Алергія на антибіотики: як виглядає, що робити і як уникнути

Основне про алергічні прояви у відповідь на прийом антибіотиків

Відкриття антибіотиків для лікування бактеріальних інфекцій стало одним із найбільших досягнень медицини. Сьогодні вони є одними з найчастіше призначуваних препаратів пацієнтам для лікування бактеріальних інфекцій. Попри визначену ефективність цієї групи лікарських засобів, вони можуть викликати низку побічних реакцій при застосуванні [2, 3].

Побічні реакції на ліки, що є причиною понад 3% госпіталізацій і виникають у 10–20% стаціонарних пацієнтів, розподіляють на цільові (пов’язані з їхньою основною дією) та позацільові (небажані ефекти). Оскільки антибіотики спрямовані на бактерії, а не на клітини людини, майже всі їхні побічні ефекти є позацільовими, за винятком порушення мікрофлори [1].

Визначено, що шкірні реакції є найчастіше повідомлюваною побічною реакцією на антибіотики, далі слідують шлунково-кишкові прояви. Своєю чергою, про анафілактичні реакції повідомляється рідше [2].

Позацільові реакції бувають імунними (реакції гіперчутливості) та неімунними (непереносимість).

• До 20% із усіх побічних ефектів припадає на реакції гіперчутливості, які загалом відмічаються приблизно у 8% населення.

Найпоширенішими «винуватцями» реакцій гіперчутливості є β-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми), які зафіксовані у 5–15% медичних карток. Найчастішим їхнім проявом є шкірні реакції — висип та кропив’янка, які під час перебування в лікарні первинно виникають у 2% пацієнтів.

Тяжкі реакції негайного типу трапляються рідко (до 0,001%), хоча анафілаксія становить близько 3% серед усіх задокументованих випадків [1].

Система Джелла та Кумбса класифікує реакції гіперчутливості за імунологічним механізмом на 4 категорії (тип I–IV):

• реакції типу I — негайні та опосередковані іміноглобуліни (Ig) E, де антитіла IgE, специфічні до алергену, зв’язуються з тучними клітинами та запускають вивільнення медіаторів, як-от гістамін та лейкотрієни, серед іншого викликаючи вазодилатацію та підвищення проникності капілярів;
• реакції II типу є результатом зв’язування антитіл з антигенами клітинної поверхні, що призводить до антитілозалежної клітинно-опосередкованої цитотоксичності;
• реакції III типу зумовлені розвитком імунного комплексу, який відкладається в судинах і тканинах, активуючи комплемент, що вивільняє медіатори запалення;
• реакції IV типу опосередковуються Т-клітинами і виникають, коли Т-клітини сенсибілізуються до антигену [3].

На відміну від пеніцилінів, цефалоспорини спричиняють побічні дії у 1–2% пацієнтів, хоча цефазолін залишається головною причиною анафілаксії під час операцій, а карбапенеми викликають реакції найрідше. 2-ге місце за частотою зауважень посідають сульфаніламіди (2–10%), які відповідають за третину випадків тяжких синдромів Стівенса — Джонсона та токсичного епідермального некролізу (Severe Cutaneous Adverse Reactions — SCAR), хоча перехресної алергії з неантибактеріальними сульфонамідами вони не мають (часто антибіотики вважають причиною розвитку SCAR помилково, оскільки їх починають призначати при перших продромальних симптомах, плутаючи початок реакції з інфекцією). Інші класи, як-от фторхінолони чи макроліди, викликають переважно шкірні реакції, а ванкоміцин є лідером у спричиненні не-IgE «псевдоалергій» та викликає до 40% DRESS-синдромів [1].

Класична алергія формує імунологічну пам’ять і буває негайною або відстроченою.

• Негайні реакції часто опосередковані антитілами IgE (анафілаксія), але деякі препарати, як-от ванкоміцин та фторхінолони, можуть прямо активувати рецептор MRGPRX2 на тучних клітинах, викликаючи «псевдоалергію» з подібними симптомами, але без імунологічної пам’яті.
• Відстрочені реакції виникають через T-клітини або інші класи антитіл і можуть уражувати внутрішні органи (печінку, нирки) чи викликати ураження крові. Найчастіше вони проявляються на шкірі — від потенційно безпечного макулопапульозного висипу до тяжких пухирчастих станів (синдрому Стівенса — Джонсона, токсичного епідермального некролізу, DRESS-синдрому) [1].

Записи про алергію значно частіше трапляються у жінок, дорослих із великим досвідом прийому ліків та стаціонарних пацієнтів (6–19% залежно від країни). Особливо високий рівень зафіксованої алергії фіксується у хворих на онкопатологію (до 35%), осіб із вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) (у 10–100 разів частіше шкірні реакції) та пацієнтів із муковісцидозом (до 30%), хоча у останніх більшість реакцій не є справжньою алергією. Крім того, у 1–5% людей відмічають синдром множинної лікарської алергії, що суттєво ускладнює добір безпечної терапії [1].

Проблематика антибіотикасоційованої алергії

Пацієнтів зі справжньою реакцією гіперчутливості до ліків необхідно негайно виявляти та лікувати, оскільки у них можуть розвинутися небезпечні для життя ускладнення від препарату, що викликає захворювання [3]. Однак тут може постати проблема. Більшість пацієнтів із зафіксованою алергією на антибіотики, зокрема β-лактами, насправді її не мають, оскільки початкова реакція може виникати через, наприклад, взаємодію ліків із вірусом (наприклад амінопеніцилінів із вірусом Епштейна – Барр) або бути безпосереднім проявом самої інфекції [1].

Примітно, що навіть після справжніх імунних реакцій чутливість втрачається з часом: близько 80% пацієнтів із реакціями на пеніцилін та 60% із реакціями на цефалоспорини перестають бути чутливими через 10 та 5 років відповідно. Спеціальні обстеження підтверджують толерантність у понад 95% госпіталізованих та 98% амбулаторних пацієнтів із такою позначкою, а у дітей цей відсоток ще вищий (>90% не мають реакцій при пробі амоксициліном). Для непеніцилінових антибіотиків повторна толерантність підтверджується у понад 80% випадків. При цьому у світі досліджується <1% випадків алергії на антибіотики, що призводить до невиправданого витіснення терапії першої лінії. Через помилкові «алергічні» ярлики пацієнтам призначають альтернативні препарати широкого спектру дії (ванкоміцин, кліндаміцин, фторхінолони), які є менш ефективними та мають більше побічних ефектів, утричі підвищуючи ризик ускладнень у стаціонарі [1].

Як визначити алергію на антибіотики?

Якщо є підозра на реакцію гіперчутливості, для належного лікування пацієнта як у гострій, так і в довгостроковій перспективі потрібна кваліфікована оцінка та діагностика.

Важливо зауважити, що діагностику алергії на антибіотики може проводити виключно лікар, і вона зазвичай включає збір детального алергологічного анамнезу та проведення низки діагностичних тестів. Наприклад, для оцінки потенційно IgE-опосередкованих реакцій негайного типу застосовують шкірні тести (епікутанні та внутрішньошкірні); диференціювати IgE-механізм від не-IgE у момент гострої реакції допомагає визначення рівня сироваткової триптази. Сучасним золотим стандартом підтвердження толерантності є лікарська провокація. Діагностика відстрочених гіперчутливостей включає відстрочені внутрішньошкірні проби та патч-тести [1].

Примітно, що при не-Т-клітинних реакціях повторне застосування антибактеріальних препаратів є безпечним, а перехресна реактивність виражена слабко. Натомість при тяжких Т-клітинних реакціях (ССД / ТЕН, DRESS, ураження органів) через тривалу імунну пам’ять повторне призначення антибіотиків та їхніх аналогів суворо протипоказане. Винятком є лише лікування туберкульозу, де ризик від скасування терапії переважає ризик алергії. Інформація про Т-клітинну реакцію має зберігатися в картці пацієнта пожиттєво [1].

Що робити при визначеній «алергії на антибіотик»?

Анафілаксія — це тяжка та потенційно небезпечна для життя реакція гіперчутливості І типу, яка зазвичай уражує кілька систем органів. За оцінками, частота анафілаксії коливається в межах 3–50/100 тис. людино-років, а поширеність протягом життя становить <2%. Антибіотики є однією з основних причин анафілаксії, найчастіше пов’язаних з бета-лактамами. Загалом анафілаксія може бути IgE-залежною, IgE-незалежною або неімунологічною. Діагноз анафілаксії значною мірою ґрунтується на клінічній картині:

• гострий початок симптомів із ураженням шкіри, слизової оболонки або обох (наприклад кропив’янка, свербіж або гіперемія, набряк губ — язика — язичка) та принаймні 1 із наступних симптомів: порушення дихання (наприклад задишка, хрипи, бронхоспазм, стридор, зниження пікової швидкості видиху (ПШВ), гіпоксемія), знижений артеріальний тиск або симптоми дисфункції органів-мішеней (наприклад гіпотонія, непритомність, нетримання сечі);
• ≥2 з перелічених нижче симптомів, що виникають швидко після контакту з імовірним алергеном (від хвилин до кількох годин): ураження шкіри та слизової оболонки, порушення дихання, знижений артеріальний тиск або супутні симптоми, постійні шлунково-кишкові симптоми (наприклад спастичний біль у животі, блювання);
• зниження артеріального тиску після контакту з відомим алергеном для цього пацієнта (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст. або зниження на >30% від початкового рівня).

Шкірні симптоми є найпоширенішими, уражуючи близько 84% пацієнтів. Багато хворих також відчувають серцево-судинні (72%) та респіраторні (68%) симптоми. Прояви розвиваються дуже швидко, із зазначеною медіаною часу 5 хв, якщо препарат, що викликає анафілаксію, вводиться парентерально [3].

• Внутрішньом’язове введення епінефрину вважається терапією першої лінії та має бути введене якомога швидше. Подальше лікування залежить від конкретних симптомів, з якими звертається пацієнт, та може включати застосування короткодіючих бета-2-агоністів та антигістамінних препаратів для зменшення вираженості бронхоспазму та шкірних симптомів відповідно, а також кортикостероїдів для запобігання 2-фазним реакціям [3].

Реакції II типу — це уповільнені імуноопосередковані реакції, які зазвичай включають антитілоопосередковане руйнування клітин циркулюючих лейкоцитів, еритроцитів або тромбоцитів. Патогенез до кінця не з’ясований, і різні типи патологічних механізмів пов’язані з різними класами препаратів. У випадку антибіотиків вважається, що імуноопосередкована токсичність, найімовірніше, зумовлена ​​гаптензалежними антитілами [3].

• Антибіотики, які найчастіше спричиняють тромбоцитопенію, включають пеніцилін, цефтріаксон, ванкоміцин та рифампіцин. Після припинення прийому антибіотика, що викликав захворювання, відновлення кількості тромбоцитів зазвичай відмічається протягом близько 1 тиж. Оскільки лікарсько-залежні антитіла до тромбоцитів можуть зберігатися роками, пацієнтів слід консультувати щодо необхідності уникати будь-якого подальшого впливу, оскільки тромбоцитопенія може розвинутися протягом кількох годин після повторного впливу. Окрім припинення прийому препарату, пацієнтам із тяжкою тромбоцитопенією або крововиливом можуть знадобитися переливання тромбоцитів [3].
• Подібно до тромбоцитопенії, індукованої антибіотиками, основним методом лікування нейтропенії є припинення дії провокувального агента. Кількість нейтрофілів відновлюється в середньому через 8 днів (діапазон 2–20 днів), але час відновлення може бути довшим у пацієнтів із тяжкою нейтропенією та/або септичними ускладненнями. Пацієнтам з підозрою на інфекцію або сепсис може знадобитися лікування антибіотиками широкого спектру дії [3].
• У пацієнтів із підозрою на гемолітичну анемію, спричинену антибіотиками, лікування переважно полягає в негайному припиненні прийому препарату, що викликав анемію. Вона зазвичай зникає невдовзі після припинення прийому антибіотиків [3].

Реакції III типу виникають, коли антитіла IgG або IgM утворюють імунні комплекси з препаратами. Місце відкладення комплексу антиген-антитіло, а не джерело антигену, визначає кластер симптомів. У результаті комплекси, що відкладаються в кровоносних судинах, нирках та суглобах, проявлятимуться як васкуліт, нефрит та артрит відповідно. Час реакції може розвиватися від кількох днів до кількох тижнів. Прикладами реакцій III типу є сироваткова хвороба та васкуліт дрібних судин [3].

• Сироваткова хвороба зазвичай характеризується лихоманкою, уртикарним висипом та поліартралгією. Антибіотики, які переважно пов’язані з цією реакцією, включають цефалоспорини (особливо цефаклор), пеніциліни, сульфаніламіди та ципрофлоксацин. Точний механізм до кінця не з’ясований, але вважається, що препарати або діють як гаптени, або виробляють метаболіти, токсичні для клітин. Припинення дії антибіотика, що викликає реакцію, зазвичай достатньо для лікування цього явища та усунення симптомів [3].
• Відкладення імунних комплексів у дрібних судинах може призвести до розвитку васкуліту дрібних судин, який зазвичай обмежується шкірною тканиною та не залучає додаткові органи. У багатьох випадках васкуліту, індукованого антибіотиками, медіатором запалення, що інфільтрує клітини, є нейтрофіли, що тоді називається лейкоцитокластичним васкулітом. У пацієнтів зазвичай відмічається пурпура та/або петехії, а також може бути наявним уртикарний висип. Антибіотики, які найчастіше пов’язані з цією реакцією, включають пеніциліни та цефалоспорини. Лікування зазвичай полягає у припиненні прийому антибіотика, що викликав реакцію, а у більш тяжких випадках — у призначенні кортикостероїдної терапії [3].

Тип IVa описується як реакція, опосередкована лімфоцитами-хелперами (Th-1) I типу, що призводить до активації макрофагів шляхом секреції інтерферону (IFN)-γ. Алергічний контактний дерматит, викликаний місцевими антибіотиками, є прикладом такої реакції. Клінічні прояви включають еритему, свербіж та утворення лускатих бляшок або везикул [3].

• Основою терапії є швидке припинення застосування та уникнення подальшого впливу препарату, що викликає захворювання. Для швидшого контролю симптомів можна розглянути місцеве застосування кортикостероїдів або інгібіторів кальциневрину [3].

Реакції типу IVb опосередковуються імунною відповіддю типу Th-2 та призводять до еозинофільного запалення, включаючи вивільнення цитокінів інтерлейкінів (IL)-4 та IL-5. Одним із клінічних синдромів, пов’язаних з цією реакцією, є лікарська реакція з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), яка є серйозною та потенційно небезпечною для життя реакцією гіперчутливості до препаратів, рівень смертності від якої оцінюється приблизно в 10% [3].

• У легких випадках вологі пов’язки, пом’якшувальні засоби та місцеві кортикостероїди можуть забезпечити симптоматичне полегшення стану. Системні кортикостероїди зазвичай призначають пацієнтам з тяжким ураженням органів, незважаючи на відсутність переконливих доказів їхньої користі. Нещодавні клінічні випадки свідчать про те, що короткий курс циклоспорину може пришвидшити відновлення функції органів та зникнення висипу [3].

Реакції типу IVc опосередковуються цитотоксичними CD8⁺ Т-клітинами, які індукують апоптоз або некроз кератиноцитів. Ці реакції проявляються як бульозні шкірні реакції, як-от синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз [3].

• Хоча стандартизованого підходу до лікування не існує, агресивна підтримувальна терапія та міждисциплінарний підхід є важливими втручаннями, спрямованими на зниження смертності та покращення результатів [3].

Реакції типу IVd виникають внаслідок нейтрофільного запалення через Т-лімфоцити. Причини цієї реакції, спричинені антибіотиками, зазвичай проявляються як гострий генералізований екзантематозний пустульоз (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis — AGEP), що є рідкісною реакцією гіперчутливості з частотою 1–5 випадків на мільйон на рік. Клінічні прояви AGEP включають лихоманку, еритему та розвиток численних дрібних стерильних пустул, зазвичай протягом 24–48 год після впливу препарату. Ураження органів трапляється рідко та повідомляється менш ніж у 20% випадків, найчастіше — печінки, рідше — нирок та легень [3].

• Прогноз загалом сприятливий, і ураження зазвичай розрішуються протягом 2 тиж після припинення прийому антибіотика – «провокатора». Підтримувальна терапія, як-от вологі пов’язки та антисептичні розчини, може допомогти запобігти суперінфекції, тоді як місцеві кортикостероїди можна розглядати для симптоматичного полегшення стану [3].

Роль фармацевта

Фармацевт має пам’ятати, що будь-який прояв алергії, у тому числі підозра на алергію на антибіотик, потребує консультації лікаря для діагностики та вибору тактики лікування [4].

Негайного скерування пацієнта до лікаря потребують тяжка задишка, ускладнене дихання, порушення з боку нервової системи, різке зниження артеріального тиску, приступи ядухи, виникнення ознак набряку гортані: хрипкий голос, «гавкаючий» кашель, ускладнення дихання, поширення набряку на верхню половину обличчя, прояви вираженого неспокою, почуття страху, виражена слабкість, підвищена рухова активність, наявність абдомінального синдрому — нудоти, блювання, болю в животі різного ступеня тяжкості, розвиток риніту з кров’янистими виділеннями із носа чи підвищенням температури тіла і гнійними виділеннями із носа або, якщо прояви алергії не зникають на тлі лікування раніше призначеними лікарськими засобами або виникли нові прояви алергії, або періодично повторюються [4].

За відсутності загрозливих симптомів у період очікування візиту до лікаря хворому з підозрою на алергію на антибіотик для тимчасового зменшення вираженості симптомів алергії фармацевт може радити антигістамінні лікарські засоби для системного і місцевого застосування, засоби елімінаційної терапії та симпатоміметики для місцевого застосування [4].

Поширені запитання

Якими є симптоми алергії на антибіотики? — Найчастіше вона проявляється висипом або кропив’янкою. Можливі також набряк, порушення дихання, ураження внутрішніх органів та інші реакції, зокрема тяжкі шкірні синдроми.

Чи завжди висип після антибіотика означає алергію? — Висип може бути пов’язаний із самою інфекцією або взаємодією препарату з вірусом. Для встановлення причини потрібна оцінка лікаря.

Як діагностують алергію на антибіотики? — Лікар збирає алергологічний анамнез і за показаннями призначає шкірні тести, інші обстеження або лікарську провокаційну пробу. Такі проби проводять лише за відповідними медичними показаннями та під наглядом фахівців.

Що робити, якщо після прийому антибіотика виникли ознаки алергії? — Потрібно звернутися до лікаря для оцінки реакції та визначення подальшої тактики. Якщо виникли утруднене дихання, набряк язика чи горла, різке зниження артеріального тиску або непритомність, необхідно негайно викликати екстрену медичну допомогу.

Чому важливо перевіряти запис про алергію на антибіотики? — У частини пацієнтів така позначка не підтверджується під час спеціального обстеження. Уточнення алергологічного статусу допомагає уникнути необґрунтованої відмови від антибіотиків першої лінії та вибрати належне лікування.

Коротко: головне

• Реакції на антибіотики можуть бути імунними та неімунними; не кожна побічна реакція є справжньою алергією.
• Найчастіше повідомляють про шкірні прояви, зокрема висип і кропив’янку; анафілаксія є рідкісною, але небезпечною для життя реакцією.
• Помилковий запис про алергію може ускладнювати вибір лікування та спричиняти призначення альтернативних антибіотиків широкого спектру дії.
• Діагностику алергії на антибіотики проводить лікар із використанням анамнезу та відповідних тестів.
• Фармацевт має розпізнавати тривожні симптоми, скеровувати пацієнта до лікаря та не рекомендувати самостійно повторно приймати препарат, який міг спричинити реакцію.

Підготовлено Інною Грабовою

Список використаних джерел

1. Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy. Lancet. 2019 Jan 12; 393(10167): 183–198. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32218-9. Epub 2018 Dec 14. PMID: 30558872; PMCID: PMC6563335.
2. Jourdan A, Sangha B, Kim E, Nawaz S, Malik V, Vij R, Sekhsaria S. Antibiotic hypersensitivity and adverse reactions: management and implications in clinical practice. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jan 21; 16: 6. doi: 10.1186/s13223-020-0402-x. PMID: 31993070; PMCID: PMC6974965.
3. Maker JH, Stroup CM, Huang V, James SF. Antibiotic Hypersensitivity Mechanisms. Pharmacy (Basel). 2019 Aug 27; 7(3): 122. doi: 10.3390/pharmacy7030122. PMID: 31461919; PMCID: PMC6789858.
4. Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України. Наказ від 5 січня 2022 р. № 7 «Про затвердження протоколів фармацевта» [Інтернет]. Київ: МОЗ України; 2022 Січ 05 [цитовано 2026 Жов 13]. Доступно: zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0007282-22#Text.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!