Результати дослідження ПРЕСТАРІУМ® збільшує тривалість життя пацієнтів з ІХС незалежно від ступеня кардіоваскулярного ризику

ПРЕСТАРІУМ^® збільшує тривалість життя пацієнтів з ІХС незалежно від ступеня кардіоваскулярного ризику

У рамках пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів з міжнародною участю «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику розвитку ІХС; профілактика ускладнень» відбувся науково-практичний семінар з міжнародною участю «Доказова медицина у запобіганні кардіоваскулярним ускладненням: результати дослідження EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease)». З доповідями на семінарі виступили провідні вчені-кардіологи: професор Михайло Лутай, професор Олександр Пархоменко, а також професор Юрій Карпов (Російський кардіологічний центр, Москва). Оприлюднення результатів широкомасштабного дослідження EUROPA стало центральною подією на щорічному Конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) у Відні (Австрія), яка справила надзвичайно серйозне враження на кардіологічну громадськість Європи і викликала широкий резонанс у засобах масової інформації. Немає сумнівів, що результати дослідження EUROPA, які з високою вірогідністю продемонстрували зменшення кількості серцево-судинних ускладнень у пацієнтів зі стабільною ІХС при лікуванні периндоприлом (ПРЕСТАРІУМ, «Серв’є»), вплинуть на подальші рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо лікування цієї категорії хворих. Завдяки науково-практичному семінару, організованому фармацевтичною компанією «Серв’є», українські лікарі отримали можливість дізнатися про результати цього новаторського дослідження вже через 3 тиж після їх оприлюднення на Конгресі Європейського товариства кардіологів 31 серпня 2003 року.

Зліва направо: Олександр Пархоменко, Михайло Лутай, Володимир Коваленко

Препарати групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) протягом тривалого часу широко використовують в терапії артеріальної гіпертензії (АГ) і серцевої недостатності. Доведена їх здатність вірогідно знижувати смертність і частоту розвитку ускладнень у пацієнтів з групи високого кардіоваскулярного ризику з дисфункцією лівого шлуночка, нещодавно перенесеним інфарктом міокарда і АГ. Однак за останні роки були накопичені численні експериментальні та клінічні дані про те, що деякі іАПФ, зокрема периндоприл, мають і інші сприятливі властивості — виявляють антиатеросклеротичну та ангіопротекторну дію. У своїй доповіді «Інгібітори АПФ у зниженні ризику кардіоваскулярних ускладнень — передумови проведення дослідження EUROPA» професор Михайло Лутай докладно розповів про механізми цих ефектів іАПФ. Як відомо, саме ангіотензин II відіграє провідну роль в ураженні органів-мішеней і бере участь практично в усіх стадіях формування атеросклеротичного процесу. Зменшення під впливом іАПФ продукції ангіотензину II, а також накопичення брадикініну, який в свою чергу індукує вивільнення оксиду азоту, зумовлює ангіопротекторний ефект цих препаратів. Було виконано низку клінічних досліджень, результати яких переконливо свідчать про наявність ангіопротекторної дії іАПФ. Першим з них стало дослідження HOPE, результати якого продемонстрували зниження на 22% смертності від серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда та мозкового інсульту) у пацієнтів зі збереженою функцією лівого шлуночка. У ході нещодавно завершеного дослідження PROGRESS була доведена здатність периндоприлу знижувати ймовірність розвитку повторних мозкових інсультів у пацієнтів з цереброваскулярною патологією на 28% і разом з тим продемонстровано істотне зниження ймовірності виникнення інфаркту міокарда — на 38%.

Однак ще не проводили досліджень ефективності іАПФ у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС без тяжких ускладнень. Незважаючи на те, що таких хворих відносять до групи відносно низького кардіоваскулярного ризику, з часом у них розвиваються серцева недостатність і повторні інфаркти міокарда, можлива раптова коронарна смерть. Саме тому питання розроблення заходів, які дозволять суттєво покращити прогноз у таких хворих, залишається надзвичайно актуальним. Все це і стало передумовою проведення дослідження EUROPA, яке є найбільшим і найтривалішим дослідженням ефективності і безпеки іАПФ при використанні у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС. Це дослідження мало на меті оцінити віддалені результати лікування ПРЕСТАРІУМОМ пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС без клінічних ознак серцевої недостатності, тобто встановити, чи впливає цей препарат на тривалість життя і розвиток повторних серцево-судинних ускладнень у даної категорії пацієнтів. Як зазначив у своїй доповіді «ПРЕСТАРІУМ — від артеріальної гіпертензії до запобігання кардіоваскулярним ускладненням: обгрунтування вибору для дослідження EUROPA» професор Юрій Карпов (Росія), вибір саме ПРЕСТАРІУМУ в якості основного лікарського засобу для проведення цього дослідження зумовлений його здатністю впливати на фактори ризику та подальше прогресування атеросклерозу та ІХС. Як відомо, найбільш вагомим фактором ризику ІХС є АГ. ПРЕСТАРІУМ — оригінальний препарат фармацевтичної компанії «Серв’є» (Франція) — виявляє високу антигіпертензивну ефективність і доведену результатами багатьох клінічних досліджень здатність при однократному прийомі надійно контролювати рівень як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску протягом 24 год. Крім безпосередньо антигіпертензивної дії, ПРЕСТАРІУМ має цілу низку інших сприятливих ефектів. Надзвичайно важливою є клінічно доведена здатність саме ПРЕСТАРІУМУ ефективно пригнічувати активність АПФ не тільки в плазмі крові, а й в ендотеліальному та адвентиціальному шарі судинної стінки, тобто справляти тканинний ефект. Це має особливе значення для коронарних судин, у судинній стінці яких рівень АПФ приблизно у 5 разів перевищує його рівень у периферичних судинах. На сьогодні периндоприл — єдиний іАПФ, висока тканинна селективність якого доведена в ході клінічних досліджень у пацієнтів з ІХС. Великого значення надають можливості впливу на активність саме тканинних ренін-ангіотензинових систем, що в першу чергу зумовлено можливістю попередження дестабілізації атеросклеротичної бляшки і відповідно розвитку коронарного тромбозу. Вважається, що під впливом периндоприлу підвищується біодоступність оксиду азоту внаслідок збільшення експресії як ендотеліальної, так і індукованої синтетази оксиду азоту. Це доводить вплив ПРЕСТАРІУМУ на стан ендотеліальної функції, порушення якої є прогностично несприятливим фактором, що підвищує ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. Крім того, саме високою тканинною селективністю пояснюють надзвичайно високу ефективність ПРЕСТАРІУМУ в зменшенні кардіоваскулярного ремоделювання, зокрема — гіпертрофії гладком’язового шару судинної стінки та гіпертрофії лівого шлуночка. Доведено також, що периндоприл знижує активність інгібітора тканинного активатора плазміногену у хворих на цукровий діабет в поєднанні з артеріальною гіпертензією, що сприяє зниженню ризику розвитку тромботичних ускладнень. Так, периндоприл спричинює зниження гіперінсулінемії та підвищення чутливості клітин до інсуліну у пацієнтів з цукровим діабетом II типу та порушенням толерантності до глюкози. В експериментальному дослідженні встановлена здатність перидоприлу пригнічувати проліферацію неоінтими, тобто попереджувати розвиток рестенозу. ПРЕСТАРІУМ вірогідно знижує рівень С-реактивного білка у плазмі крові, тобто впливає на процеси запалення, які згідно з сучасними уявленнями відіграють значну роль в атерогенезі. Отримані прямі докази покращання коронарного кровотоку, тобто демонстрації антиішемічних властивостей, які особливо виражені при тривалому прийомі препарату. Всі зазначені вище різнобічні впливи ПРЕСТАРІУМУ на різні ланки атеросклеротичного процесу дають підстави розраховувати на його ефективність при лікуванні всіх пацієнтів з ІХС незалежно від ступеня кардіоваскулярного ризику.

Ці експериментальні і теоретичні свідчення можливої ефективності препарату ПРЕСТАРІУМ у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС без клінічних ознак серцевої недостатності, незалежно від наявності АГ, знайшли своє підтвердження у дослідженні EUROPA. Метою дослідження EUROPA стало зниження частоти кардіоваскулярних подій та ускладнень у пацієнтів низького ризику з документованою ІХС при тривалому лікуванні іАПФ ПРЕСТАРІУМОМ.

Член правління Європейського товариства кардіологів, професор Олександр Пархоменко детально розповів про дизайн, результати та клінічне значення дослідження EUROPA. EUROPA є рандомізованим подвійним сліпим, плацебо-контрольованим, багатоцентровим дослідженням ефективності тривалого лікування периндоприлом у зниженні кардіоваскулярного ризику у пацієнтів зі стабільним перебігом ІХС, тобто зі стабільною стенокардією напруження, безбольовими формами ішемії або перенесеним інфарктом міокарда. В дослідженні, яке тривало близько 5 років, брали участь 450 дослідницьких центрів з 24 європейських країн. Первинна кінцева точка у дослідженні EUROPA включала кардіоваскулярну смерть, нефатальний інфаркт міокарда та зупинку серця. Як вторинні точки розглядали фатальний і нефатальний інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію, серцеву недостатність, необхідність проведення реваскуляризації міокарда, мозковий інсульт. Використовували такі критерії включення пацієнтів у дослідження: чоловіки або жінки у віці старше 18 років, підтверджений діагноз ІХС (перенесений не раніше ніж за 3 міс до скринінгу інфаркт міокарда, перенесена не раніше ніж за 6 міс до скринінгу реваскуляризація міокарда, ангіографічно підтверджений стеноз не менш ніж 70% просвіту коронарної артерії, підтверджена даними велоергометрії стенокардія), відсутність запланованої реваскуляризації міокарда, відсутність клінічних ознак серцевої недостатності. Необхідно наголосити, що дослідження EUROPA відповідає найсучаснішим вимогам щодо дизайну, а саме: додаткову ефективність периндоприлу вивчали на фоні проведення сучасної базисної терапії. 92% пацієнтів використовували антитромбоцитарні препарати, 62% — блокатори b-адренорецепторів, 58% — ліпідзнижувальні препарати. Пацієнти були розподілені на дві групи. Пацієнти 1-ї групи отримували 8 мг периндоприлу 1 раз на добу, а 2-ї — плацебо додатково до оптимального базисного лікування в середньому протягом 4,2 року. У дослідження були включені 13 655 пацієнтів, рандомізовані — 12 218. Середній вік пацієнтів склав 60 років.Що стосується клінічної характеристики пацієнтів, то 64% з них перенесли інфаркт міокарда, 55% — реваскуляризацію міокарда, у 27% було діагностовано АГ, у 12% — цукровий діабет.

На особливу увагу заслуговує комплаєнс пацієнтів у цьому дослідженні. Відомо, що під час проведення таких тривалих досліджень, як EUROPA, комплаєнс пацієнтів визначається не стільки характерологічними особливостями пацієнта та досвідом роботи персоналу дослідницького центру, а більшою мірою властивостями і переносимістю самого досліджуваного препарату, його здатністю покращувати самопочуття хворого. Комплаєнс пацієнтів у дослідженні EUROPA був надзвичайно високим — за весь час його проведення з-під спостереження вибули лише 3 пацієнти, а всі інші успішно завершили дослідження.

Слід підкреслити, що результати таких глобальних багатоцентрових досліджень, як EUROPA, завжди викликають надзвичайну цікавість на міжнародних наукових форумах, оскільки вони здатні дійсно радикально змінити існуючу клінічну практику. Результати дослідження EUROPA продемонстрували, що ПРЕСТАРІУМ з високою вірогідністю знижує частоту виникнення ускладнень при оцінці комбінованої первинної точки: частота смерті від серцево-судинних причин, інфаркту міокарда і зупинки серця знижується на 20% (р=0,0003) (рис. 1).

Рис. 1

Слід зазначити, що вірогідність результатів починає відзначатися вже через 2 роки від початку лікування периндоприлом. ПРЕСТАРІУМ вірогідно знижував ймовірність розвитку фатального і нефатального інфаркту міокарда на 24% (р=0,001) і розвитку серцевої недостатності — на 39% (р=0,002). Сприятливий вплив периндоприлу на комбіновану первинну точку та вторинні точки відзначався в усіх групах пацієнтів, незалежно від супутньої патології та додаткової терапії (рис. 2, 3).

Рис. 2

Рис. 3

Таким чином, у дослідженні EUROPA були отримані переконливі свідчення того, що лікування ПРЕСТАРІУМОМ пацієнтів групи низького кардіоваскулярного ризику при стабільних формах ІХС значно покращує прогноз у цієї категорії хворих, тобто дає можливість зберегти їм життя. Як наголосив у своєму виступі професор Володимир Коваленко, очевидно, що результати дослідження EUROPA істотно розширять показання до застосування ПРЕСТАРІУМУ і стануть новим кроком уперед у лікуванні пацієнтів з ІХС. Про це свідчать наведені нижче вислови провідних вчених — членів виконавчого комітету дослідження EUROPA.

«Вперше ми отримали лікарський засіб, який не тільки лікує хворих на артеріальну гіпертензію, яка є важливим фактором ризику серцево-судинних захворювань, а й також поліпшує стан пацієнтів з ІХС. Тепер ми маємо достатньо доказів того, що ПРЕСТАРІУМ, окрім його ефективності у зниженні артеріального тиску, має додаткові переваги і повинен використовуватись для лікування усіх пацієнтів зі стенокардією, перенесеним інфарктом міокарда або іншими проявами ІХС незалежно від наявності у них артеріальної гіпертензії», — підкреслив співголова дослідження професор Вільям Ремме з Дослідницького інституту серцево-судинних захворювань «Sticares», Роон, Нідерланди.

«ІХС є значною проблемою суспільної охорони здоров’я в усьому світі. Подовжити тривалість життя і покращити якість життя — це наш обов’язок. Результати дослідження EUROPA зараз підтвердили переваги ПРЕСТАРІУМУ в збереженні життя пацієнтів з ІХС, яких лікували належним чином з використанням профілактичних препаратів. Оптимальне профілактичне лікування зараз повинне включати ПРЕСТАРІУМ», — такого висновку дійшов співголова дослідження EUROPA професор Кім Фокс з Королівської Бромптонської лікарні в Лондоні, Великобританія.

Олена Барсукова
Фото Євгена Чорного