Головная боль в практике клинического провизора: современные подходы к фармакологической коррекции

Головная боль является одним из наиболее часто отмечаемых симптомов в клинической практике врача и провизора. Согласно данным ВОЗ головную боль напряжения в развитых странах выявляют у 2/3 мужчин и более 80% женщин. От хронической головной боли ежедневно или практически ежедневно страдает примерно каждый 20-й человек в мире.

Головная боль — это симптом, сопровождающий более 140 различных заболеваний. Поскольку различные виды головной боли имеют разные механизмы развития, арсенал лекарственных средств, применяемых для купирования данного симптома, включает препараты разных фармакотерапевтических групп.

1. Анальгетики: опиоидные (кодеин и др.) и неопиоидные — анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Применение опиоидов ограничено, поскольку вызывают развитие толерантности, лекарственной зависимости и пристрастия. Механизм обез­боливающего действия ненаркотических анальгетиков заключается в ингибировании высвобождения медиаторов боли на уровне окончаний чувствительных нейронов. Потенцирование эффекта неопиоидных анальгетиков достигается путем комбинации их с опиоидными анальгетиками (кодеином, оксикодоном и др.), кофеином.

2. Психотропные средства (фенобарбитал и др.) — препараты,обладающие анальгезирующей активностью и потенцирующие действие неопиоидных анальгетиков. Проявляют слабую анксиолитическую активность, седативный эффект.

3. Вазоактивные средства — препараты,обес­печивающие нормализацию сосудистой регуляции, устранение церебральной ангиодистонии, улучшение венозного оттока из полости черепа и восстановление системной гемодинамики.

4. Дегидратирующие средства — препараты,обеспечивающие снижение внутричерепного давления.

Среди наркотических анальгетиков, которые применяются для купирования головной боли в составе комбинированных препаратов, наиболее известным является кодеин для потенцирования анальгетического эффекта последних. По анальгетической активности парацетамол и ацетилсалициловая кислота как монопрепараты уступают другим НПВП, их комбинация с кодеином позволяет достичь желаемого уровня анальгезии. Комбинация кодеина с неопиоидными анальгетиками стала традиционной составляющей терапии головной боли. Однако, в последние годы появляется все больше информации, которая ставит под сомнение высокую эффективность и безопасность использования данных препаратов в лечении цефалгии [1, 2].

Нурофен

В первую очередь, это обусловлено тем, что кодеин вызывает зависимость и пристрастие, и все чаще лекарственные средства, в состав которых входит кодеин, используются наркоманами для извлечения наркотических веществ (дезоморфина). Дезоморфиновая зависимость развивается очень быстро, а ее основными последствиями являются полиорганная неодостаточность, множественные абсцессы внутренних органов, некроз кожи и мягких тканей, флебит. Продолжительность жизни «дезоморфиновых» наркоманов не превышает 2 лет. В Украине, по официальным данным, более 153 тыс. наркоманов (по состоянию на 1 января 2012 г.). Эта ситуация — результат доступности кодеинсодержащих препаратов, простоты получения из них дезоморфина и свободной (безрецептурной) продажей в аптечной сети. Сложившаяся ситуация требовала принятия жестких мер по регламентированию продажи данных лекарственных средств. Приказ МЗ Украины от 07.09.2012 р. № 708 установил полный запрет на продажу кодеинсодержащих препаратов без рецепта врача.

Стоит также отметить, что применение кодеинсодержащих препаратов в качестве обезболивающих средств вызывает развитие привыкания — снижение анальгетического эффекта последних, и требует постоянного повышения дозы. А краткосрочный прием этих лекарственные средства сопровождается нарушениями поведения (смена настроения, психомоторное возбуждение или заторможенность, снижение остроты внимания, скорости моторной реакции, спутанность сознания и др.) и требует дополнительной осторожности при вождении транспорта и работе с механизмами, требующими концентрации внимания [2].

В составе комбинированных препаратов используется доза кодеина, равная 6,4–8 мг, а минимальная обезболивающая доза чистого кодеина составляет 25–30 мг. Таким образом, доза, используемая в составе комбинированных лекарственных средств, в 3–4 раза ниже минимальной обезболивающей дозы. Следует отметить, что анальгетический эффект кодеина обусловлен его биотрансформацией в организме в морфин под влиянием цитохрома Р450, активность которого генетически детерминирована и проявляется различным уровнем метаболизма у отдельных представителей популяции. Этим объясняется неэффективность кодеина примерно у 10% населения, у которых кодеин не превращается в морфин. Клинически это проявляется отсутствием анальгетического эффекта при приеме кодеина, но не исключает риска передозировки и проявления токсического действия препарата [3].

Cуммируя вышесказанное, кодеин как монотерапия и в составе комбинаций не является препаратом выбора при головной боли. Это обус­ловлено недостаточной клинической эффективностью, особенностями профиля безопасности и риском развития пристрастия.

Перечень основных (жизненно необходимых) лекарственных средств ВОЗ (Essential Drug List — WHO, 2011) включает несколько НПВП и рекомендует их как препараты выбора для эмпирической терапии боли, в том числе головной (таблица).

Таблица Препараты выбора при головной боли
Парацетамол таблетки, 100–500 мг
суппозитории, 100 мг
сироп, 125 мг/5 мл
Ацетилсалициловая кислота таблетки, 100–500 мг
суппозитории, 50–150 мг
Ибупрофен таблетки, 200 мг, 400 мг

Рекомендованные лекарственные средства, согласно данным ВОЗ, характеризуются доказанной терапевтической эффективностью и хорошим профилем безопасности, что подтверждено данными рандомизированных клинических исследований.

Эффективным, проверенным многолетним опытом применения и обладающим приемлемым профилем безопасности лекарственным средством для купирования головной боли является ибупрофен (оригинальный препарат — Нурофен® компании «Reckitt Benckiser Healthcare») — НПВП с выраженной анальгетической активностью. Ибупрофен (Нурофен®) имеет ряд преимуществ не только в группе НПВП, но и среди препаратов других фармакотерапевтических групп, которые применяют для купирования головной боли. Ибупрофен превосходит парацетамол по анальгезии и ацетилсалициловую кислоту — по показателям безопасности [4]. Важная особенность ибупрофена — возможность использовать его у пациентов всех возрастных категорий (препарат выбора в детской практике для купирования болевого синдрома и лихорадки). Препарат имеет выгодный фармакокинетический профиль: при его применении отмечаются быстрое достижение максимальной концентрации препарата в крови (45 мин) и достаточный период удержания активных концентраций для приема препарата с целью симптоматического обез­боливания один раз в 4–6 ч. Сочетание этих свойств позволяет оперативно купировать боль, не нарушая ритм жизни и планы пациента (работа, отдых, сон и т.д.), избавляет от необходимости принимать дополнительные препараты для устранения болевого синдрома.

Короткий период полувыведения (около 2 ч), в отличие от парацетамола и ацетилсалициловой кислоты, снижает риск возникновения побочных эффектов, связанных с медленной экскрецией препарата из организма. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о достоверно меньшем количестве побочных эффектов по сравнению со многими другими представителями группы НПВП [5]. Разнообразие лекарственных форм Нурофена (таблетки, детские формы — суспензия, суппозитории) расширяет круг пациентов, которые могут применять данный препарат. А наличие формы, содержащей ибупрофен в дозе 400 мг — Нурофен® Форте, позволяет использовать препарат при боли выраженной интенсивности.

При сравнении анальгезии ибупрофена (Нурофен®) с некоторыми комбинированными анальгетическими препаратами выявлено, что ибупрофен в разовой дозе 400 мг у пациентов с умеренной или сильной болью, обусловленной хирургическим вмешательством (стоматологические, гинекологические, ортопедические операции), демонстрирует эффективность, превышающую таковую при обезболивании парацетамолом 300 мг + кодеин 30 мг или ацетилсалициловой кислотой 375 мг + кодеин 30 мг + кофеин 30 мг [3]. По данным G. Heidrich и соавторов (1985), почти половине пациентов, которым купировали боль ибупрофеном в дозе 400 мг, дополнительное обез­боливание не требовалось в течение 6-часового периода наблюдения. В группе пациентов, которым была назначена комбинация парацетамола 300 мг и кодеина 30 мг, только у 15% не возникало необходимости в дополнительном введении анальгетика [2, 6, 7].

Ибупрофен в дозе 400 мг (Нурофен® Форте компании «Reckitt Benckiser Healthcare») превышает анальгетическую эффективность отдельных комбинированных анальгетиков и в указанной дозе обладает более приемлемым профилем безопасности по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом [8, 9]. Одной из причин, сдерживающих применение НПВП в высоких дозах, считается их эффект «потолка». Согласно R.D. MacPherson (2002) рекомендуемые дозы большинства препаратов группы НПВП изначально являются максимальными [10]. В меньшей степени это относится к ибупрофену, у которого разовая доза может существенно варьировать [9, 11, 12].

Ибупрофен, назначенный коротким курсом (<7 сут) с целью обезболивания в амбулаторной практике, а также после стоматологических операций и в стационарных условиях у пациентов после внеполостных хирургических вмешательств, вызывает анальгетический эффект, который превышает таковой в группе плацебо и сравним с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом [9]. В мультицентровых клинических исследованиях N. Moore и соавторами (1999) при изучении эффективности и переносимости анальгетиков первой линии — ацетилсалициловая кислота, парацетамол и ибупрофен, применяемых у 8677 пациентов, — продемонстрировано, что переносимость последнего была сравнима с таковой парацетамола и оказалась лучше, чем при применении ацетилсалициловой кислоты. У пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, чаще возникали нежелательные побочные реакции, чем у больных, которые принимали ибупрофен или парацетамол. Авторы пришли к выводу, что при коротком курсе препаратом выбора в практике терапевтов общего профиля следует рассматривать ибупрофен, поскольку при приеме парацетамола и ацетилсалициловой кислоты имеется потенциальный риск развития побочных эффектов.

Таким образом, несмотря на значительный арсенал препаратов для купирования головной боли и сложность выбора лекарственных средств, существует лекарственное средство, которое выгодно отличается от других благодаря сочетанию фармакодинамических, фармакокинетических и клинических преимуществ — это Нурофен® («Reckitt Benckiser Healthcare») с многолетним опытом применения в клинической практике более чем в 120 странах мира. Нурофен® в разных дозах оказывает обезболивающее действие, которое продолжается до 6 ч, при болевых синдромах от слабой до выраженной интенсивности. Нурофен® для детей (суспензия для перорального приема, суппозитории) — ибупрофен в детских дозировках — является препаратом первой линии при боли и лихорадке в педиатрической практике. Оптимальное соотношение профиля эффективности/безопасности, подтвержденное не только успешным клиническим опытом практикующих врачей, но и данными многочисленных клинических исследований, а также достоверно меньшая частота возникновения побочных реакций, по сравнению с другими часто применяемыми НПВП, делает ибупрофен (Нурофен® «Reckitt Benckiser Healthcare») препаратом выбора для купирования болевого синдрома различного генеза и интенсивности у всех категорий пациентов.

Анна Владимировна Зайченко,
Татьяна Александровна Брюханова,
кафедра клинической фармакологии,
Институт повышения квалификации специалистов фармации Национального фармацевтического университета

Список использованной литературы

1. Tallarida R.J. // Drug synergism: Its detection and application. J. Pharmacol Exp. Ther. — 2001 — 298 — Р. 865–872.
2. Desmeules J., Rollason V., Piguet V. et al.//Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations// Europen J. Of Anaethesiology, 20 (Suppl 28): 7–12.
3. Никода В.В., Маячкин Р.Б. Применение поликомпонентных анальгетиков в терапии острой боли. // Терапевтический архив. — 2005.
4. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств / под. ред. Ю.Д. Игнатова, В.Г. Кукеса, В.И. Мазурова. — М. : ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 256 с.
5. Henry D, Lim L, Garia Rodriquez L, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual NSAIDs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J. 1996;312:1563- 6.
6. Heidrich G., Slavic-Svircev V., Kaiko R.F.// Efficacy and Quality of Ibuprofen and Acetaminofen plus Codeine Analgesia// Pain — 1985. — 22. — Р. 385–397
7. Zhang WY, Li Wan Po A. // Analgesic efficacy of paracetamol and its combination with codeine and coffeine in surgical pain — a meta-analysis.// J. of Clinical Pharmacy and Therapeutics — 1996. — 21. — Р. 261–282.
8. Rainsford, K. D., Roberts, S. C., & Brown, S. (1997). Ibuprofen and paracetamol: relative safety in non‐prescription dosages. Journal of pharmacy and pharmacology, 49(4) — 345–376.
9. Moore N., Ganse E.V., Park J-M. L. et al.//The PAIN study: Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen New tolerability Study//Clinical Drug Investigation — 1999 — Aug — 18(2). — 89–98.
10. MacPherson R.D.// New directions in pain management — Drugs of Today. — 2002. — 38(2) — Р. 135–145.
10. McQuay H.J., Moore R.A.. //An evidence-based resource for pain relief. Oxford University Press. — 1998. — p. 264.
11. Raffa R. B.// Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain.// Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. — 2001. — 26. — Р .257–264.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.

НУРОФЕН® (NUROFEN).

Фармакотерапевтическая группаКод АТС. M01A E01. НУРОФЕН®Состав: ибупрофен 200 мг. Форма выпуска: табл. п/о 200 мг блистер, № 6, № 12, № 24. Р.с. № UA/6313/02/02 от 22.06.2012 до 22.06.2017. НУРОФЕН® ФОРТЕ. Состав: ибупрофен 400 мг. Форма выпуска: табл. п/о 400 мг, № 12. Р.с. № UA/6313/02/01 от 17.03.2009 до 17.03.2014. НУРОФЕН® УЛЬТРАКАП. Состав: ибупрофен 200 мг. Форма выпуска: капс. 200 мг, № 10. Р.с. № UA/6313/01/01 от 23.06.2010 до 23.06.2015. Показания: симптоматическая терапия головной и зубной боли, мигрени, дисменореи, невралгии, боли в спине, миалгии, артралгии, ревматической боли, а также при лихорадочных состояниях и симптомах респираторных инфекций и гриппа. Противопоказания: повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП, одновременное применение с другими НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2; язвенная болезнь желудка (в том числе в анамнезе), обострение бронхиальной астмы (БА), возраст до 12 лет, кровотечения и нарушения свертываемости крови, острая почечная или печеночная недостаточность, последний триместр беременности. Побочные эффекты: при применении ибупрофена отмечали реакции повышенной чувствительности: неспецифические аллергические реакции или анафилаксию; респираторные реакции (обострение БА, бронхоспазм, диспноэ); реакции со стороны кожи (сыпь, зуд, крапивница, пурпура, очень редко — эксфолиативный или буллезный дерматит, включая эпидермальный некролиз и мультиформную эритему). При продолжительном лечении хронических состояний возможны дополнительные побочные эффекты. Общие нарушения. Нечасто — тяжелые реакции повышенной чувствительности со следующими проявлениями: отек лица, языка и гортани, одышка, тахикардия, снижение АД, (анафилаксия, отек Квинке вплоть до шока), асептический менингит. Обострение БА и бронхоспазм. Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нечасто — боль в животе, диспепсия и тошнота. Редко — диарея, метеоризм, запор и рвота. Очень редко — изжога, язвенный стоматит, пептическая язва, мелена, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, которое в некоторых случаях может быть фатальным, особенно у лиц пожилого возраста. Обострение язвенного колита и болезни Крона. Со стороны ЦНС. Нечасто — головная боль. Редко — асептический менингит (были зарегистрированы единичные случаи). Очень редко — головокружение, раздражительность, нервозность, звон в ушах, депрессия, сонливость, бессонница, чувство тревоги, психомоторное возбуждение, эмоциональная нестабильность, судороги. Со стороны мочевыделительной системы. Очень редко — острая почечная недостаточность, папиллонекроз, особенно при продолжительном применении, в сочетании с повышением уровня мочевины в плазме крови и отеком. Возможно, ибупрофен вызывает цистит и гематурию, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, олигурию, полиурию, тубулярный некроз, гломерулонефрит. Со стороны гепатобилиарной системы. Очень редко — нарушения со стороны печени, особенно при продолжительном применении, в виде гепатита, желтухи, панкреатита, дуоденита, эзофагита, гепаторенального синдрома, гепатонекроза, печеночной недостаточности. Со стороны системы крови и лимфатической системы. Очень редко — анемия, нейтропения, апластическая анемия, гемолитическая анемия, эозинофилия, снижение гематокрита и уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз. Первыми признаками являются высокая температура тела, боль в горле, образование язв в ротовой полости, симптомы гриппа, тяжелая форма истощения, кровотечения неустановленной этиологии и гематомы. Обратимая агрегация тромбоцитов, альвеолит, легочная эозинофилия, панкреатит. Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Очень редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Редко — шелушение кожи, алопеция, фотосенсибилизация. Со стороны иммунной системы. Очень редко — у пациентов с аутоиммунными нарушениями (системная красная волчанка, системные заболевания соединительной ткани) во время лечения ибупрофеном отмечали единичные случаи появления симптомов асептического менингита (ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, высокая температура тела или дезориентация). Со стороны сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярные реакции. Очень редко — отеки, АГ и сердечная недостаточность были зарегистрированы при лечении НПВП. Продолжительное применение ибупрофена в высоких дозах (2400 мг/сут) может привести к незначительному повышению риска артериальной тромбоэмболии или инсульта. Редко — цереброваскулярные осложнения, артериальная гипотензия, ощущение сердцебиения. Со стороны органа зрения. Очень редко — нечеткость зрения, изменение восприятия цветов, токсическая амблиопия. Другие побочные эффекты. Изменения в эндокринной системе и метаболизме, снижение аппетита. Редко — сухость слизистых оболочек глаза и полости рта, ринит, нарушение слуха. Прием Нурофена необходимо прекратить при появлении любой побочной реакции и немедленно обратиться к врачу. НУРОФЕН® ДЛЯ ДЕТЕЙ. Состав: ибупрофен 100 мг/5 мл. Форма выпуска: сусп. д/перорал. прим. 100 мг/5 мл фл. 100 мл, с апельсиновым вкусом Ибупрофен. Р.с. № UA/8233/01/01 от 23.08.2012 до 23.08.2017. Форма выпуска: сусп. д/перорал. прим. 100 мг/5 мл фл. 100 мл, с клубничным вкусом. Р.с. № UA/7914/01/01 от 23.08.2012 до 23.08.2017. Состав: ибупрофен 60 мг. Форма выпуска: супп. ректал. 60 мг, № 10. Р.с. № UA/6642/02/01 от 04.04.2008 до 04.04.2013. Показания: симптоматическое лечение лихорадки и боли различного генеза (включая лихорадку после иммунизации, ОРВИ, грипп, боль при прорезывании зубов, боль после удаления зуба и другие виды боли, в том числе воспалительного генеза). Противопоказания: гиперчувствительность к ибупрофену и другим НПВП или любому из компонентов препарата; бронхоспазм, ринит, БА или крапивница в анамнезе, которые возникли после применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВП; кровотечение и нарушение свертывания крови; язвенное поражение ЖКТ в анамнезе или в настоящее время; наследственная аллергия на фруктозу. Суспензия — дети в возрасте до 3 мес. Суппозитории — дети с массой тела до 6 кг. Побочные эффекты: гиперчувствительность может проявляться в виде неспецифической аллергической реакции и анафилаксии, обострения БА, бронхоспазма, разнообразной сыпи на коже. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, дискомфорт или боль в эпигастральной области, слабительное действие, возможно обострение или развитие язвенной болезни желудка, кровотечения. Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение. Со стороны органов кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения. Со стороны мочевыделительной системы: нарушение функции почек. При возникновении любого побочного действия следует немедленно отменить препарат и обеспечить надлежащий уход.

Nurofen intensive

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи