Половина назначенных молодым женщинам контрацептивов в Германии — с повышенным риском

Объединение страховых компаний — Федеральная ассоциация АОК (AOK-Bundesverband GbR, далее — АОК) обеспокоено: более половины рецептов на гормональные контрацептивы в возрастной группе 20–22 года относятся к препаратам повышенного риска.

Такие данные получены на основании анализа Исследовательского института страховой компании АОК (Wissenschaftlichen Instituts der AOK — WIdO) рецептов, выписанных под эгидой Головного союза государственных больничных касс (GKV-Spitzenverband — GKV). Выбор возрастного диапазона для исследования связан с тем, что возмещение стоимости комбинированных контрацептивов для перорального применения (КОК) в рамках GKV доступно для пациенток, не достигших возраста 22 лет (до 2019 г. — 20 лет).

КОК являются наиболее широко используемым методом контрацепции в Германии. В 2018 г. за счет государственных медицинских страховых компаний отпущено более 210 млн установленных суточных доз (Defined Daily Doses — DDD). Экспертов традиционно беспокоит неизменно высокая доля препаратов с повышенным риском развития тромбозов и эмболий. Согласно текущей оценке, она составляет 52% (рисунок).

РИСУНОК

Доля КОК с повышенным риском тромбоза и эмболии среди назначений (DDD) в рамках GKV (возрастная группа до 22 лет)

Известно, что применение КОК повышает риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). После критического обзора имеющихся доказательств Комитет по оценке риска фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) в 2014 г. пришел к выводу, что наиболее низкий риск связан с прогестинами левоноргестрелом, норэтистероном и норгестиматом (от 5 до 7 событий ВТЭ на 10 000 женщин в год) (ЕМА, 2014).

Риск ВТЭ при приеме этоногестрела и норэлгестромина составлял от 6 до 12 случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год, а как наивысший риск был классифицирован для дроспиренона, гестодена и дезогестрела (от 9 до 12 случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год). Соответственно, КОК поделены на классы риска от 1-го (самый низкий) до 3-го (самый высокий).

Федеральным институтом лекарственных средств и медицинских изделий (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte — BfArM) на постоянной основе проводится разъяснительная работа по выписке КОК с наиболее низким риском ВТЭ, особенно для начальных назначений и женщинам с повышенным фоновым риском. В результате увеличилось количество рецептов не только на таблетки с наименьшим риском ВТЭ, но и на те, риск которых был еще неизвестен (хлормадинон, диеногест, номегестрол). С целью оценки этих КОК, а также сравнения контра­цептивов, содержащих, помимо левоноргестрела, различные дозировки этинилэстрадиола (<30 мкг, 30 мкг, >30 мкг), BfArM проведено исследование (Becker S., 2017).

Источником информации служила база данных фармакоэпидемиологических исследований (German Pharmacoepidemiological Research Database — GePaRD) о выставлении счетов четырьмя установленными законом компаниями общеобязательного медицинского страхования в Германии применительно к 25 млн человек, застрахованных с 2004 г. или позже. Для проекта использованы данные 2005–2017 гг. о девушках и молодых женщинах в возрасте 10–19 лет, получивших хотя бы один рецепт на КОК. Чтобы избежать предвзятости, в когорту исследования были включены только те из них, которые ранее не получали рецепт на КОК в течение года.

В общей сложности исследуемая популяция включала 677 331 девушку и молодую женщину с новым рецептом в период 2005–2017 гг. (далее именуемые новыми пользователями). Средний возраст при включении в когорту (то есть время нового назначения) составил 16 лет. Большинство новых пользователей (48%) были в возрасте 16–17 лет, по 25% — 14–15 лет и 18–19 и еще 2% — 10–13 лет.

В целом 39% новых рецептов на КОК относились к препаратам класса риска 1, 41% — 3, 15% — к категории «риск неизвестен» и еще 5% — препараты, не входящие ни в одну из названых групп. Доля новых назначений, относящихся к классу риска 1, увеличилась с 32% в 2005–2007 гг. до 54% в 2015–2017 гг., в то время как 3-му классу — уменьшилась с 46 до 33% (Becker S., 2017).

На уровне лекарств комбинация левоноргестрела и этинилэстрадиола составила 260 601 (38%) новых назначений. Другие комбинации 1-го класса риска назначали редко. Только 1% девушек и молодых женщин начинали с препарата, содержащего этоногестрел (2-й класс риска), 147 466 (22%) — комбинации диеногеста и этинилэстрадиола — 3-й класс риска, за которой следуют дезогестрел/этинилэстрадиол (11%) и дроспиренон/этинилэстрадиол (9%). В классе с неизвестным риском наиболее распространенной была комбинация хлормадинона и этинилэстрадиола (14% новых рецептов), тогда как номегестрол/эстрадиол использовали редко.

В первые 12 мес после присоединения к когорте было зарегистрировано 570 случаев ВТЭ, из них 459 — тромбоза глубоких вен и 118 — тромбоэмболии легочной артерии (среди них 7 — с обоими диагнозами). Как и ожидалось, наименьшая частота ВТЭ наблюдалась для препаратов, содержащих левоноргестрел. Для большинства других КОК заболеваемость находилась в диапазонах, описанных PRAC. Заболеваемость ВТЭ для препаратов, содержащих хлормадинон и номегестрол, варьировала от 9 до 12 событий на 10 000 женщин в год и, таким образом, соответствовали 3-му классу риска (таблица). При этом просят учесть, что между исследованиями прослеживали методологические разногласия.

*На основе 1 случая на 818 новых пользователей.

**На основе 2 случаев у 975 новых пользователей.

В дополнение использован анализ случай-контроль для исследования повышения риска по сравнению с левоноргестрелом, который характеризуется самым низким риском ВТЭ. В этом анализе различия между группами были систематически учтены, то есть сделаны поправки на возможные искажающие факторы. За исследуемый период было зарегистрировано 1166 случаев ВТЭ (969 из них с тромбозом глубоких вен и 213 с тромбоэмболией легочной артерии, у 16 девочек/молодых женщин отмечали оба диагноза).

По сравнению с эталонным препаратом левоноргестрела с низкими дозами этинилэстрадиола (<50 мкг), риск ВТЭ для норгестимата был вдвое выше. Для другого прогестагена из класса риска 1, норэтистерона, было недостаточно случаев для расчета повышения риска. Этоногестрел (класс риска 2) показал четырехкратное повышение риска развития ВТЭ. Три прогестагена — дезогестрел, диеногест и дроспиренон (класс риска 3) — показали двукратное повышение риска ВТЭ, тогда как гестоден — в 5 раз, но с очень маленьким количеством случаев. Хлормадинон продемонстрировал двукратное повышение, а номегестрол — в полтора раза. В исследовании также изучалось влияние сопутствующих заболеваний на риск возникновения ВТЭ; результаты будут представлены ​​в планируемой научной публикации.

Таким образом, исследование новых пользователей КОК в период с 2005 г. подтверждает: в 2017 г. согласно базе данных GePaRD левоноргестрел в сочетании с низкими дозами этинилэстрадиола (<50 мкг) имеет самый низкий риск ВТЭ. Результаты также дают основания предположить, что риск развития ВТЭ для препаратов с хлормадиноном или номегестролом значительно выше, чем риск для препаратов 1-го класса риска. Поскольку ВТЭ очень редки, особенно среди молодых женщин, предполагают, что назначение КОК 3-го класса риска вместо 1-го дает до 2–7 дополнительных ВТЭ в год на 10 000 девушек или молодых женщин. BfArM и Институт Пола Эрлиха (Paul-Ehrlich-Institut — PEI) в очередной раз напомнили врачам, что при консультировании и назначении препаратов с наиболее низким риском венозных заболеваний следует учитывать риск тромбоэмболии (BfArM, 2021).

Список использованной литературы

• Becker S. (2017) Entwicklung der Verordnungen kombinierter hormonaler Kontrazeptiva mit noch unbestimmtem Thromboserisiko. Bulletin zur Arzneimittelsicherheit, 2: 3–12.
• BfArM (2021) Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. June 2, http://www.bfarm.de/DE/Aktuelles/Publikationen/Bulletin/aktuelle_ausgabe.html?nn=594982.
• EMA: Assessment report for combined hormonal contraceptives containing medicinalproducts (2014) 16 January (EMA/739865/2013).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!