Болят суставы? Что порекомендовать

Ежедневно в украинской аптеке в среднем реализуется 7 упаковок нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и более 20 упаковок  анальгетиков-антипиретиков. Всегда ли рекомендации провизора рациональны? Представим ситуацию в аптеке: в течение дня к провизору обратились несколько разных посетителей с одним и тем же вопросом: «У меня болит сустав. Что делать?» Покупатель № 1 — мужчина в возрасте около 45 лет, полный, жалуется на выраженную боль, а также отек правой кисти и правого лучезапястного сустава. Покупатели № 2, 3, 4 — две девушки и парень, девушкам примерно 20–25, молодому человеку — около 35, у всех болит и опухло колено. Покупатель № 5 — женщина в возрасте приблизительно 65 лет, полная, с явными деформациями коленных суставов, жалуется на боль в коленях. Покупатель № 6 — женщина в возрасте около 45 лет, жалуется на боль в суставах кистей, плечевых суставах. Что порекомендуете в каждом случае? Почему?

Болят суставы? Что порекомендоватьМиссия провизора

Все знают о взаимосвязи рекомендаций провизора с объемом продаж в аптеке. Если препарат, рекомендованный провизором, оказался эффективным, облегчил состояние пациента или полностью устранил боль, покупатель снова придет за ним. Если же лекарственное средство оказалось неэффективным (и к тому же дорогим) — человек будет уверен, что его обманули. Есть еще и такие пациенты, которым препарат причинил вред, но мы о них не знаем, потому что они редко приходят снова. Ошибочная рекомендация — это вред для здоровья больного, а также удар по имиджу аптеки и провизора, что негативно отражается на объеме продаж аптечного учреждения. В отношении лечения заболеваний суставов правильная рекомендация провизора крайне важна и не так сложна, как это может показаться на первый взгляд, — сформулировав всего 2–3 вопроса и получив на них ответы, он может предоставить посетителю аптеки рациональные рекомендации.

Задача № 1 — купирование боли. От того, насколько эффективной будет рекомендация провизора относительно лекарственного средства для купирования боли, зависит мнение пациента о квалификации специалиста, который его рекомендует, о самом препарате, об аптеке и медицине в целом.

Скорее всего, некоторые из упомянутых посетителей аптеки уже принимали лекарственные средства со слабо выраженным эффектом или без него, поэтому сразу стоит выяснить, какие это были препараты. Чаще всего это:

  •  местные народные средства, самое распространенное — капустный лист, лопух, животные жиры и т.п.;
  •  местные лекарственные средства, в состав которых входят НПВП, гепарин с хондроитином, другие комбинированные лекарства;
  •  препараты с выраженным обезболивающим эффектом, как правило, с высоким содержанием парацетамола;
  •  хондропрототекторы в профилактических или нестандартных дозах (диетические добавки).

Если пациент сообщил провизору о том, что он принимал одно или несколько из вышеперечисленных средств и это не дало ожидаемого эффекта, что стоит ему порекомендовать?

При боли в суставах в большинстве случаев справедливо следующее:

  •  противовоспалительный эффект важнее обез­боливающего;
  •  курсовой прием НПВП эффективнее эпизодического;
  •  местные формы НПВП часто малоэффективны в отношении боли в крупных суставах.

Это значит, что практически ничего из приведенного списка средств не гарантирует хорошего обезболивающего эффекта для вышеупомянутых пациентов. Им нужно лекарственное средство из группы НПВП.

Какой НПВП выбрать?

Группа НПВП очень обширна и объединяет разные по своей химической структуре вещества. Эти лекарственные средства обладают противовоспалительной активностью разной степени выраженности, обезболивающим и жаропонижающим эффектами.

НПВП угнетают белок циклооксигеназу (ЦОГ) 1-го и 2-го типа. По преобладающей степени воздействия на ЦОГ-1 или ЦОГ-2 среди НПВП выделяют селективные и неселективные. Точнее, каждому НПВП присуща определенная степень селективности.

Следует помнить о том, что прием неселективных НПВП несет риск развития гастропатии. В то же время применение селективных НПВП может привести к развитию кардиоваскулярных осложнений, наиболее частое из которых — повышение артериального давления. При этом чем выраженнее селективность, тем чаще отмечается развитие таких осложнений.

При выборе НПВП задача осложняется еще и тем, что часто пациенты принимают эти лекарственные средства длительно и бесконтрольно, а также применяют одновременно несколько НПВП в высоких дозах. Помня об этом, провизор должен уточнить:

  •  есть ли у пациента в анамнезе язвенная болезнь, гастрит, боль/дискомфорт в области желудка, изжога. Да — предлагаем только селективный НПВП, ингибитор протонной помпы для защиты желудка, а также рекомендуем проконсультироваться с врачом;
  •  диагностирована ли у пациента гипертоническая болезнь, отмечалось ли в анамнезе повышенное артериальное давление. Да — уточняем, принимает ли он препарат для контроля артериальной гипертензии? Независимо от ответа следует помнить о том, что высокоселективные НПВП повышают риск роста артериального давления, а для некоторых высокоселективных НПВП неконтролируемая артериальная гипертензия — прямое противопоказание. Таким образом, в данном случае лучше порекомендовать НПВП с невысокой селективностью и предложить пациенту обсудить дальнейшее лечение с врачом.

В случае если у больного в анамнезе отмечается гастропатия и существует риск неконтролируемого повышения артериального давления, любое дополнительное назначение крайне рискованно и может привести к серьезным осложнениям!

Каковы диагноз и перспективы лечения наших пациентов? Провизору необходимо помнить, что боль в суставе — это симптом, который может быть проявлением разных заболеваний. У больных, выбранных нами, можно предположить наличие таких заболеваний: подагра, ревматизм, реактивный артрит, повреждения связок/менисков коленного сустава, остеоартроз, ревматодидный артрит и т.д. Каковы перспективы в отношении их терапии, если они ограничатся лишь симптоматическим лечением — то есть только приемом НПВП?

Подагра. При подагре прием НПВП, если правильно подобрана доза, как правило, дает хороший эффект, хотя он зависит от многих причин, и часто для купирования приступа приема НПВП недостаточно. Главная проблема для пациентов с подагрой заключается в том, что после купирования боли большинство из них думают, что выздоровели, но на самом деле это не так. Подагра — это нарушение обмена веществ. Первым проявлением заболевания часто является боль и отек в области первого плюснефалангового сустава, хотя воспаление может иметь и другую локализацию. Если пациент длительное время остается без лечения, со временем развивается целый ряд осложнений, среди которых — образование камней в почках, быстрое развитие артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, поражений сосудов. Больным подагрой необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в крови, подбирать диету и индивидуальное лечение. Поэтому, назначив такому пациенту НПВП, следует рекомендовать ему посетить ревматолога.

Ревматизм. Для этого заболевания характерны развитие в молодом возрасте, мигрирующая боль в крупных суставах, нередко сопровождающиеся отеком, а также ангина, перенесенная незадолго до проявления первых симптомов. Эти признаки дают основания заподозрить ревматизм. Рекомендовать НПВП — это самое малое, что можно сделать для больного, если он обратился за помощью к провизору. Однако пациенту с ревматизмом в острой фазе необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. В то время, когда пациента беспокоят боль и отек сустава, у него может происходить повреждение клапанного аппарата сердца, и только специфическое лечение поможет остановить этот процесс. В клапанах в результате воспаления возникают изменения, которые в итоге могут привести к развитию сердечной недостаточности. Что делать провизору? Назначить НПВП и порекомендовать безотлагательно посетить врача.

Реактивный артрит — часто трудный для верификации диагноз, поскольку при этом заболевании далеко не всегда удается установить связь с инфекцией. Врачу приходится длительно наблюдать пациента, пытаясь установить причину поражения суставов. В любом случае при наличии проявлений артрита, которые не купируются коротким курсом НПВП, или при наличии артрита с синовитом пациента следует направить к врачу для верификации диагноза и определения тактики лечения. Реактивный артрит требует специфического лечения в зависимости от выявленного этиологического фактора (инфекции).

Повреждение связок и менисков, травмы сустава не всегда очевидны. Иногда давнее повреждение мениска дает о себе знать спустя годы после травмы. При недавних повреждениях достойной альтернативой НПВП могут быть обезболивающие препараты. Учитывая большое многообразие возможных повреждений суставов вследствие травм, тактика лечения может отличаться в каждом конкретном случае: консервативное лечение направлено на уменьшение выраженности или устранение боли, воспаления, отека. Также могут быть показанны иммобилизация или оперативное лечение. Для определения правильного лечения должен быть установлен характер повреждения. В случае подозрения повреждения сустава провизор должен порекомендовать пациенту обезболивающий препарат и посещение врача для дальнейшего обследования и лечения.

Остеоартроз (деформирующий остеоартроз, остеоартрит) — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, затрагивающее суставной хрящ, субхондральную кость, синовиальную оболочку сустава, связки и мышцы. Это весьма распространенная патология. В отношении остеоартроза существует множество пред­убеждений среди пациентов, а нередко — и среди врачей. В частности, бытует мнение, что лечение остеоартроза не дает ожидаемого эффекта. При этом его сторонники утверждают, что были испробованы разные обезболивающие и противовоспалительные препараты, но существенного улучшения состояния пациента так и не удалось достичь. В данном случае можно с уверенностью говорить о том, что препараты применялись не системно.

В то же время правильное применение лекарственных средств вместе с проведением лечебной физкультуры и использованием других немедикаментозных методов лечения в большинстве случаев дают устойчивый терапевтический эффект. В зависимости от тяжести заболевания, наличия или отсутствия предрасполагающих факторов и их значимости, а также возможности влиять на них врач и пациент разрабатывают индивидуальную программу лечения и реабилитации, позволяющую существенно уменьшить выраженность боли, частично или полностью прекратить прием НПВП, отсрочить или избежать операции по эндопротезированию сустава. Тактика провизора — рекомендация НПВП с учетом противопоказаний и направление пациента к врачу.

Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани. Для острого начала характерны выраженные, симметричные, плохо купируемые НПВП, нарастающие без специфического лечения боли во всех суставах, а также их продолжительная утренняя скованность. Если пациент не получает базисного лечения, достаточно быстро могут развиться выраженные повреждения суставов, особенно мелких суставов кистей, что существенно ограничивает повседневную деятельность. Базисная терапия — например, цитостатические и гормональные препараты должны назначаться только врачом-ревматологом.

Чего нельзя делать

Нередко встречаются ситуации, когда неправильные рекомендации провизора, назначения врача или самолечение причиняют больше вреда, чем пользы. В качестве примера можно привести распространенную практику применения нескольких НПВП одновременно. Следует помнить, что назначение нескольких НПВП не усиливает противовоспалительный и обезболивающий эффекты, поскольку все НПВП действуют на одни и те же биохимические процессы. Прием нескольких НПВП, равно как и их высоких доз (превышающих терапевтические), резко повышают вероятность развития побочных эффектов, среди которых не только гастропатия, желудочно-кишечные кровотечения и гипертонический криз, но и острая почечная недостаточность, фульминантный гепатит с гибелью гепатоцитов и развитием острой печеночной недостаточности. Часто бывает так, что врачу-ревматологу приходится подбирать лечение для пациента, который бесконтрольным приемом НПВП спровоцировал у себя развитие гастропатии, и задача специалиста в этом случае сильно усложняется.

Самое лучшее, что может рекомендовать провизор пациентам с заболеваниями суставов, это консультация врача, особенно в том случае, если в ответ на короткий курс НПВП не был получен устойчивый лечебный эффект, или после окончания приема НПВП боль возобновилась. Возобновление боли в суставах после отмены НПВП не говорит о том, что необходимо заменить один НПВП на другой. Это веский повод для обращения к врачу с целью установления причины боли и диагноза, а также для определения тактики лечения. По мнению автора статьи, провизор и врач должны работать в этом направлении совместно. Поэтому важно найти взаимопонимание между специалистами здравоохранения и фармации.

Роман Веприцкий, врач-ревматолог
Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Александр 24.12.2013 3:02
Не понятно почему врач размышляет над тем,что же должен рекомендовать провизор в аптеке больному. Есть приказ МОЗ Украины, которым провизоры должны руководствоваться (№875 "Об утверждении протоколов провизора (фармацевта))". "Самое лучшее, что может рекомендовать провизор пациентам с заболеваниями суставов, это консультация врача" - это на самом деле лучшее, что может порекомендовать провизор!опять же из текста - "Базисная терапия — например, цитостатические и гормональные должны назначаться только врачом-ревматологом",при этом выше автор пишет, что провизор должен предлагать ИПП, при том, что большая часть препаратов данной группы (даже по инструкции, т.е. без учета здравой логики) отпускаются по рецепту врача.
Liza 04.04.2014 11:39
у меня жутко болят коленки после спорта...что скажете по поводу Бадов? читаю про триасте, вы знаете что нибудь?
Світлана 27.02.2018 2:05
хто пробував американську мазь в жовтій упаковці з глюкозаміном - Ревалайф? я досить довго мучилася з болями в колінах і мазь купила цю, знімає біль - зник вже через 2-3 дні
Надежда 26.11.2018 10:22
Нет, Ревалайф не пробовала, но мне очень хорошо помог Артроксил-гель. Его в аптеке нету, заказывала через интернет. По началу результата не увидела, но мне объясникли что эффект может быть накопительным. Месячный курс, и суставы как молодые))))
Любовь 07.03.2019 1:17
У меня сначала был сине белым неподвижным, а потом сильно красным, отекшим сустав большого пальца на ноге. Лечилась в областной клинике (5 капельниц Берлитион 600, 3 капельницы Сермион, уколы в/м Вольтарен 5 штук, Уколы витамина В6-В12 и габопептин 30 дней... нестероидные гели местно)- НИЧЕГО не помогло. Прошло больше месяца. Ревматолог подагру не ставит..Может быть кто-то пережил подобное и подскажет? Очень надеюсь..Спасибо.

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті