Правові особливості діяльності комунальних закладів охорони здоров’я: право на існування

Нагадаю, що згідно із Законом України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» більшість комунальних медичних закладів з бюджетних установ перетворено на неприбуткові підприємства.І у разі прийняття нової редакції Цивільного кодексу України та ліквідації Господарського кодексу України всі комунальні медичні заклади або буде реорганізовано в господарські товариства, що діють лише з метою отримання прибутку, або знову в бюджетні установи². Можливо, саме тому, МОЗ і готує запровадження державно-приватного партнерства з метою передання медичних закладів приватним інвесторам.

Тому ми на прикладі комунального аптечного підприємства спрогнозуємо майбутнє комунальних медичних закладів.

Необхідно зауважити, що ще чотири роки тому Полтавське обласне комунальне підприємство (ПОКП) «Полтавафарм» входило до топ-10 найбільших аптечних підприємств в Україні, було, на перший погляд, дуже успішним підприємством. Наприклад, у 2010 р. на ньому працювало 1500 осіб. Але через деякий час підприємство різко стало втрачати позиції і, як фінал — процедура банкрутства.

Виникає питання: чи є оголошення процедури банкрутства очікуваним фіналом? Які помилки зробили керівники підприємства та власник, зокрема Полтавська обласна рада?

Як ми зазначали, ці питання є актуальними в контексті прихованої комерціалізації медичних закладів як шляхом передачі в концесію, так і запровадження інших способів державно-приватного партнерства.

До нас вже зверталися окремі головні лікарі обласних медичних закладів з проханням поінформувати, яким чином вони можуть отримати в користування за допомогою вказаних важелів підпорядковані їм медичні заклади.

Саме тому на прикладі руйнації комунального аптечного підприємства ми можемо спрогнозувати і майбутнє комунальних медичних закладів.

Роздержавлення аптечних мереж в Україні відбулося після набуття чинності такими законодавчими актами: від 27.02.1991 р. «Про підприємства в Українській РСР», від 07.02.1991 р. «Про власність», від 19.09.1991 р. «Про господарські товариства», «Про оподаткування прибутків підприємств і організацій», і на початку 1992 р. — законодавством про малу приватизацію та банкрутство. Це відбувалося в умовах, коли аптечні заклади, переважно юридичні особи, у разі відпуску так званої «суспільно необхідної» продукції повинні були отримувати від держави дотації, але цього не відбувалося, внаслідок чого більшість з них збанкрутували. Але деякі територіальні громади зберегли підпорядковані аптечні заклади, хоча, наприклад фармацевтичні фабрики, крім Луганської «Фармації» були приватизовані пов­ністю і, як наслідок, у своїй більшості припинили діяльність.

У той же час приватизація фармацевтичних підприємств та лібералізація цін на лікарські засоби і медичні вироби виявила проблему зниження доступності медикаментозної допомоги для широких верств населення. За цих умов було поставлено під сумнів можливість розвит­ку як фармацевтичної промисловості, так й аптечної мережі.

Отже, на початковому етапі економічної реформи в Україні перебільшення вагомості відмови від державного регулювання економіки нібито для успішного становлення ринкових відносин супроводжувалося деформацією принципу свободи підприємницької діяльності. Але то був ірраціональний крок для зміцнення економічної системи країни. Як один з негативних наслідків абсолютизації цього принципу — суб’єкти підприємництва здебільшого залишалися «вимушено вільними» щодо спекуляцій навколо обтяження їх господарського наміру обов’язками соціальної спрямованості. Масштаби та обсяг останніх визначалися на розсуд виконавчих структур і органів, уповноважених здійснювати адміністрування бізнесу, і нерідко мав ознаки чиновницького всевладдя та свавілля.

З метою реформування фармацевтичного сектору свого часу було здійснено реструктуризацію виробництва лікарських засобів і розпочато реформування аптечної мережі. На кінець 1999 р. із 108 підприємств — виробників лікарських засобів залишилося лише 6 державних. Питома вага їх продукції становила майже 8% від виробництва підприємств України, або 3% від обсягів українського ринку лікарських засобів. З 2800 дистриб’юторських структур майже 99% були приватної форми власності, а з 14 000 аптечних закладів 56% знаходилися в комунальній власності.

Така структура фармацевтичного сектору на перший погляд забезпечила відновлення виробництва ліків, але створила принципово нові умови в галузі³. Внаслідок реформування фармсектору вітчизняні виробники розширили асортимент лікарських засобів з 750 найменувань у 1990 р. до 1500 у 1998 р., а питома вага вітчизняних ліків на фармацевтичному ринку України становила 30%⁴. Саме в 1999 р. фармацевтична галузь, на думку фахівців, вийшла з кризи. Було подолано дефіцит ліків, загальний обсяг вітчизняного ринку збільшився на 11%. Однак, незважаючи на те що продукція вітчизняних виробників була на 60% дешевшою порівняно із зарубіжними аналогами, левова частка коштів витрачалася на імпортні ліки⁵.

Наступними наслідками роздержавлення стало, по-перше, зменшення частки комунальних аптечних закладів (кількістю державних аптек можна знехтувати, враховуючи, що їх залишилося дуже мало).

Наприклад, якщо у 1999 р. з 14 тис. аптечних закладів у комунальній власності знаходилося 56%, то вже у 2018 р. з 16,2 тис. аптек та 4,3 тис. аптечних пунктів у комунальній власності залишилося 12,6%.

У кількісному вимірі торгових місць комунальної форми власності нараховувалося 2,6 тис., а торгових місць приватної форми власності — 17,9 тис.

Станом на 01.06.2021 р., за інформацією Державної служби лікарських засобів та контро­лю за наркотиками, без врахування ПОКП «Полтавафарм», залишилося лише 1643 аптеки та аптечних пункти комунальної форми власності. Проте кількість аптек та аптечних пунктів приватної форми власності — вже 19 801. А якщо врахувати 147 аптек та аптечних пунктів ПОКП «Полтавафарм», які на сьогодні, окрім 6 аптек, вже закриті, то цифра щодо приватних аптек ще збільшиться.

Але дивує інше. Ще кілька років тому в багатьох регіонах України за навіть більшої кількості комунальних та державних аптек взагалі були відсутні аптечні підприємства державної та комунальної форми власності, і раптом вони з’явилися.

Тобто на сьогодні в кожній області України існує хоча б одна аптека державної або комунальної форми власності. Складається враження, що органи місцевого самоврядування або місцеві державні адміністрації швидко реанімують такі аптеки, можливо, для вирішення регіональних завдань.

Чому так відбувається в конкурентному середовищі, пояснити дуже легко (зрозуміло, що невеличкі державні або комунальні аптечні підприємства є неконкурентоздатними, до речі, як і фізичні особи — підприємці). Для пояснення причин проаналізуємо, також на прикладі ПОКП «Полтавафарм», звернення одного з депутатів Полтавської обласної ради до мене як експерта.

Питання стояло так: по-перше, висловити свою позицію щодо доцільності існування ПОКП «Полтавафарм», враховуючи те, що на ринку Полтавської обл. провадять діяльність більше 140 суб’єктів, що відповідає приблизно 600 аптечним закладам⁶. По-друге, було запропоновано проаналізувати досвід існування та діяльності аналогічних підприємств в інших областях України.

Необхідно зазначити, що на ринку Полтавської обл. дійсно існує на перший погляд достатньо конкурентне середовище. Проте, за інформацією Державної служби України з лікарських засобів та контролю за наркотиками (Держлікслужба), яка розміщена на вебсайті цієї організації, у Полтавській обл. жодний суб’єкт аптечної діяльності, крім ПОКП «Полтавафарм», не отримав ліцензію на обіг наркотичних засобів. Це пов’язано з додатковими вимогами щодо обігу цієї категорії ліків, контролем окремих служб Міністерства внутрішніх справ та створенням цими службами штучних перешкод.

Як приклад, можна згадати діяльність одного з колишніх керівників підприємства (на мою думку, одного з найуспішніших), який з метою прискорення отримання дозволу від однієї зі служб Міністерства внутрішніх справ у Полтавській обл. (факт затримки отримання дозволу розбирався на судовому засіданні), діючи в інте­ресах громади, здійснив злочин, передбачений ч. 2 ст. 369 Кримінального Кодексу України⁷. Зрозуміло, що такі перешкоди дійсно не мотивують суб’єктів аптечної діяльності на отримання ліцензії щодо обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів.

Однак у цілому, за інформацією Держлікслужби, в Україні багато суб’єктів аптечної діяльності приватної форми власності мають такі ліцензії, але це переважно колишні комунальні аптечні підприємства, які зберегли свою інфраструктуру та мають у статутному фонді частку комунальної власності. Проте так звані національні мережі уникають такого обов’язку зі зрозумілих причин. Більш того, великі мережі не ризикують відпускати комбіновані препарати, що містять кодеїн та інші підконтрольні речовини.

Фактично всі аптечні мережі України, у тому числі ті, які провадять діяльність у Полтавській обл., після посилення боротьби з боку служб Міністерства внутрішніх справ з обігом комбінованих препаратів, для яких не потрібно отримувати спеціальну ліцензію на зберігання та відпуск наркотичних речовин, припинили продаж таких лікарських засобів. Проте, комунальні аптечні заклади, у тому числі аптечні заклади ПОКП «Полтавафарм», які ще не припинили своєї діяльності, виконуючи свої зобов’язання перед територіальною громадою, продовжують відпуск комбінованих ліків, поряд з наркотичними⁸, які знаходяться на спеціальному обліку.

Також необхідно зауважити, що ПОКП «Полтавафарм», до вжиття заходів щодо його руйнації, за завданням Департаменту охорони здоров’я обл­держадміністрації (відділ медицини катастроф), закуповувало та зберігало недоторканний запас ліків на випадок надзвичайних ситуацій (у тому числі проти укусів змій, кліщів тощо) та для лікування пацієнтів з орфанними (рідкісними) захворюваннями. Зберігання такої категорії ліків є дуже невигідним з фінансової точки зору у зв’язку з сезонним характером їх застосування, вартістю та коротким терміном зберігання.

Окремою проблемою є питання створення умов для зберігання певних груп імунобіологічних лікарських засобів, які мають незначний термін придатності — від 6 до 8 міс, застосовуються сезонно та потребують спеціального температурного режиму, який було створено в базовому підрозділі ПОКП «Полтавафарм».

Тобто на сьогодні на порядку денному залишається питання відродження в області практики формування резерву сироваток та вакцин з метою запобігання поширенню епідемій інфекційних захворювань у разі укусів тварин, отруйних змій та комах та інших надзвичайних ситуацій.

Окремі територіальні громади в області, зокрема в Полтаві та Кременчуці, здійснювали спроби створити аптечні заклади з часткою у статутному фонді, яка належить цій громаді і частково приватним вкладникам, з метою контролю за діяльністю цих закладів.

На жаль, ці спроби в контексті соціальної складової є невдалими, зазначені суб’єкти аптечної діяльності діють лише з метою отримання прибутку ігноруючи соціальні завдання.

На сьогодні лише одна з аптек, які належать ТОВ «Ліки Полтавщини», має ліцензію на обіг наркотичних засобів. Зовсім відсутні такі аптеки в територіальній громаді міста Кременчук, яка також спробувала створити спільне підприємство з одним з приватних інвесторів.

Це означає, що:

1) паліативні хворі (невиліковні), які знаходяться під наглядом лікаря (амбулаторно), не будуть мати можливості отримати потрібні наркотичні препарати і залишаться сам на сам зі своїми проблемами. Крім того, можуть виникнути проблеми у лікувально-профілактичних закладів області у разі необхідності використання окремих груп ліків (зберігати всі групи лікарських засобів у медичних закладах немає можливості та необхідності);

2) у разі виникнення надзвичайної ситуації, у тому числі епідемічного характеру, територіальна громада області буде не в змозі отримати необхідні препарати.

Саме тому на сьогодні Кременчуцька міська рада у зв’язку з припиненням діяльності аптек ПОКП ставить питання щодо оновлення комунальної аптеки. Більш того, Полтавська міська рада також пропонує поновити діяльність комунальних аптек на базі збанкрутілих аптек ПОКП «Полтавафарм».

Крім того, якщо проаналізувати досвід існування та діяльності аналогічних підприємств в інших областях України, то можна відзначити на перших етапах існування незалежної України значне зменшення кількості державних та комунальних аптечних закладів (як закладів охорони здоров’я), незважаючи на пряму заборону їх зменшення ст. 49 Конституції України.

Проте в подальшому фактично в усіх областях України були створені комунальні аптечні заклади з метою вирішення тих проблем, що мною вказані вище. У всіх областях, крім окупованих територій, на сьогодні існують державні або комунальні аптечні заклади.

За інформацією Держлікслужби, найменша кількість комунальних аптечних закладів існує в Кіровоградській обл. (м. Кропивницький) — 6 аптечних закладів, найбільша — в Дніпропетровській обл. (м. Дніпро) — 190.

Аптечні заклади державної форми власності, як правило, здійснюють діяльність в областях України поряд з аптеками комунальної форми власності. Однак в окремих областях аптеки державної форми власності ліквідовані, крім Полтавської обл., це Луганська, Миколаївська, Рівненська, Херсонська області, хоча в цих областях здійснюють діяльність комунальні аптеки.

Таким чином, Полтавська обл. має шанси стати першою областю в Україні, у якій не буде державних та комунальних аптечних закладів.

Якими є причини руйнації ПОКП «Полтавафарм»?

Перша причина — це невдала організаційна форма комунального підприємства. Справа в тому, що з моменту створення єдиного підприємства шляхом реорганізації виробничого об’єднання «Фармація» було обрано найбільш невдалу організаційну структуру.

Усі колишні юридичні особи, що були членами об’єднання, отримали статус філій — відокре­млених підрозділів з поточними рахунками, печатками і правом самостійної закупівлі товару. Як правило, до поширення маркетингових угод мало місце отримання незаконних винагород за отримання фармацевтичної продукції, що негативно вплинуло на фінансове становище підприємства. Після поширення маркетингових угод керівники філій, у тому числі посадові особи самого підприємства використовували переважно «сірі» схеми. Якщо приватні суб’єкти аптечної діяльності кошти від маркетингових угод використовували і використовують для розвитку виробничої діяльності, то посадовці комунального підприємства в кращому разі використовували їх для політичних проєктів, а здебільшого — для особистих потреб. Крім того, кожний керівник філії мав службове легкове авто і, як наслідок, особистого водія. У складі кожної філії працювала бухгалтерія з декількох осіб, іноді юрисконсульти, незважаючи на наявність юридичного підрозділу на базовому підприємстві, тощо.

Друга причина — невдала кадрова політика. Середній вік керівників філій перед припиненням трудових договорів становив 75–80 років. Як правило, керівники філій або помирали, все ще займаючи посаду, або вже не могли фізично знаходитися на робочому місті і звільнялися. Як правило, на момент припинення трудового договору з керівником філії підрозділ знаходився в занепаді.

Більшість керівників філій мали і власні аптеки, також відомі випадки, коли керівники приватизували приміщення своїх комунальних аптек і самі у себе орендували приміщення. Про ці факти було відомо керівництву як підприємства, так і обласної ради та обласної державної адміністрації.

Але це не означає, що всі комунальні аптечні підприємства є неконкурентоздатними, зовсім інший приклад — це комунальне підприємство «Луганська обласна «Фармація», керівником якої багато років був Олександр Гудзенко, який зберіг не лише переважну кількість комунальних аптек, а і фармацевтичну фабрику. Тобто стверджувати, що комунальні або державні підприємства є неефективними буде неправильно. Крім того, необхідно пам’ятати, що сфера охорони здоров’я є чутливою, і необдумана приватизація, у тому числі передання закладів охорони здоров’я в концесію, може призвести до негативних наслідків.

Необхідно нагадати, що в Грузії свого часу влада була вимушена знову створювати муніципальні медичні заклади після масової приватизації тих, що існували раніше.

І хоча згідно із Законом України «Про місцеве самоврядування в Україні» рішення щодо передання в концесію або приватизацію комунальних закладів охорони здоров’я має приймати територіальна громада, МОЗ може створити такі умови, наприклад в частині фінансування, що територіаль­ні громади будуть вимушені діяти за вказівками Міністерства, як це було під час перетворення медичних закладів з бюджетних установ на неприбуткові підприємства.

¹Медичні заклади можливо буде передавати у концесію — МОЗ. Український медичний часопис. URL: https://www.umj.com.ua/article/211854/ medichni-zakladi-mozhlivo-bude-peredavati-u-kontsesiyu-moz?fbclid=IwAR2AhmycxyQdhw0BEW7cq_o_7Rrq2zUkkSTZk6o_24kADcG-Ue6cgk7MVnU.
²Пашков В. Терміново: все про руйнацію державних та комунальних медичних закладів. Щотижневик АПТЕКА. URL: https://www.apteka.ua/article/539411.
³Чумак В.Т. Фармацевтичний сектор України: реформи і проблеми. Фармацевтичний журнал. 2000. № 3. С. 40–46.
⁴Картиш А.П. Пріоритетні напрямки розвитку державної системи медикаментозного забезпечення та конт­ролю якості ліків. Фармацевтичний журнал. 2000. № 1. С. 4–13.
⁵Коротко О.Ш. До питання реформування системи охорони здоров’я. Фармацевтичний журнал. 2000. № 2. С. 3–9.
⁶Необхідно зауважити, що із 600 аптечних закладів 85 належить об’єднаній регіональній аптечній мережі, яка складається із 6 суб’єктів підприємницької діяльності (юридичні особи, фізичні особи — підприємці), кінцевими бенефіціарами яких є пов’язані особи. Крім того, левова частка належить національним мережам. Тому вести мову про 140 суб’єктів аптечної діяльності не дуже коректно.
⁷Тобто передав незаконну винагороду працівникам Міністерства внутрішніх справ з метою прискорення отримання дозволу, не маючи на увазі особистий інтерес, а лише в інтересах територіальної громади. Чому працівники Міністерства внутрішніх справ протягом місяця не оформляли необхідні документи, вони пояснити на судовому засіданні не змогли. Але формально злочин було вчинено.
⁸Мова йде про паліативних хворих.

*Думка редакції «Щотижневик АПТЕКА» може не співпадати з точкою зору автора публікації.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!