — застрахованих осіб. Тому необхідним стало запровадження системи позавідомчого контролю обсягу та якості медичної допомоги. Основними завданнями цієї системи є організація у межах своєї компетенції медичної та медико-економічної експертизи для забезпечення прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги належної якості, контроль обгрунтованості розмірів оплати медичної допомоги страховою компанією та підвищення відповідальності медичних закладів за недотримання договірних зобов’язань, прийнятих ними щодо якості, обсягів та умов надання медичної допомоги методами економічного впливу. Об’єктом контролю є якість стаціонарної медичної допомоги.

Таким чином, відповідно до Програми страхова компанія виступає «арбітром» між пацієнтом та лікувально-профілактичним закладом.

—На яких засадах згідно з Програмою грунтується система забезпечення лікарськими засобами застрахованих осіб?

Владислав Свиридюк, заступник генерального директора АСК «ІнтерТрансПоліс»

В.С.: Програмою медичного страхування працівників та пенсіонерів залізничної галузі передбачено визначення у кожному регіоні України асистуючих компаній, до яких можуть входити виробники лікарських засобів, дистриб’ютори, аптечні мережі або окремі аптеки. З кожною такою компанією «ІнтерТрансПоліс» заключає угоди, згідно з якими на цих суб’єктів фармацевтичного бізнесу покладено функції із закупівлі, розподілу та постачання лікарських засобів до лікувально-профілактичних закладів для забезпечення застрахованих осіб. З асистантськими компаніями узгоджуються ціни, схеми постачання, список лікарських засобів, перелік лікарень, до яких постачатимуться препарати. Страхова компанія контролює раціональне використання ліків та здійснює фінансування такого забезпечення застрахованих осіб медикаментами. Щомісячно відбувається спільне підписання необхідних документів страховою компанією, постачальниками лікарських засобів та лікувально-профілактичними закладами. У них кожна сторона звітує про обсяги поставок, їх вартість, розподіл, використання, стан оплати тощо. Така методика має ряд переваг: виробники лікарських засобів постачають до лікарень свою продукцію без ризику опинитись перед фактом несплати за неї, вони також мають можливість планувати обсяги випуску та реалізації продукції (лікарні замовляють препарати заздалегідь). Більш активна роль у організації лікувально-діагностичних процесів відводиться лікарням, оскільки за ними зберігається в разі крайньої необхідності право на так звані «екстрені закупівлі» лікарських засобів або виробів медичного призначення. Таким чином нам вдалося побудувати ланцюг конструктивної взаємодії між всіма учасниками лікувально-діагностичного процесу: лікувально-профілактичний заклад — хворий — страхова компанія — постачальник лікарських засобів та виробів медичного призначення.

—Чи запозичують ваш досвід з реалізації положень Програми?

А.К.: Наших працівників в якості експертів з питань медичного страхування запрошують брати участь у розробці відповідної нормативно-правової бази. Вони також є членами редакційної колегії багатьох фахових видань. В компанії регулярно проводяться відкриті тематичні «круглі столи», в  яких окрім фахівців компанії, задіяні представники фахових комітетів ВР України, Міністерства охорони здоров’я України, інших зацікавлених органів виконавчої влади, профспілок та страхових компаній.

Є.К.: Міністерство транспорту України, уважно проаналізувавши стан виконання Програми, запропонувало провести експеримент із запровадження системи обов’язкового медичного страхування працівників у транспортній галузі. Відповідні документи вже пройшли етапи узгодження на рівні зацікавлених міністерств та відомств, зараз їх передано до Кабінету Міністрів України. Ми сподіваємося, що незабаром буде прийнято відповідну постанову про початок реалізації експерименту.

—Як відбуватиметься цей процес?

С.Б.: Передбачено запровадження системи обов’язкового медичного страхування на всіх підприємствах та у закладах міністерства з урахуванням досвіду реалізації відповідної Програми на підприємствах та в  підрозділах «Укрзалізниці». Грошові внески з обов’язкового страхування здійснюватиме роботодавець застрахованої особи.

Реалізація цього експерименту дозволить не тільки підвищити рівень медичного обслуговування застрахованих осіб, але й зробити попередні прогнози щодо вибору оптимальної методики запровадження системи обов’язкового медичного страхування в Україні та позитивно вплинути на  створення сприятливих умов для всіх учасників страхового процесу. До того ж це допоможе визначити поле діяльності страхових компаній у системі обов’язкового медичного страхування, а у разі отримання позитивних результатів — доведе ефективність їх роботи.

Необхідно відзначити, що перші кроки з реалізації Програми страхування працівників та пенсіонерів залізничної галузі було здійснено на базі медичних закладів Південно-Західної, Львівської та Донецької залізниць, і лише після отримання достовірних позитивних результатів систему медичного страхування було запроваджено в інших лікувально-профілактичних закладах «Укрзалізниці». Це підтверджує доцільність проведення реформування системи охорони здоров’я України методом «малих кроків», коли нововведення спочатку торкаються певної її частини.

Є.К.: Таким чином, експеримент з медичного страхування в  залізничній галузі довів, по-перше, свою актуальність, дієвість і своєчасність запровадження, по-друге — логічну необхідність продовжувати та розвивати його, по-третє — необхідність аналізу накопиченого під час реалізації Програми досвіду з медичного страхування значної кількості населення. Використання отриманих даних може стати у нагоді під час підготовки Закону «Про медичне страхування населення». n

Олександр Сіроштан, фото Євгена Чорного