Поліпрагмазія vs поліфармація у пацієнтів літнього віку крізь призму безпеки та ефективності терапії, взаємодії та відміни ліків

Клінічний вектор Конгресу яскраво відобразився у доповіді «Похилий пацієнт: як лікувати?» професора Лариси Єни, керівника відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, яка розгорнула перед аудиторією розмаїту палітру патофізіологічних міркувань, терапевтичних підходів та клінічних застережень під гаслом мудрої сентенції Матвія Мудрова (1776–1831), ординарного професора патології та терапії Московського університету: «Лікувати не хворобу, а хворого».

Загалом традиційними мішенями лікування є зменшення вираженості симптомів (покращення якості життя) та зниження ризику ускладнень (відповідно, збільшення тривалості життя, зниження інвалідизації тощо). Що ж змінюється у пацієнтів геріатричного профілю? Їм необхідно забезпечити звичний спосіб життя і здатність до самообслуговування. Тому чим старший пацієнт, чим більше він полі­морбідний — тим більше пріоритети терапії зміщуються у бік збільшення незалежності, покращення якості життя (причому не в розумінні лікаря, а в розумінні самого пацієнта та членів його сім’ї). Чим старша людина, тим обмеженішими стають її можливості. Також зрозуміло, що в осіб старшого віку на перший план виходять вікові зміни. З віком формуються ті види патології, які прийнято називати вікозалежними (age-dependent). Водночас формується поліморбідність — чим старший вік, тим більша кількість захворювань припадає на одного пацієнта. Згідно з наведеними даними, у 80% осіб віком ≥80 років виявляють 5–8 захворювань. Звісно, лікування починається з діагностики — і в геріа­трії заслуговує на особливу увагу поняття всебічного геріатричного обстеження, яке включає не лише суто медичні, але й обов’язково немедичні домени. Всебічне геріатричне обстеження покликане оцінити функціональні можливості, фізичне здоров’я, когнітивно-ментальні функції — і для цього необхідний надійний діагностичний інструментарій.

Вікова поліморбідність і відповідна поліфармакотерапія формують так званий геріатричний синдром (Tinetti M.E. et al., 2000). Більшість лікарів звикли до «традиційних» (ізольованих) синдромів (одна причина — багато відповідних проявів) — артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності тощо. В геріатрії — все з точністю до навпаки. Приклад: геріатричний синдром падіння — людина падає (один прояв), а причин тому може бути безліч (гіпо- або гіперглікемія, атеросклеротична гіпотензія, артрит, гостре захворювання, побічна дія лікарських препаратів тощо). У результаті цих причин третина осіб у віці старше 65 років щорічно переживають падіння, 50% з них — неодноразово; у геріатричній когорті падіння є основною причиною смерті від травм, вони зумовлюють 10% звернень до лікаря, 6% ургентних госпіталізацій. 1 з 10 падінь призводить до серйозних ушкоджень: перелому шийки стегна та інших локалізацій, субдуральним гематомам та іншим ушкодженням голови, серйозному ушкодженню м’яких тканин. Для уникнення падінь необхідно насамперед встановити етіологічні фактори, а також розглянути можливість перегляду схеми медикаментозного лікування, застосування фізичних методів лікування, за необхідності залучення додаткових пристосувань, забезпечити безпеку вдома. Для геріатричного синдрому характерно:

• мультифокальна етіологія;
• наявність спільних ризик-факторів для різних геріатричних синдромів;
• тісний зв’язок зі зниженням функціональних можливостей;
• чітка асоціація з підвищенням захворюваності та смертності;
• зміщення пріоритетів лікування (синдроми як головна мішень).

Серед основних геріатричних синдромів ви­окремлено такі, як деменція, деліріум, неутримання, падіння, порушення ходьби, запаморочення, синкопе, порушення слуху, порушення зору, остеопенія, порушення харчування, порушення сну, порушення поведінки, пролежні, дряхлість (останньому науковець надає значення не просто старечого синдрому, а кардинального стану для модифікації всієї служби охорони здоров’я).

Принципи немедикаментозного лікування пацієнтів геріатричної когорти — профілактична і терапевтична спрямованість; основні складові важелі — дієта, фізична та розумова активність. Для осіб похилого віку характерною є нездатність переносити будь-які різкі зміни життєвого стереотипу. Але необхідно робити все можливе для активізації пацієнтів, їх стимулювання до корисних дій (вдягання, туалет, харчування), призначати лікувальну фізкультуру тощо. Водночас необхідно всіляко уникати тривалої госпіталізації та суворого постільного режиму: надмірно суворий та тривалий постільний режим — категорично небажаний, оскільки зумовлює високий ризик:

• гіпостатичної пневмонії;
• тромбоемболічних ускладнень;
• порушень з боку сечовидільної системи: зниження тонусу детрузора, міхурово-сечохідний рефлюкс, гідронефроз, прискорення конкрементоутворення, загострення піє­лонефриту — «хвороби догляду» (maladie de sorti);
• порушення дефекації: гіпомоторна дискінезія кишечнику, копростаз, утворення калового каміння, дивертикули, ускладнений геморой;
• порушення жовчовиділення: гіпомоторна дискінезія жовчного міхура та сфінктера Одді, прискорене конкрементоутворення, холецистит;
• зниження апетиту і катаболізму: прогресую­ча аліментарна дистрофія з невідворотними наслідками;
• збільшення тугорухливості суглобів: прискорення темпу дегенерації хряща, вторинні синовіти, гнійні артрити, прогресуючий остеопороз, асептичні некрози кісток;
• порушення сну і психіки: зміна біоритмів, переплутування дня з ніччю, сплутаність).

Медикаментозна терапія геріатричного вікового контингенту = поліфармація. Це її стрижень. Проте поліфармація та поліпрагмазія — це сутнісно різні поняття. Поліфармація може бути раціональною. Наприклад, вторинна профілактика інфаркту міокарда часто потребує одночасного застосування лікарських засобів чотирьох фармакотерапевтичних груп: блокаторів бета-адренорецепторів, антитромбоцитарних засобів, статинів та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту. Раціональна поліфармакотерапія, зокрема, передбачає:

• всі препарати призначаються задля досягнення конкретної терапевтичної мети, узгодженої з пацієнтом;
• терапевтична мета ставиться з урахуванням того, чи є розумний шанс її досягнення у перс­пективі;
• терапія була оптимізована з метою звести до мінімуму ризик побічних реакцій;
• пацієнт вмотивований і здатний приймати всі ліки згідно з призначенням.

Натомість, неприйнятна поліпрагмазія — це коли один або декілька препаратів не потрібні, оскільки:

• немає показань на основі доказової медицини, показання сплинуло, зависока доза;
• препарат вибраний хибно, оскільки не може забезпечити досягнення поставленої терапевтичної мети;
• препарат (препарати) викликають побічні реакції чи створюють високий ризик їх виникнення;
• пацієнт не хоче або не в змозі приймати один або декілька з призначених препаратів.

Згідно з наведеними даними мультицентрового обсерваційного дослідження у мережі практичної охорони здоров’я Німеччини (Jeschke E. et al., 2010; кількість врахованих — 30 076 осіб), майже третина пацієнтів віком ≥80 років отримують одночасно 5–10 лікарських препаратів, і майже 1/5 — >10 найменувань (рисунок).

Рисунок

Поліфармація в осіб похилого віку (за Jeschke E. et al., 2010)

Основні ризики поліфармації:

• взаємодія лікарських засобів;
• застосування потенційно невідповідних препаратів;
• незалежний фактор ризику (смерті, перелому шийки стегна, а також ризику падінь — особ­ливо при застосуванні препаратів, що впливають на центральну нервову систему);
• ризик «каскаду призначень»: побічна реакція сприймається як нове захворювання;
• врешті-решт, прийом багатьох препаратів знижує прихильність пацієнтів до терапії.

Було наведено вельми ілюстративний і такою ж мірою типовий приклад огрядного «фармакораціону» похилого поліморбідного пацієнта із «судинно-метаболічним букетом» — артеріальною гіпертензією, хронічною серцевою недостатністю, інсультом у свіжому анамнезі, цукровим діабетом, хронічною обструктивною хворобою легень та остеопорозом (Shuling J. et al., 2012):

1. Кальцій/вітамін D — 500 мг/400 МО х 2

2. Алендронат таблетки — 70 мг

3. Ацетилсаліцилова кислота — 80 мг х 1

4. Дипіридамол — 200 мг х 2

5. Еналаприлу малеат — 10 мг х 1

6. Гліклазид — 30 мг х 1

7. Гідрохлоротіазид — 12,5 мг х 1

8. Метформіну гідрохлорид — 500 мг х 3

9. Метопрололу тартрат — 50 мг х 1

10. Парацетамол — 500 мг х 3

11. Ранітидин — 150 мг х 2

12. Сальметеролу ксинафоат, інгаляції — 50 мкг х 2

13. Симвастатин — 40 мг х 1

14. Спіронолактон — 25 мг х 1

15. Тіотропіум, інгаляції — 18 мкг х 1

16. Темазепам — 10 мг х 1

За результатами іншого дослідження, проведеного у Канаді в форматі випадок/контроль щодо виявлення побічних реакцій серед пацієнтів, які приймають один із трьох препаратів (інгібітори ангіо­тензинперетворювального ферменту, дигоксин та глібенкламід), з’ясувалося, що, зокрема:

• на тлі прийому ко-тримоксазолу частота госпіталізацій підвищується у 6 разів;
• на тлі прийому кларитроміцину токсичність дигоксину підвищується у 12 разів;
• на тлі прийому калійзберігаючих діуретиків частота виникнення гіперкаліємії підвищується у 20 разів.

Крім того відомо, що:

• гінкго білоба разом із варфарином натрію клатрату підвищують ризик виникнення кровотеч;
• звіробій з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну у осіб похилого віку призводять до серотонінергічного синдрому;
• ³/₄ пацієнтів не інформують щодо одночасного з лікарськими засобами застосування фітопрепаратів або дієтичних добавок (які також аж ніяк не є індиферентними щодо взаємодії з ліками) тощо.

Ще низка клінічних прикладів стосується «каскаду призначень», який виникає, коли часто-густо порушується золоте правило фармаконагляду — будь-який новий симптом слід розцінювати як побічну дію лікарського засобу, допоки не буде доведено іншу причину цього симптому:

• габапентин — НАБРЯКИ — фуросемід;
• літій — ТРЕМОР — пропранолол;
• блокатор β-адренорецепторів — ДЕПРЕСІЯ — антидепресанти;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) — ПЕЧІЯ — блокатор Н₂-помпи;
• амлодипін — НАБРЯКИ — діуретики;
• блокатор Н₂-помпи — ДЕФІЦИТ В ₁₂ — В₁₂.

Коли йдеться про будь-яку фармакотерапію, ніколи не можна нехтувати обставинами та застереженнями у разі припинення застосування препаратів — це особливо актуально для представників геріатричного контингенту з їх надзвичайно тендітним і хитким метаболізмом (табл. 1).

Доповідач зауважила, що хибне коло поліфармації замкнене і працює за принципом сніжного клубка: чим більша кількість захворювань (коморбідність) → тим більше застосовується препаратів (поліфармація) → тим більше розвивається побічних реакцій (зворотних та незворотних). Побічні реакції розрізняють за тяжкістю, зворотністю та можливістю упередження. Найбільш поширені ускладнення медикаментозної терапії у старості наведено у табл. 2, а синдроми, перебіг яких ускладнюється під дією певних препаратів, — у табл. 3.

У пацієнтів геріатричного профілю безпека фармакотерапії значно погіршується, сказати б, розпорошується під впливом особливостей організму — і така картина спостерігається по всьому світові. Так, у Нідерландах ²/₃ госпіталізацій з приводу зумовлених фармацевтичними препаратами ургентних станів пов’язані з застосуванням чотирьох груп препаратів: варфарину, пероральних анти­агрегантів, інсуліну та антигіперглікемічних засобів (Leendertse A.J. et al., 2008). Натомість, у Японії серед топ-препаратів, що викликають побічні реакції, — антихолінергічні, антигістамінні, бензодіазепіни, сульпірид, дигоксин (Onda M. et al., 2015). І це не дивно з огляду на усталену хибну практику, коли недостатня кваліфікація медичного персоналу робить істотний внесок у розвиток побічних реакцій на лікарські засоби у популяції людей старшого віку. Зокрема, в Європейському Союзі препарати, невідповідні клінічному стану, виписуються у 20–25% випадків. У США цей показник приблизно такий же, причому, за результатами діяльності Medicare у 1999–2000 рр., причини побічних реакцій на ліки були зумовлені: випискою препаратів (60,8%), контролем лікування (20,1%), комплаєнсом (21,1%). А тим часом у Росії: 36% хворих — призначені НЕпоказані препарати; 2,5% — призначені ПРОТИпоказані препарати; 31% — показані препарати, НЕ призначені.

Профілактика побічних реакцій передбачає ідентифікацію пацієнтів високого ризику; важливими детермінантами виступають вік і стан здоров’я (наявність коморбідності, порушення денної активності або застосування засобів/пристосувань для її забезпечення) (Carter M.W. et al., 2014). Тож у цій надважливій безпековій площині (з позиції «витримки на міцність» похилого організму перед фармаконатиском) становить суттєвий клінічний інтерес і знач­ну утилітарну цінність Геронтологічна шкала ризику побічних реакцій (The GerontoNet ADR risk score), представлена у табл. 4.

З наведених даних стає очевидним, що концепція невідповідних препаратів у геріатрії виникла не на порожньому місті й не від хорошого життя. Її автори M. Pirmohamed, S. James, S. Meakin зі спів­авторами (2004) визначили важливий принцип та амбітну мету: кількість побічних реакцій на ліки та пов’язаних із ними госпіталізацій можуть бути удвічі зменшені завдяки уникненню призначення препаратів, потенційно небезпечних для осіб похилого і старечого віку. У США перелік небажаних препаратів, складений на основі даних про механізми їх дії, фармакокінетику та профіль безпеки у людей похилого віку (критерії Beers), було вперше представлено у 1991 р., а в 2012 р. переглянуто Американським товариством геронтологів.

Зокрема, згідно з критеріями (переліком) Beers, виокремлюються препарати,

• яких слід уникати, незважаючи на певні захворювання та стани;
• які мають певні обмеження для застосування при певних хворобах/синдромах;
• які слід приймати з обережністю (при певних станах і в певних дозах).

Подібні геріатрично-фармакобезпекові ініціативи започатковані й в інших країнах: Ірландія — STOPP/START критерії, Німеччина — перелік PRISCUS, Євросоюз — перелік EU(7)-PIM тощо. Окрім того, на базі наукових центрів Німеччини, Великобританії, Австрії та Італії розпочато дослідження PRIMA-eDS, в рамках якого здійснюється апробація системи електронної підтримки для прийняття рішень про призначення ліків в умовах поліморбідності.

«Лікар-геронтолог — більше ніж лікар», — підсумувала свій виступ професор Л. Єна (а тоді запідоз­римо, що геронтологія — це педіатрія навпаки: саме такий висновок напрошується до її фундаментально змістовної доповіді, яка містить вельми корисну актуальну інформацію не лише для геронтологів, але й терапевтів, сімейних лікарів, кардіологів, ревматологів, лікарів інших спеціальностей та й самих пацієнтів як поважно-­повноважних VIP-учасників лікувального процесу. — Прим. авт.).

* * *

Поряд із висвітленими вище, в рамках Конгресу розглядалися інші найактуальніші проблеми геронтології та геріатрії — фундаментальні механізми старіння, фактори довголіття, шляхи запобігання передчасному старінню, особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування асоційованої з віком патології, вдосконалення форм медичної та медико-­соціальної допомоги людям літнього віку, широке коло питань демографії та герогігієни. Безсумнівно, робота Конгресу сприяла подальшому розвитку віт­чизняної геронтології та геріатрії, консолідації досліджень із проблеми старіння серед наукових і практичних центрів України, обміну досвідом між українськими та зарубіжними фахівцями, налагодженню контактів між різними дослідними та науково-практичними колективами, що працюють в цій галузі.

Підсумуємо огляд роботи Конгресу влучним висловом майже довгожителя Андре Моруа (1885–1967): «Старіння — не більше, ніж погана звичка, на формування якої у зайнятої людини абсолютно немає часу».

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!