Выбор антибактериальной терапии (АБТ) у пациентов с тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями представляет сложную проблему. Больные, находящиеся на лечении в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), относятся к группе повышенного риска развития госпитальных инфекций. По результатам многоцентрового исследования, проведенного в России (Страчонский Л.С., 1996–1997 гг.), более 25% всех госпитальных инфекций приходится на долю пациентов ОИТ. Несвоевременное назначение АБТ этим больным сопряжено с повышенным риском летального исхода. С другой стороны, доказано достоверное снижение уровня смертности среди больных с тяжелой внутрибольничной пневмонией при раннем назначении адекватной начальной антибиотикотерапии (Kollef M.H. et al., 1998).
В настоящее время в антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций применяют два режима: эскалации и деэскалации. Режим эскалации («восхождения») предполагает назначение антибактериальных препаратов узкого спектра действия для начальной терапии с последующим расширением спектра действия после идентификации возбудителя(ей) и определения их чувствительности. Режим деэскалации («снижения») применяют при угрожающих инфекциях, когда лечение начинают с применения антибиотиков широкого спектра действия. Затем, после идентификации возбудителя(ей) и оценки антибиотикограммы, подбирают препарат узкого спектра действия с более приемлемыми фармакодинамическими характеристиками или имеющий преимущества по параметру стоимость/эффективность. При септическом шоке, тяжелом панкреонекрозе или внутрибольничной пневмонии выбор антибактериальных препаратов для начальной терапии ограничен. Карбапенемы — это антибактериальные средства, которые имеют ультраширокий спектр действия и обладают сравнительно невысоким риском развития побочных эффектов.
При анализе результатов исследований (Руднов А., 1999; Вильямс Дж. Д., 1999), соответствующих принципам доказательной медицины, которые содержали сравнительную оценку эффективности имипенема и меропенема при тяжелом течении заболевания, не выявлено преимуществ какого-либо из препаратов. На каком из препаратов остановить выбор в подобной ситуации? С точки зрения профессора А. Руднова, наиболее объективным основанием для выбора могут быть результаты ограниченных исследований, направленных на определение значений минимальных ингибирующих концентраций препаратов в отношении основных возбудителей инфекций, характерных для ОИТ. Однако в большинстве больниц нет возможности выполнять такие исследования. Принимая во внимание редкое возникновение вторичной резистентности бактерий к имипенему и фармакоэкономические критерии антибиотикатерапии, понятным и обоснованным было включение только одного из карбепенемов — имипенема — в Перечень основных лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ (Вильямс Дж. Д., 1999).
По мнению известного специалиста в области интенсивной терапии профессора Пенсильванского университета П. Марино (1998), в настоящее время имипенем является эффективным препаратом с выраженными антибактериальными свойствами. Из грамположительных кокков он неактивен только в отношении метициллинорезистентных стафилококков и некоторых штаммов коагулазонегативных стафилококков.
Имипенем эффективен в отношении грамотрицательных кишечных микроорганизмов, за исключением некоторых штаммов псевдомонад. Особенностью действия имипенема является наличие у него так называемого постантибактериального эффекта, который препятствует росту бактерий после снижения содержания препарата в сыворотке крови ниже минимальной ингибирующей концентрации в интервалах между его введениями.
В настоящее время украинским врачам доступен препарат ТИЕНАМ (МSD), который кроме имипенема содержит циластатин в соотношении 1:1. Циластатин — ингибитор почечной дегидропептидазы, тормозящий метаболизм имипенема в почках. ТИЕНАМ показан для применения у больных с тяжелыми инфекциями, в том числе вызванными микроорганизмами, резистентными к другим антибиотикам.
И.П. Шлапак,
кафедра анестезиологии и интенсивной терапии КМАПО им. П.Л. Шупика
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим