А ви пробували робити фармацевтичні огляди?

Фармацевтична допомога — це, мабуть, природний напрямок розвитку професії, максимально адекватний поточному моменту. Навіть далекосяжні плани щодо зміцнення економічної конкурентоспроможності не в змозі перервати взятий курс на зниження цін для громадського платника. Значимість аптек при цьому мінімізується, якщо ті не візьмуть на себе суспільно корисну діяльність, крім відпуску ліків. Отримувані вимірювані результати можуть бути винагороджені за громадський рахунок. Але перш ніж це стане можливим, фармацевти повинні переконатися самі і переконати інших, що вони можуть виконувати частину обов’язків, які раніше вважалися притаманними представникам інших професій.

Рада Європи у своїй резолюції безпосередньо затвердила необхідність розвитку фармацевтичної допомоги (Resolution CM/Res(2020)3): «З огляду на появу все більшої кількості доказів того, що неналежне використання ліків призводить до неоптимальних результатів лікування та значної шкоди для здоров’я пацієнтів і що це знижує ефективність та дієвість систем охорони здоров’я, беручи до уваги те, що під час надання фармацевтичної допомоги фармацевти збільшуватимуть користь якісного використання ліків за допомогою відповідних порад, рекомендацій щодо запобігання захворюванням та зміцнення здоров’я пацієнта, урядам держав — учасниць Конвенції про розробку Європейської Фармакопеї рекомендовано вжити належних заходів для заохочення та впровадження фармацевтичної допомоги (pharmaceutical care) у своїх національних системах охорони здоров’я відповідно до визначення та елементів, описаних у додатку до цієї резолюції».

Міжнародна фармацевтична федерація (The International Pharmaceutical Federation — FIP), що постійно вдосконалює свій пакет практичних рекомендацій, наприкінці січня 2022 р. випустила оновлену версію практичної настанови з огляду використання лікарських засобів ((medicines use review — MUR), опублікованої в грудні, FIP, 2022). В оновленому виданні MUR описують як підтип фармацевтичного огляду (medicines review — MR), підкресливши концептуальну різницю між цими послугами. При цьому MR є підходом до оптимізації призначеної терапії з мінімізацією побічних ефектів, зниженням ризику взаємодій та підвищенням комплаєнтності, тоді як MUR описаний як партнерство між фармацевтом і пацієнтом, як правило таким, що отримує велику кількість ліків, з метою поліпшення фармакотерапії за допомогою навчання, ідентифікації переваг та зміцнення прихильності до лікування.

Синтетичний підхід FIP, безумовно, цікавий тим, що ввібрав у себе досвід різних країн, але практичні аспекти його використання краще відображені в методології організацій, які мають тривалий досвід у зазначеній сфері, наприклад, Королівського фармацевтичного товариства Великобританії (Royal Pharmaceutical Society of Great Britain). Серед них практичністю та цілісністю реалізованої концепції вирізняється підхід «7 кроків до прийнятної поліфармації» (Polypharmacy Guidance, 2018) (рис. 1).

Рис. 1. Схема підходу «7 кроків до прийнятної поліфармації»

Національна служба охорони здоров’я (National Health Service — NHS) рекомендує його використання в рамках Структурованого огляду ліків (Structured medication reviews — SMRs), що виконується лікарями, фармацевтами та підготовленими медичними сестрами (табл. 1).

Таблиця 1. Основні характеристики кожного компонента підходу «7 кроків до прийнятної поліфармації»
Зміст та сенс Запитання Розшифровка
Цілі 1. Що відбувається з пацієнтом? Основні цілі терапії щодо наявних та майбутніх проблем
Потреби 2. Які з ліків (табл. 2) дійсно потрібні? Не можна скасовувати без поради спеціаліста:

  • засоби замісної терапії (L-тироксин, інсулін);
  • препарати, що значною мірою впливають на контроль симптомів (для терапії пацієнтів із хворобою Паркінсона, серцевою недостатністю)
3. Чи отримує пацієнт непотрібні ліки (див. табл. 2)?

Оцінити необхідність продовження терапії:

  • у разі тимчасових показань;
  • при дозах, що перевищують нормальні;
  • з обмеженою корисністю при такому показанні (див. табл. 2)
Ефективність 4. Чи досягається терапевтична мета?

Оцінити досягнення:

  • терапевтичного контролю;
  • цільових біохімічних показників;
  • попередження прогресування/загострення захворювання
Безпека 5. Чи є у пацієнта побічні реакції (ПР)/ризик їх виникнення?

Чи поінформований пацієнт про заходи профілактики ПР під час інтеркурентних захворювань?

Перевірити:

  • протипоказання;
  • міжлікарські взаємодії;
  • заходи щодо моніторингу ПР;
  • правила на випадок нездужання (див. нижче)
Економічна ефективність 6. Чи ефективне лікування з економічного погляду? Розглянути альтернативи з урахуванням ефективності, безпеки та зручності застосування
Фокус на пацієнта 7. Чи є у пацієнта бажання та можливість лікуватися так, як задумано? Чи розуміє пацієнт цілі терапії?
Чи відповідає вона його перевагам?
Чи є у нього можливість лікуватися і яка потрібна допомога?
Обговорити реалістичність досягнення цілей та умови завершення терапії
Таблиця 2. Лікарські засоби, на які звертають особливу увагу на кожному етапі
Есенціальна фармакотерапія — необхідна консультація фахівця перед …
…можливою відміною …можливою корекцією режиму лікування
  • діуретиків при лівошлуночковій серцевій недостатності (ЛШСН);
  • інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) при ЛШСН
  • гормонами щитовидної залози;
  • інсуліном;
  • хворобомодифікувальними препаратами (наприклад при артриті);
  • протиаритмічними препаратами;
  • протиепілептичними лікарськими засобами;
  • антипсихотичними засобами;
  • антидепресантами
Потенційно непотрібна фармакотерапія, перевірити:
чи зберігаються показання адекватність показань співвідношення користь/ризик
  • глюкокортикоїди;
  • інгібітори протонної помпи/блокатори Н2-гістамінових рецепторів;
  • проносні;
  • спазмолітики;
  • снодійні/анксіолітики;
  • антигістамінні;
  • протигрибкові;
  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
  • вітаміни, мікроелементи та ін.
  • антикоагулянти;
  • антикоагулянти + антиагреганти;
  • діуретики;
  • дигоксин;
  • периферичні вазодилататори;
  • ксантини (теофілін);
  • антипсихотики;
  • антидепресанти;
  • засоби, що застосовуються при гіперплазії передміхурової залози;
  • опіоїди
  • вазодилататори, що застосовуються у кардіології;
  • статини;
  • антигіпертензивні;
  • гіполіпідемічні;
  • препарати, що застосовуються при деменції;
  • цукрознижувальні;
  • бісфосфонати;
  • хворобомодифікувальні препарати (наприклад при артриті);
  • гормональні контрацептиви
Ефективність
У разі недосягнення терапевтичних цілей — інтенсифікувати лікування за наявності показань розглянути можливість призначення з урахуванням NNT (табл. 3),
  • проносні;
  • антигіпертензивні;
  • цукрознижувальні;
  • антикоагулянти;
  • антигіпертензивні;
  • знеболювальні
  • ішемічна хвороба серця (антитромботичні, гіполіпідемічні, іАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), блокатори бета-адренорецепторів);
  • інсульт/гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі (антитромботичні, гіполіпідемічні, іАПФ/БРА);
  • ЛШСН (діуретики, іАПФ/БРА, блокатори бета-адренорецепторів);
  • фібриляція передсердь (антитромботичні, антиаритмічні);
  • цукровий діабет 2-го типу (метформін)
Безпека Ситуації з підвищеним ризиком
Препарати, які погано переносяться при загальній слабкості:

  • антипсихотики (включаючи фенотіазини);
  • НПЗП;
  • дигоксин (дози ≥250 мкг);
  • бензодіазепіни;
  • антихолінергічні засоби;
  • комбіновані анальгетики
  • метформін + дегідратація;
  • іАПФ/БРА + дегідратація;
  • діуретики + дегідратація;
  • НПЗП + дегідратація;
  • НПЗП + іАПФ/БРА + діуретики;
  • НПЗП + ниркова недостатність;
  • НПЗП + вік >75 років (без інгібіторів протонної помпи);
  • НПЗП + виразкова хвороба в анамнезі;
  • НПЗП + антитромботичні препарати;
  • НПЗП + хронічна серцева недостатність (ХСН);
  • глітазон + ХСН;
  • трициклічні антидепресанти + ХСН;
  • варфарин + макроліди/хінолони
Економічна ефективність (розглянути доцільність)
  • брендовані продукти
  • шипучі таблетки
  • комбіновані препарати
Фокус на пацієнта (перевірити можливість використання)
  • варфарин/прямі антикоагулянти;
  • інгалятори;
  • аналгетики;
  • очні краплі;
  • медичні пристрої
Таблиця 3. Приклад оцінки NNT за результатами Кокранівського огляду досліджень ефектів контролю артеріального тиску ((<140/90 мм рт. ст.) порівняно з плацебо у пацієнтів різних груп (Musini V.M. et al., 2009), Polypharmacy Guidance, 2018)
Група Кінцева точка Термін спостереження NNT NNT у річному підрахунку Коментарі
Пацієнти з артеріальною гіпертензією віком >80 років Загальна смертність 2 роки 333 666 Високий ризик: інсульт в анамнезі.

NB! NNT щодо смертності у віці >80 не є особливо обнадійливою

Смертність від серцево-судинних причин 2 роки 35 70
Пацієнти з артеріальною гіпертензією і високим ризиком віком >80 років Загальна смертність 2 роки 333 666
Смертність від серцево-судинних причин 2 роки 16 32
Пацієнти з артеріальною гіпертензією віком >60 років Загальна смертність 4,5 року 83 374
Смертність від серцево-судинних причин 4,5 року 23 104
Пацієнти з артеріальною гіпертензією і високим ризиком віком >60 років Загальна смертність 4,5 року 33 149
Смертність від серцево-судинних причин 4,5 року 9 41

З жовтня 2020 р. всі мережі первинної медико-санітарної допомоги (primary care networks — PCNs) повинні виявляти пацієнтів, яким будуть корисні SMR, зокрема:

  • серед мешканців будинків для людей похилого віку;
  • при складній та проблемній поліпрагмазії, особливо у разі прийому 10 і більше препаратів;
  • при прийомі ліків, зазвичай пов’язаних з лікарськими помилками;
  • у ослаблених хворих;
  • у випадках з використанням препаратів, що потенційно викликають звикання.

Ефективність за результатами клінічних досліджень

Кількість пролікованих пацієнтів (number needed to treat — NNT), що припадає на одного, який отримав користь за результатами клінічного дослідження — це показник, що використовується для оцінки ефективності конкретного втручання. NNT — середня кількість пацієнтів з такими характеристиками, як у клінічному дослідженні, які мають лікуватися, щоб один з них отримав користь у вигляді досягнення однієї з кінцевих точок. Це може бути виражено як величина, обернена до абсолютного зниження ризику (рис. 2).

Рис. 2. Схематичне зображення зміни абсолютного (absolute risk reduction — ARR) та відносного зниження ризику (relative risk reduction — RRR) за результатами клінічних досліджень (Nguyen C. et al., 2021)

Опис випадку

Як приклад, нами відповідно до підходу «7 кроків…» проаналізовано реальний випадок, описаний фармацевтом у фінському фаховому виданні «APTEEKKARI» (табл. 4).

Таблиця 4. Приклад ситуації, у якій фармацевт з Фінляндії провела огляд використання ліків (Renko-Kaski R., 2022)
Людина на фото не має відношення до випадку (джерело iStock)

Чоловік 59 років, що переніс 3 роки тому мозковий інсульт, який призвів до геміпарезу (одностороннього паралічу), формування невропатичного та соматичного больового синдромів, тривоги та депресії. Когнітивні функції збережені, надмірна маса тіла, кинув палити і не вживає алкоголю. До інсульту у чоловіка діагностовано артеріальну гіпертензію, з приводу якої розпочато лікування.

Важливі діагнози
  • цукровий діабет ІІ типу;
  • облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок;
  • постінсультний геміпарез, нейропатичний больовий синдром;
  • депресія
Основне у результатах лабораторного обстеження
  • значна гіперглікемія;
  • гіпертригліцеридемія
Призначене лікування
  • інсулін гларгін 52 МО 1 раз на добу;
  • сітагліптин по 100 мг 1 раз на добу;
  • метформін по 1000мг 2 рази на добу;
  • ертугліфлозин по 5 мг 1 раз на добу;
  • дипірамідол/ацетилсаліцилова кислота 2 рази на добу;
  • аторвастатин 40 мг 1 раз на добу;
  • макрогол 12 г 1 раз на добу;
  • прегабалін по 300 мг 3 рази на добу;
  • парацетамол по 1000 мг 2 рази на добу;
  • дулоксетин 60 мг 1 раз на добу;
  • оксазепам 7,5 мг 2 рази на добу;
  • оксикодон 20 мг 2 рази на добу;
  • міртазапін по 7,5 мг 1 рази на добу;
  • мелатонін по 3 мг 1 раз на добу
Анамнез життя
Чоловік живе вдома один і цілими днями дивиться телевізор. Домашній догляд надається чотири рази на день, служба харчування доставляє їжу. Регулярно проходить фізіотерапію. Нещодавно оглянутий новим лікарем, який має намір побудувати довірчі стосунки з пацієнтом і розробляє тривалу стратегію управління депресією та болем.

Новий лікар, який запросив фармацевта до співпраці, попросив подбати про виявлення та мінімізацію несприятливих симптомів та оптимізацію лікування хворого на цукровий діабет.

Можливе використання підходу «7 кроків…» може бути таким, як описано в табл. 5.

Таблиця 5. Приклад використання шотландської концепції в аналізі випадку, описаного фармацевтом з Фінляндії
1. Що відбувається із пацієнтом?

Визначення терапевтичних цілей

Незадовільний контроль цукрового діабету, антихолінергічне навантаження (сухість у роті, запори); непомірне вживання деяких продуктів харчування, апатія.

1. Контроль глікемії та маси тіла.
2. Зменшення вираженості больового синдрому.
3. Контроль артеріального тиску.
4. Корекція антитромботичної терапії.
5. Усунення запорів

2. Есенціальна фармакотерапія 1. Інсулін гларгін.
2. Необхідна корекція доз препаратів:

  • прегабалін (для зменшення вираженості нейропатичного болю);
  • міртазапін (тетрациклічний антидепресант)
3. Потенційно непотрібна фармакотерапія Пізніше буде розглянуто питання щодо доцільності застосування таких препаратів:

  • оксазепам (бензодіазепін);
  • оксикодон (напівсинтетичний опіоїд);
  • дулоксетин (інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норепінефрину)
4. Ефективність 1. Інтенсифікація лікування:

  • відміна ситагліптину з призначенням семаглутиду, що позитивно впливає на рівень глюкози та масу тіла;
  • призначено валсартан для контролю артеріальної гіпертензії;
  • підвищено дозу макроголу для корекції запору.

2. Корекція доз:

  • знижено добову дозу прегабаліну, але додано — дозу парацетамолу в другій половині дня;
  • призначено рідини для полоскання рота
5. Безпечність Ситуація з підвищеним ризиком:

  • одночасне застосування ацетилсаліцилової кислоти/дипірамідолу та дулоксетину — призначено езомепразол для профілактики кровотечі та усунення печії;
  • антихолінергічний ефект (міртазапін, оксазепам, оксикодон) може призводити до порушення свідомості — запланована корекція призначень;
  • ризик падінь та переломів через надмірну седацію;
  • ризик побічних ефектів метформіну, валсартану при дегідратації (табл. 6).
6. Економічна ефективність (розглянути доцільність) Генерична заміна + відміна частини препаратів, що діють на нервову систему
8. Фокус на пацієнта (перевірити можливість використання) 1. Мотивований на використання семаглутиду (позитивний вплив на рівень глікемії та масу тіла).
2. Використання зволожувальних засобів для ротової порожнини зменшило вживання соків.
3. Пацієнт почав цікавитися своїм станом.

Правило «для днів із нездужанням» є корисним для пацієнтів, опікунів та медичних працівників, оскільки воно підкреслює потенційну шкоду, яка може бути завдана, якщо пацієнти продовжують приймати певні ліки під час станів, за яких може виникнути зневоднення (табл. 6).

Таблиця 6. Правила для «днів із нездужанням»

Якщо ви відмічаєте один із симптомів (за винятком легких):

  • нудота чи діарея;
  • лихоманка із ознобом та потовиділенням (якщо вживається замало рідини);
Припиніть прийом:

  • іАПФ (назви закінчуються на -прил);
  • БРА (назви закінчуються на -сартан);
  • метформін;
  • діуретики;
  • НПВП (диклофенак, ібупрофен, німесулід та ін.)
Відновіть прийом у разі покращенні (після 24–48 год нормального вживання їжі та питва). Якщо маєте сумніви, зверніться до лікаря, фармацевта або медсестри

Описаний підхід, безумовно, належить до найвищих щаблів організації взаємодії у команді «фахівці охорони здоров’я — пацієнт», проте, як свідчить міжнародний досвід, його можна розкласти на декілька складових та впроваджувати поступово. Про це піде мова у наступних публікаціях.

Cписок використаної літератури

1. International Pharmaceutical Federation (FIP) (2022) Medication review and medicines use review: A toolkit for pharmacists. The Hague: International Pharmaceutical Federation.
2. Musini V.M., Tejani A.M., Bassett K., Wright J.M. (2009) Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. Oct 7; (4):CD000028. doi: 10.1002/14651858.CD000028.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 05; 6:CD000028. PMID: 19821263
3. Nguyen C., Naunton M. et al. Availability and use of number needed to treat (NNT) based decision aids for pharmaceutical interventions. Exploratory Research in Clinical and Social Pharmacy, 2021, 2, 100039, doi.org/10.1016/j.rcsop.2021.100039.
4. Renko-Kaski R. Raskas lääkekuorma syynissä. APTEEKKARI, 07.02.2022, https://www.apteekkari.fi/artikkelit/ raskas-laakekuorma-syynissa?fbclid=IwAR1VMi1j2aviZXCNMjElYOoonF1cokMo4GgD8P-lMalnV0UNg4Tfd8YpQec
5. Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group. Polypharmacy Guidance, Realistic Prescribing, 3-rd Edition, 2018. Scottish Government.
Дар’я Полякова

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті