Снижение АД — продление жизни

За последние десятилетия была проведена огромная работа, направленная на осо­знание врачами и пациентами важности выявления и лечения артериальной гипертензии (АГ). Эта патология представляет собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения, так как артериальное давление (АД) выше 140/90 мм рт. ст. ассоциируется с резким повышением риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и связанной с ними смертности. Снижение уровня АД обладает профилактическим эффектом, способствуя снижению риска развития инсульта (35–40%), инфаркта миокарда (20–25%), сердечной недостаточности (<50%) и прогрессирования заболеваний почек (Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC-VII), 2003).

Задачей фармакотерапии при АГ является выбор наиболее подходящего для пациента препарата первой линии: диуретика, блокатора b-адренорецепторов, антагониста кальция (АК), ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагониста рецепторов ангиотензина II.

До недавнего времени считалось, что любые гипотензивные средства, рекомендованные в качестве препаратов первой линии, одинаково эффективны в плане снижения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Сейчас большое значение придается метаболическим эффектам антигипертензивной терапии. Ряду гипотензивных препаратов, например диуретикам и блокаторам b-адренорецепторов (особенно неселективным), свойственно ухудшение липидного профиля и нарушение толерантности к глюкозе, что может в долгосрочной перспективе повышать риск развития сахарного диабета и снижать эффективность терапии в плане предупреждения развития осложннений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако диуретики по-прежнему входят в число наиболее часто прописываемых гипотензивных средств, поскольку эта группа препаратов имеет наилучшее соотношение стоимость/эффективность, а низкие дозы тиазидных диуретиков не обусловливают нарушений метаболизма.

В последние годы внимание сфокусировано на ингибиторах АПФ как гипотензивных препаратах, свободных от метаболических побочных эффектов диуретиков и блокаторов b-адренорецепторов. Одним из средств, эффективность и высокий профиль безопасности которого были подтверждены не только результатами многочисленных исследований, но и длительным опытом применения, стал эналаприл.

Ингибиторы АПФ проявляют ряд эффектов, не отмеченных у других групп гипотензивных препаратов. Так, положительные свойства лизиноприла подтверждены результатами многочисленных исследований: он эффективен при метаболическом синдроме, прием этого препарата приводит к снижению риска развития новых случаев сахарного диабета (ALLHAT, 2002); он обладает органопротекторными свойствами — уменьшает толщину стенки левого желудочка, суммарную толщину интимы и медии сонных артерий (антиатеросклеротическое действие), а также замедляет прогрессирование нарушений функции почек у больных с сахарным диабетом І типа (ELVERA, 2001; EUCLID, 1997).

В результате изучения действия другого ингибитора АПФ — рамиприла — на выживаемость больных в группе высокого риска (исследование НОРЕ) было выявлено, что его эффективность связана не только с действием на АД, но и с вероятным прямым антиатеросклеротическим действием (Sleight P., 2001).

Для лечения АГ в настоящее время широко применяют АК. Они имеют преимущества у  пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, однако некоторые исследования подняли вопрос о безопасности их применения. Его обсудило Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA). По данным этого анализа эффективность и безопасность АК ничем не уступает таковым ингибиторов АПФ. Длительное применение АК пролонгированного действия у больных с АГ не только безопасно, но и приводит к существенному снижению вероятности развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и ее осложнений. Комитет экспертов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы FDA рекомендовал применение длительнодействующих АК и пролонгированных лекарственных форм нифедипина для лечения АГ как безопасных и обратил внимание на то, что нет никаких причин соблюдать специальные меры предосторожности при применении АК. FDA не поддержало предложение, касавшееся перевода АК в группу препаратов второй линии для лечения АГ.

Подтверждением безопасности и эффективности длительного применения АК пролонгированного действия из группы дигидропиридинов для лечения АГ служат результаты исследований STONE, Syst-Eur, НОТ, STOP-2 и INSIGHT (Hansson L., 1998). По результатам исследования HOT было выявлено, что значительное снижение диастолического АД под влиянием применения фелодипина как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами приводит к существенному снижению вероятности развития осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы и увеличению продолжительности жизни больных (Mallion J.M. et al., 1999).

По данным исследования INSIGHT было установлено, что длительное назначение больным с АГ длительнодействующей лекарственной формы нифедипина не менее эффективно и безопасно, чем лечение диуретиками. Результаты дополнительного анализа, проведенного в рамках этого исследования, показали, что нифедипин положительно влияет на прогноз жизни больных, причем выраженность этого действия нифедипина не уступает таковой диуретиков (Brown M.J. et al., 2000).

Современные рекомендации по начальному лечению АГ, разработанные экспертами Международного общества по артериальной гипертензии и ВОЗ в качестве основной стратегии при лечении АГ, рассматривают монотерапию гипотензивными препаратами с повышением их доз при недостаточном эффекте и подключение второго или третьего препарата в максимальных дозах при неэффективности или плохой переносимости лечения (WHO-ISH guidelines for the management of hypertension, 1999).

В настоящее время возможно использование двух стратегий терапии АГ для достижения целевого АД: монотерапии и комбинированного лечения. Монотерапия базируется на поиске оптимального для конкретного больного препарата, и переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последнего. Комбинированная терапия уже с начала лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не будет необходимо дополнительно принимать еще один препарат. Однако, как правило, при монотерапии удается достигнуть целевого АД в среднем только у 30–40% больных с АГ (Taylor A.A., 2004). Это вполне естественно. АГ является гетерогенным заболеванием, в патогенез которого вовлечены многочисленные прессорные механизмы. Роль каждого из них для пациентов варьирует, а возможности монотерапии, как правило, ограничены воздействием лишь на один из патофизиологических механизмов. Эксперты считают, что недостаточная эффективность монотерапии антигипертензивными препаратами связана и с пассивной позицией врачей, которые не проводят коррекции начальной терапии при неадекватном контроле АД (Inkster M.et al., 2005). В то время как при проведении клинических исследований постепенное титрование дозы является общепринятым правилом, в реальной клинической практике на уровне первичного звена этого не происходит. Зачастую после того, как участковый врач назначает монотерапию, от него редко приходится ожидать каких-либо дальнейших действий в случае ее низкой гипотензивной эффективности.

Относительно преимуществ комбинированной терапии следует отметить, что в большинстве случаев назначение гипотензивных средств с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиваться целевого АД, а с другой — минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия дает также возможность подавлять контррегуляторные механизмы повышения АД. Таким образом, переход к комбинированной терапии, позволяющей эффективно контролировать различные механизмы повышения АД, дает возможность надеяться на повышение эффективности антигипертензивной терапии.

Cреди комбинаций препаратов эффективными и безопасными являются: диуретик + ингибитор АПФ; АК дигидропиридинового ряда + блокатор b-адренорецепторов; АК + ингибитор АПФ; АК + диуретик. Многие врачи зачастую предпочитают сами подбирать комбинации и варьировать дозы каждого из препаратов в ней. Такой подход облегчает лечение, особенно при появлении нежелательных эффектов, связанных с одним из входящих в комбинацию компонентов.

Важно подчеркнуть роль работников аптек в лечении АГ. Объясняя пациентам, что лечение не должно прерываться, а также обеспечивая наличие широкого ассортимента высокоэффективных гипотензивных препаратов, они могут спасти не одну человеческую жизнь. o

Олег Мазуренко

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті