«Забезпечення практично повної потреби»: будем честными, или как всегда?

«Extra class» — более 3 тыс. евро на 1 застрахованного

Такой ежегодный уровень затрат из средств общеобязательного медицинского страхования обеспечивают в Германии и Франции. При этом стационарная помощь (включая лекарства и медизделия) — главная статья расходов (1060 и 1387 евро на 1 застрахованного в год в Германии и Франции соответственно). Отпущенные по рецептам лекарства и медицинские изделия обходятся, соответственно, в 531+253=784 евро в Германии и в 487+232=719 евро во Франции (www.vdek.com; www.leem.org**). Сравниваем*** с нашими 255 грн. (9,7 евро) в год на человека — получаем разницу почти в 80 раз. Будто в другом мире живем. Попробуем, однако, провести параллели с ситуацией в более близких странах — Чехии и Польше.

Чешские затраты — в 2,5 раза меньше немецких и французских

На одного застрахованного Фонд всеобщего медицинского страхования Чехии (Všeobecná zdravotní pojišťovna — VZP) в 2018 г. потратил 31 342 кроны (1232 евро), из которых 17 736 крон (700 евро) — на стационарное лечение и 187 евро — на отпущенные по рецептам VZP лекарства и медицинские изделия. Разница с нашими запланированными расходами — почти в 20 раз, и это при том, что затраты на стационарное лечение в Чехии также включают медикаменты! Кстати, прирост расходов VZP за последние 10 лет составил 50%.

Даже по сравнению с поляками у нас 10-кратное отставание

Ну а Польша, явный европейский аутсайдер по средствам, выделяемым на здравоохранение? На лекарственные средства, медицинские изделия, продукты лечебного питания и химио­терапевтические препараты в рамках программ Народного фонда здравоохранения Польши (Narodowy Fundusz Zdrowia — NFZ) в 2020 г. собираются выделить 95 евро (по текущему курсу) на душу населения (ровно в 10 раз больше, чем у нас!)****. В эту сумму включены как средства на возмещение расходов на отпускаемые в аптеках по рецептам NFZ лекарства и медицинские изделия, так и на обеспечение ими при стационарном лечении. В целом же на медицинскую помощь в больницах выделяют из расчета на душу населения 263 евро.

Если прирост ассигнований на закупки и возмещение стоимости лекарств из отечественного госбюджета будет составлять 25% ежегодно, тогда через 10 лет мы только приблизимся (86 евро) к нынешнему показателю Польши.

Дешевизна — только среди «дешевых»?

Ключевой вопрос: представлены ли в нашей стране препараты, стоимость которых возмещают, по более низким ценам, чем, к примеру, в Польше и Чехии? При этом ограничимся пока амбулаторным сектором. Чтобы попытаться ответить на этот вопрос, мы проанализировали действующий реестр программы «Доступні ліки» (утвержденный приказом МЗ Украины от 30 июля 2019 г. № 1715), а также актуальные польский (Wykaz refundowanych leków) и чешский (AMBULEKY^®, VZP) перечни реимбурсируемых препаратов.

Заключения следующие. Во-первых, при сравнительном анализе цен на препараты из перечня программы «Доступні ліки» выявляем неодинаковые закономерности применительно к «дешевым» (с розничной ценой ниже 70–80 грн., а таковых – большинство) и «дорогим» препаратам. Первые у нас значительно дешевле, чем в Польше и Чехии (табл. 1).

Таблица 1. Медиана розничных цен (грн, в том числе по текущему курсу) препаратов, условно относимых к числу недорогих, в Украине, Польше и Чехии согласно перечням программ «Доступні ліки», «Wykaz refundowanych leków» и «AMBULEKY^®»

Иная ситуация – среди более дорогостоящих препаратов (табл. 2). Они у нас в основном тоже дешевле, но соответствующая разница в ценах – не такая значительная, а то и вовсе отсутствует.

Таблица 2. Медиана розничных цен (грн, в том числе по текущему курсу) препаратов, условно относимых к числу дорогостоящих, в Украине, Польше и Чехии согласно перечням программ «Доступні ліки», «Wykaz refundowanych leków» и «AMBULEKY^®»

Позитивные списки — как наши «доступні ліки»

Вообще складывается впечатление, что чем богаче страна, тем рациональнее и жестче в ней относятся к планированию расходов и, соответственно, экономии средств. Возьмем, к примеру, Германию. Там согласно новому рамочному договору при отпуске в рамках общеобязательного медицинского страхования препарат, относительно которого заключен договор о поставках со скидкой, — всегда в приоритете, как козырная карта. При его отсутствии следует последовательно обращаться к 4 самым дешевым препаратам. Но в Германии, где действуют общеобязательное и частное медицинское страхование, система по сравнению с Чехией более монолитна. И вот в каком смысле.

В настоящее время, как сообщает Министерство здравоохранения (Ministerstvo zdravotnictví) Чешской Республики, в стране действуют 7 страховых медицинских компаний (в 1993 г., через год после старта реформ, их было 29). На протяжении 25 лет крупнейшей из таких организаций является VZP, который ныне обслуживает почти 6 млн человек (из 10,65 млн населения Чехии). На одного клиента в среднем в 2019 г. компания потратила порядка 31 тыс. крон (1 чешская крона = 1,04 грн.), при этом пациент с гемофилией, которому VZP предоставил лечение на сумму 74 123 190 крон в 2018 г., исторически является самым крупным «медицинским» бенефициаром в Чехии (ежегодно публикуют топ-20 с указанием места проживания и диагноза).

Компания с гордостью заявляет о своей эффективности в сборе премий на уровне 99%, при этом своевременность платежей поставщикам также обеспечивается на самом высоком уровне (отсутствие просроченных обязательств в течение нескольких лет). Контракты с VZP заключили 96% врачей общей практики и 40 000 медицинских учреждений.

Остальные 6 страховщиков, сформированных по профессиональному признаку, объединены в Ассоциацию компаний медицинского страхования (Svaz zdravotních pojišťoven ČR — SZP ČR):

Военно-медицинская страховая компания (Vojenská zdravotní pojišťovna) Чешской Рес­публики,

Чешская промышленная медицинская страховая компания (Česká průmyslová zdravotní pojišťovna),

Компания медицинского страхования для работников банков и строительных организаций (Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví),

Страховая компания для сотрудников «Škoda»,

Медицинская страховая компания Министерства внутренних дел Чешской Республики,

«Касса взаимопомощи» (Revírní bratrská pokladna — RBP).

Ведение Перечня цен возмещаемых лекарственных средств и продуктов питания для специальных медицинских целей (Seznamu cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely — SCAU) осуществляет Государственный институт контроля за лекарственными средствами (Státní ústav pro kontrolu léčiv — SÚKL). На основании SCAU вышеупомянутая SZP ČR предоставляет врачам информацию о том, какие лекарственные средства наименее затратны и рекомендованы к назначению в первую очередь. В рецепт рекомендуется включать пометку «Не путать» (отказ от замены). С 1 января по 31 июня 2020 г. действует очередная версия «Положительного списка» (Pozitivní list), включающая 41 лекарственное средство (14 действующих веществ, из которых 1 – био­аналогичное средство).

Условием включения является терапевтическая эквивалентность, обозначаемая как аналогичный состав действующих веществ, и договоренность с владельцем разрешения на маркетинг (производителем) о возможности обеспечить 40% объема рынка препаратов с данным действующим веществом. «Положительный список» используют также для анализа врачебных назначений. Нам он интересен прежде всего как источник информации о наиболее доступных лекарствах.

Выбор — согласно «правилу светофора»

VZP предлагает врачам более универсальный и очень наглядный инструмент, облегчающий экономичное назначение благодаря «правилу светофора», позволяющему выбрать среди препаратов, относящихся к одной АТС-группе, наиболее выгодный с экономической точки зрения препарат (рисунок). Выбирая наиболее оптимальные альтернативы, врач может рассчитывать на поощрение со стороны страховой компании. В частности, обеспечив не менее 50% назначений (в соответствующей группе) за счет лекарственных средств из «Позитивного списка», он получает бонус в виде уменьшения нормативного вычета в связи с расходами на препараты. Позитивный список VZP — не намного обширнее, чем у SZP ČR, и включает 25 МНН. При этом совпадений с программой «Доступні ліки» у VZP — 4, а у SZP ČR — 2.

Рисунок

Цветные обозначения, демонстрирующие экономический эффект назначений тех или иных лекарственных средств

Сравнение наиболее выгодных альтернатив

Проанализируем розничные цены (они же – суммы возмещения, поскольку отпуск данных препаратов из аптек осуществляют без доплаты) препаратов, включенных в чешские «Позитивные списки» и самых дешевых без доплаты — в «Wykaz refundowanych leków» и «Доступні ліки» (табл. 3).

Таблица 3. Стоимость (грн, в том числе по курсу) 1 установленной суточной дозы (DDD) предпочтительных (с точки зрения страховщика в Чехии) или просто не требующих доплаты со стороны пациента препаратов

Согласно нашему сравнительному анализу украинский плательщик не переплачивает за самые дешевые лекарства — это очень хорошо. С появлением информации о новых закупках за средства государственного бюджета мы проанализируем и их, но в том, что наши цены будут выгодными в сравнительном отношении, сомнения остаются. А какова действительная потребность в препаратах, которые собираются закупать? В отсутствие реестров пациентов дать адекватную оценку едва ли возможно. Скорее всего, понадобятся медицинские критерии назначений препаратов за государственный счет, как в Польше. Пока их нет, существует широкое поле для злоупотреблений: «через завсклада, через директора магазина…». Во всяком случае, заявлять о планируемом «практически полном обеспечении», скорее всего, преждевременно. Слишком напоминает «Все более полное удовлетворение растущих потребностей…».

В качестве позитивного момента можно отметить анонсирование МЗ Украины начала применения методик оценки медицинских технологий (Health technology assesment — НТА) — его использовали впервые при формировании перечня закупок лекарств на 2020 г. Одним из новых инструментов, которые планируют использовать в 2020 г., станут так называемые jumbo groups — объединение в одну группу ценообразования препаратов с разными МНН и/или дозировками и/или формами выпуска при условии полного или почти полного сходства профилей эффективности и безопасности. Наше издание описывало практику применения кластеров для референтного цено­образования (Festbetrag) в Германии. Это позволяет, в частности, предложить экономически более выгодные альтернативы без утраты терапевтической эффективности. Аспектам применения НТА и оценке потребностей будут посвящены следующие пуб­ликации.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!