«Забезпечення практично повної потреби»: будем честными, или как всегда?

«Впервые… на централизованном уровне дополнительно выделено 3,2 млрд грн. Таким образом, общий бюджет на закупку лекарственных средств и медицинских изделий в 2020 г. составит около 9,7 млрд грн., что является рекордной суммой на закупку лекарств для граждан Украины. Ожидается, что этих средств… хватит на обеспечение практически полной потребности по всем 38 направлениям», — сообщает МЗ Украины в связи с утверждением приказа № 2711*. Отрадное известие, но в подушевом выражении данная сумма примерно в 80 раз меньше той, что приходится из средств общеобязательного медицинского страхования на одного француза или немца, в 20 раз — чеха и в 10 раз — поляка. Так как же все-таки на европейском фоне выглядят «наши» цены и «наши» потребности? Попробуем вынести некоторые предварительные суждения по данным непростым вопросам.

«Extra class» — более 3 тыс. евро на 1 застрахованного

Такой ежегодный уровень затрат из средств общеобязательного медицинского страхования обеспечивают в Германии и Франции. При этом стационарная помощь (включая лекарства и медизделия) — главная статья расходов (1060 и 1387 евро на 1 застрахованного в год в Германии и Франции соответственно). Отпущенные по рецептам лекарства и медицинские изделия обходятся, соответственно, в 531+253=784 евро в Германии и в 487+232=719 евро во Франции (www.vdek.com; www.leem.org**). Сравниваем*** с нашими 255 грн. (9,7 евро) в год на человека — получаем разницу почти в 80 раз. Будто в другом мире живем. Попробуем, однако, провести параллели с ситуацией в более близких странах — Чехии и Польше.

Чешские затраты — в 2,5 раза меньше немецких и французских

На одного застрахованного Фонд всеобщего медицинского страхования Чехии (Všeobecná zdravotní pojišťovna — VZP) в 2018 г. потратил 31 342 кроны (1232 евро), из которых 17 736 крон (700 евро) — на стационарное лечение и 187 евро — на отпущенные по рецептам VZP лекарства и медицинские изделия. Разница с нашими запланированными расходами — почти в 20 раз, и это при том, что затраты на стационарное лечение в Чехии также включают медикаменты! Кстати, прирост расходов VZP за последние 10 лет составил 50%.

Даже по сравнению с поляками у нас 10-кратное отставание

Ну а Польша, явный европейский аутсайдер по средствам, выделяемым на здравоохранение? На лекарственные средства, медицинские изделия, продукты лечебного питания и химио­терапевтические препараты в рамках программ Народного фонда здравоохранения Польши (Narodowy Fundusz Zdrowia — NFZ) в 2020 г. собираются выделить 95 евро (по текущему курсу) на душу населения (ровно в 10 раз больше, чем у нас!)****. В эту сумму включены как средства на возмещение расходов на отпускаемые в аптеках по рецептам NFZ лекарства и медицинские изделия, так и на обеспечение ими при стационарном лечении. В целом же на медицинскую помощь в больницах выделяют из расчета на душу населения 263 евро.

Если прирост ассигнований на закупки и возмещение стоимости лекарств из отечественного госбюджета будет составлять 25% ежегодно, тогда через 10 лет мы только приблизимся (86 евро) к нынешнему показателю Польши.

Дешевизна — только среди «дешевых»?

Ключевой вопрос: представлены ли в нашей стране препараты, стоимость которых возмещают, по более низким ценам, чем, к примеру, в Польше и Чехии? При этом ограничимся пока амбулаторным сектором. Чтобы попытаться ответить на этот вопрос, мы проанализировали действующий реестр программы «Доступні ліки» (утвержденный приказом МЗ Украины от 30 июля 2019 г. № 1715), а также актуальные польский (Wykaz refundowanych leków) и чешский (AMBULEKY®, VZP) перечни реимбурсируемых препаратов.

Заключения следующие. Во-первых, при сравнительном анализе цен на препараты из перечня программы «Доступні ліки» выявляем неодинаковые закономерности применительно к «дешевым» (с розничной ценой ниже 70–80 грн., а таковых – большинство) и «дорогим» препаратам. Первые у нас значительно дешевле, чем в Польше и Чехии (табл. 1).

Таблица 1. Медиана розничных цен (грн, в том числе по текущему курсу) препаратов, условно относимых к числу недорогих, в Украине, Польше и Чехии согласно перечням программ «Доступні ліки», «Wykaz refundowanych leków» и «AMBULEKY®»

Лекарства Украина Польша Чехия
Амиодарон (200 мг, табл., № 30) 68 150 110
Амлодипин (5 мг, табл., № 30) 12 40 45
Клопидогрель (75 мг, табл., № 28–30) 59 139 221
Лозартан (50 мг, № 30) 57 95 80

Иная ситуация – среди более дорогостоящих препаратов (табл. 2). Они у нас в основном тоже дешевле, но соответствующая разница в ценах – не такая значительная, а то и вовсе отсутствует.

Таблица 2. Медиана розничных цен (грн, в том числе по текущему курсу) препаратов, условно относимых к числу дорогостоящих, в Украине, Польше и Чехии согласно перечням программ «Доступні ліки», «Wykaz refundowanych leków» и «AMBULEKY®»

Лекарства Украина Польша Чехия
Метформин (1000 мг, табл., № 60) 95 98 92
Гликлазид (60 мг, табл. с модифицированным высвобождением, № 30) 64 79 188
Беклометазон (250 мг, 200 доз) 249 641
Будесонид (порошок для ингаляций, 200 мг, 200 доз) 252 417 782
Будесонид (порошок для ингаляций, 100 мг, 200 доз) 306 297 530
Будесонид (суспензия для распыления, 0,5 мг/мл, № 40) 638 505

Позитивные списки — как наши «доступні ліки»

Вообще складывается впечатление, что чем богаче страна, тем рациональнее и жестче в ней относятся к планированию расходов и, соответственно, экономии средств. Возьмем, к примеру, Германию. Там согласно новому рамочному договору при отпуске в рамках общеобязательного медицинского страхования препарат, относительно которого заключен договор о поставках со скидкой, — всегда в приоритете, как козырная карта. При его отсутствии следует последовательно обращаться к 4 самым дешевым препаратам. Но в Германии, где действуют общеобязательное и частное медицинское страхование, система по сравнению с Чехией более монолитна. И вот в каком смысле.

В настоящее время, как сообщает Министерство здравоохранения (Ministerstvo zdravotnictví) Чешской Республики, в стране действуют 7 страховых медицинских компаний (в 1993 г., через год после старта реформ, их было 29). На протяжении 25 лет крупнейшей из таких организаций является VZP, который ныне обслуживает почти 6 млн человек (из 10,65 млн населения Чехии). На одного клиента в среднем в 2019 г. компания потратила порядка 31 тыс. крон (1 чешская крона = 1,04 грн.), при этом пациент с гемофилией, которому VZP предоставил лечение на сумму 74 123 190 крон в 2018 г., исторически является самым крупным «медицинским» бенефициаром в Чехии (ежегодно публикуют топ-20 с указанием места проживания и диагноза).

Компания с гордостью заявляет о своей эффективности в сборе премий на уровне 99%, при этом своевременность платежей поставщикам также обеспечивается на самом высоком уровне (отсутствие просроченных обязательств в течение нескольких лет). Контракты с VZP заключили 96% врачей общей практики и 40 000 медицинских учреждений.

Остальные 6 страховщиков, сформированных по профессиональному признаку, объединены в Ассоциацию компаний медицинского страхования (Svaz zdravotních pojišťoven ČR — SZP ČR):

Военно-медицинская страховая компания (Vojenská zdravotní pojišťovna) Чешской Рес­публики,

Чешская промышленная медицинская страховая компания (Česká průmyslová zdravotní pojišťovna),

Компания медицинского страхования для работников банков и строительных организаций (Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví),

Страховая компания для сотрудников «Škoda»,

Медицинская страховая компания Министерства внутренних дел Чешской Республики,

«Касса взаимопомощи» (Revírní bratrská pokladna — RBP).

Ведение Перечня цен возмещаемых лекарственных средств и продуктов питания для специальных медицинских целей (Seznamu cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely — SCAU) осуществляет Государственный институт контроля за лекарственными средствами (Státní ústav pro kontrolu léčiv — SÚKL). На основании SCAU вышеупомянутая SZP ČR предоставляет врачам информацию о том, какие лекарственные средства наименее затратны и рекомендованы к назначению в первую очередь. В рецепт рекомендуется включать пометку «Не путать» (отказ от замены). С 1 января по 31 июня 2020 г. действует очередная версия «Положительного списка» (Pozitivní list), включающая 41 лекарственное средство (14 действующих веществ, из которых 1 – био­аналогичное средство).

Условием включения является терапевтическая эквивалентность, обозначаемая как аналогичный состав действующих веществ, и договоренность с владельцем разрешения на маркетинг (производителем) о возможности обеспечить 40% объема рынка препаратов с данным действующим веществом. «Положительный список» используют также для анализа врачебных назначений. Нам он интересен прежде всего как источник информации о наиболее доступных лекарствах.

Выбор — согласно «правилу светофора»

VZP предлагает врачам более универсальный и очень наглядный инструмент, облегчающий экономичное назначение благодаря «правилу светофора», позволяющему выбрать среди препаратов, относящихся к одной АТС-группе, наиболее выгодный с экономической точки зрения препарат (рисунок). Выбирая наиболее оптимальные альтернативы, врач может рассчитывать на поощрение со стороны страховой компании. В частности, обеспечив не менее 50% назначений (в соответствующей группе) за счет лекарственных средств из «Позитивного списка», он получает бонус в виде уменьшения нормативного вычета в связи с расходами на препараты. Позитивный список VZP — не намного обширнее, чем у SZP ČR, и включает 25 МНН. При этом совпадений с программой «Доступні ліки» у VZP — 4, а у SZP ČR — 2.

Рисунок
Цветные обозначения, демонстрирующие экономический эффект назначений тех или иных лекарственных средств

Сравнение наиболее выгодных альтернатив

Проанализируем розничные цены (они же – суммы возмещения, поскольку отпуск данных препаратов из аптек осуществляют без доплаты) препаратов, включенных в чешские «Позитивные списки» и самых дешевых без доплаты — в «Wykaz refundowanych leków» и «Доступні ліки» (табл. 3).

Таблица 3. Стоимость (грн, в том числе по курсу) 1 установленной суточной дозы (DDD) предпочтительных (с точки зрения страховщика в Чехии) или просто не требующих доплаты со стороны пациента препаратов

Источник информации Международные непатентованные наименования (МНН)
Метформин Амлодипин Клопидогрель Лозартан
SZP ČČČR 2,63 0,67–0,77
VZP 2,63 0,8–0,92 2,93–3,55 1,4
Wykaz refundowanych leków 2,52 1,01–1,07 4,76 2,08
Доступні ліки 2,18 0,27 1,41 0,95

«Штаб-квартиры» Народного фонда здравоохранения Польши, Ассоциации компаний медицинского страхования и Фонда всеобщего медицинского страхования

Согласно нашему сравнительному анализу украинский плательщик не переплачивает за самые дешевые лекарства — это очень хорошо. С появлением информации о новых закупках за средства государственного бюджета мы проанализируем и их, но в том, что наши цены будут выгодными в сравнительном отношении, сомнения остаются. А какова действительная потребность в препаратах, которые собираются закупать? В отсутствие реестров пациентов дать адекватную оценку едва ли возможно. Скорее всего, понадобятся медицинские критерии назначений препаратов за государственный счет, как в Польше. Пока их нет, существует широкое поле для злоупотреблений: «через завсклада, через директора магазина…». Во всяком случае, заявлять о планируемом «практически полном обеспечении», скорее всего, преждевременно. Слишком напоминает «Все более полное удовлетворение растущих потребностей…».

В качестве позитивного момента можно отметить анонсирование МЗ Украины начала применения методик оценки медицинских технологий (Health technology assesment — НТА) — его использовали впервые при формировании перечня закупок лекарств на 2020 г. Одним из новых инструментов, которые планируют использовать в 2020 г., станут так называемые jumbo groups — объединение в одну группу ценообразования препаратов с разными МНН и/или дозировками и/или формами выпуска при условии полного или почти полного сходства профилей эффективности и безопасности. Наше издание описывало практику применения кластеров для референтного цено­образования (Festbetrag) в Германии. Это позволяет, в частности, предложить экономически более выгодные альтернативы без утраты терапевтической эффективности. Аспектам применения НТА и оценке потребностей будут посвящены следующие пуб­ликации.

Дарья Полякова

*Наказ МОЗ України від 28.12.2019 р. № 2711 «Про затвердження номенклатури лікарських засобів та медичних виробів, що закуповуватимуться за напрямами використання бюджетних коштів у 2020 р. за бюджетними програмами КПКВК 2301400 …
**Bilan économique des Entreprises du Médicament — Edition 2019/French pharmaceutical industry — Key data 2019 (synthèse en anglais). Epub.: www.leem.org/sites/default /files/2019-09/250719-BilanEco2019_6.pdf.
***Существенная оговорка: подобное сравнение отечественных и зарубежных затрат на лекарства и медизделия подходит для целей данной работы, но некорректно по своей сути: в большей части европейских стран под эту категорию расходов подпадают те, что пошли на оплату продуктов по рецептам в рамках общеобязательного страхования. У нас же нет отдельного учета средств на лекарства и медизделия для амбулаторного лечения.
****ROCZNY PLAN FINANSOWY NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA NA ROK 2020, www.nfz.gov.pl/bip/finanse-nfz/.

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*