Почему зимой 2017–2018 гг. в Англии смертность молодых мужчин повысилась вдвое, и сезонная непригодность стратегии ТТТ

«Подготовка к сложной зиме 2020/2021» — это отчет, опубликованный Академией медицинских наук (Academy of Medical Sciences — AMS) Великобритании. В нем подчеркивают необходимость срочных мер перед осенне-зимним сезоном с целью не допустить критической перегрузки системы здравоохранения. При этом рассматривают три основных сценария развития эпидемической ситуации.

По наихудшему сценарию нагрузку на систему здравоохранения и социального обеспечения зимой 2020–2021 гг. усугубят 4 дополнительные проблемы:

1) интенсивный всплеск COVID-19 на нацио­нальном уровне с локальными или региональными вспышками;

2) нарушение функционирования систем здравоохранения и социальной защиты из-за влияния пандемии COVID-19;

3) накопление отложенных вмешательств, не связанных с COVID-19 (длина списка ожидания может увеличиться с 4,2 млн (перед пандемией) до 10 млн к концу 2020 г.);

4) возможная эпидемия гриппа.

Существует высокая степень неопределенности в отношении того, как эпидемия COVID-19 в Великобритании будет развиваться в ближайшие месяцы, отметили авторы отчета. Они рассмотрели сценарий, при котором в случае роста заболеваемости COVID-19 ввести противо­эпидемические меры, аналогичные по строгости мартовским, не представится возможным. Эффективное репродуктивное число (Rt) по этому сценарию с сентября 2020 г. по июль 2021 г. повышается до 1,7 (чуть более половины от уровня начала марта 2020 г.). При этом, как отмечено в отчете, можно ожидать постепенного роста распространенности инфекций с пиком уровней гос­питализации и смертности, равным по величине таковым во время первой волны (рисунок). Для сравнения в отчете приведены также менее серьезные эпидемические сценарии, при которых Rt достигает 1,1 или 1,5 в тот же период.

РИСУНОК

Наихудший сценарий эпидемии COVID-19 зимой в Великобритании, допускающий, что Rt возрастает до 1,7 с сентября 2020 г. по июль 2021 г.: а — ежедневное количество подтвержденных случаев; b — ежедневное количество летальных исходов, связанных с COVID-19, в больнице, на дому, включая чрезмерную смертность; c — общее количество занятых коек; d — количество занятых коек в отделениях интенсивной терапии. Сплошная линия — медиана; темная полоса — межквартильный размах; бледная полоса — 95% ДИ

С учетом общего коэффициента летальности на уровне 0,5–1,0%, в зависимости от возрастного распределения популяции (на момент написания применительно ко всей совокупности населения Англии оценивается в 1,1%, 95% доверительный интервал (ДИ) равен 0,9–1,4%) (таб­лица), а также потребности в интенсивной терапии авторы установили предполагаемую величину человеческих потерь. Так, в когорте из более чем 20 000 пациентов Великобритании, госпитализированных с COVID-19 и сроком наб­людения не менее 2 нед, 17% нуждались в интенсивной терапии. С таким расчетом предполагаемое общее количество смертей в больницах (за исключением домов престарелых) в период с сентября 2020 г. по июнь 2021 г. будет составлять 119 900 человек (95% ДИ равен 24 500–251 000), то есть более чем в 2 раза больше, чем во время первой волны весной 2020 г. Авторы отметили, что эти прогнозы не учитывают последние результаты исследования дексаметазона, который может существенно снизить смертность.

Следующие факторы могут повлиять на масштабы осенне–зимней вспышки COVID-19, причем на момент публикации их относительное влияние неизвестно:

• степень, до которой иммунитет обеспечивается прошлой инфекцией (неизвестно, будут ли защищены от повторного заражения болевшие зимой и весной 2020 г.), и как долго может продолжаться такая защита; будущие исследования, в том числе лонгитюдные серологические с участием субъектов с подтвержденным диагнозом COVID-19 предоставят важную новую информацию по этому вопросу; согласно предварительным данным Т-клеточный иммунитет также играет роль при повторном заражении;
• влияние защитных или отягчающих взаимодействий между SARS-CoV-2 и другими инфекционными патогенами (например, сезонными коронавирусами, риновирусами, респираторно-синцитиальным вирусом, гриппом и бактериальными патогенами); быстрое внедрение мультиплексных тестов для выявления и дифференциации вирусов, вызывающих COVID-19 и другие респираторные инфекции, предоставит важную информацию о частоте развития инфекций, сопутствующих COVID-19, и их влиянии на исход болезни;
• потенциал мутационных изменений SARS­-CoV-2 в отношении их влияния на вирулентность и патогенность; коронавирусы, однако, обычно демонстрируют более низкую интенсивность мутаций по сравнению с другими вирусами;
• влияют ли на иммунитет к COVID-19 предшествующие инфекции; теоретически это возможно, предыдущие исследования сезонных коронавирусов дают основания предположить, что большая часть реинфекций приводит к низкоинтенсивной репликации вируса;
• вероятное влияние мер дистанцирования на уровни воздействия других патогенов, метаболизм витамина D и активность адренокортикальных гормонов, которые сказываются на иммунитете;
• наиболее эффективные способы прервать распространение в местах проживания, больницах, домах престарелых, на рабочих местах, в торговых точках, туристических объектах, транспорте, школах и университетах;
• передача в группах высокого риска, включая меньшинство; так, во время продолжающейся пандемии смертность от всех причин была повышена среди лиц негроидной расы, в азиатских и южноазиатских этнических группах;
• уровень соблюдения мер по защите от COVID-19 в различных сообществах.

Прогноз эпидемии гриппа

Масштабы эпидемии гриппа зимой 2020–2021 гг. особенно трудны для прогнозирования из-за влияния мер физического дистанцирования, а также последствий мягкого сезона гриппа в 2019–2020 гг. Зима 2017–2018 гг. была самым последним сезоном гриппа со значительными последствиями: избыточная зимняя смертность составила примерно 49 410 случаев, причем более ¹/₃ (34,7%) всех случаев чрезмерной смертности в зимний период вызвано респираторными заболеваниями. Чрезмерная смертность зимой была самой высокой среди женщин в возрасте 85 лет и старше, а среди мужчин в возрасте 0–64 лет количество смертей в этот период в сезон 2017–2018 гг. удвоилось по сравнению с 2016–2017 гг. В тот критический для здравоохранения период Национальная группа по чрезвычайным ситуациям (National Emergency Pressures Panel) выпустила руководство для подразделений Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS), в котором рекомендовала отменить все плановые операции с января 2018 г., что привело к уменьшению количества госпитализаций с этой целью на 22 800 в январе 2018 г. по сравнению с январем 2017 г.

Зимой тестирование и отслеживание не будут работать

Кроме того, общее повышение распространенности респираторных инфекций в течение зимы может привести к быстрому исчерпанию возможностей системы тестирования, расследования и отслеживания случаев COVID-19 (testing, tracking and tracing — TTT). Обычный сезонный подъем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), симптомы которых похожи на ранние симптомы инфекции SARS-CoV-2, приведут к быстрому увеличению потребности в тестировании и необходимости самоизоляции; обычные методы эпиднадзора за гриппом также могут быть поставлены под сомнение в связи с распространением COVID-19.

Данные проведенного группой «Bug Watch» исследования в интерпретации профессора-инфекциониста Эндрю Хейворда (Andrew Hayward) свидетельствуют, что количество людей в Анг­лии и Уэльсе, соответствующих текущему определению случаев COVID-19 (кашель или лихорадка, или потеря обоняния и вкуса) увеличится с ~100 000/в сутки в летний период до ~360 000 в сутки зимой.

Определенные надежды возлагают на обеспечение быстрой доступности мультиплексных тестов, которые позволят быстро провести дифференциальную диагностику между COVID-19, гриппом и другими респираторными инфекциями, и в случае подтверждения диагноза гриппа назначить ингибиторы нейраминидазы, например, осельтамивир. В системе общественного здравоохранения Великобритании его рекомендуют пациентам из групп риска в течение 48 ч после появления симптомов (или позже по усмотрению врача), а также всем госпитализированным больным независимо от продолжительности болезни. Собираются также рассмотреть вопрос о профилактическом применении ингибиторов нейраминидазы, в домах престарелых во время вспышек (независимо от статуса вакцинации).

Экономическая ситуация и список мер

Экономика Великобритании находится у опасной черты. Так, в период с марта по апрель объем валового внутреннего продукта (ВВП) Соединенного Королевства уменьшился на 25% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Будущее также не обещает многого. Согласно прогнозам Управления бюджетной ответственности (Office for Budget Responsibility), в стране будет зафиксирован максимальный спад за 300 лет с сокращением ВВП за текущий год более чем на 10%, а именно: на 12,4% в соответствии со средним, 10,6% — наилучшим и 14,3% — худшим вариантом. При этом возвращение к докризисному показателю произойдет к IV кв. 2022 г., I кв. 2021 г. и III кв. 2024 г. соответственно.

По официальным данным (парламентский отчет «Key Economic Indicators»), с марта по май 2020 г. сектор услуг (включающий розничный, финансовый, общественные секторы, управление бизнесом, досуг и культурные мероприятия), который представляет 80% британской экономики (по валовой добавленной стоимости) сократился почти на 19%, строительный — почти на 30%. В мае наблюдалось восстановление активности, особенно в сфере дистрибуции, с рекордными объемами онлайн-продаж. Но рост слишком слаб (1,8%), чтобы говорить о восстановлении динамики.

В условиях столь значительной неопределенности предложенный консультативной группой АМS из 37 экспертов, включает:

• минимизацию передачи коронавируса в сообществе с помощью информационных кампаний и рекомендаций, предназначенных для отдельных лиц и сообществ с высоким риском;
• реорганизацию медицинского и социального персонала и учреждений для поддержания зон, свободных от COVID-19, обеспечение адекватных мер индивидуальной защиты, тестирования и общесистемного контроля инфекций для минимизации передачи в больницах и домах престарелых;
• увеличение возможностей стратегии ТТТ для преодоления возрастающей в связи с COVID-19, гриппом и другими зимними инфекциями, нагрузки (кстати, комиссар ЕС по здравоохранению Стелла Кириакидес (Stella Kyriakidou) называет последствия одновременного присутствия в популяции вирусов гриппа и SARS-CoV-2 «эффектом коктейля»);
• создание комплексной системы наблюдения и мониторинга практически в реальном времени в течение зимней волны;
• повышение охвата противогриппозной вакцинацией.

«Это не предсказание, это возможность», — отметил профессор Стивен Холгейт (Stephen Holgate), руководивший подготовкой вышеуказанного отчета, выполненного по заказу правительства Бориса Джонсона.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!