Проблема поліфармації та поліпрагмазії у практиці фармацевта

Поліпрагмазія та поліфармація: чи є різниця?

«Проблема полі­прагмазії — одночасного призначення великої кількості лікарських засобів — стала «умовною хворобою» нашого часу. Окрім того, варто ще враховувати ситуації, коли пацієнти дійсно потребують прийому цілої низки препаратів (поліфармація). А питання взаємодії лікарських засобів, що можуть бути призначені одночасно одному хворому, сьогодні є доволі актуальним і потребує вирішення через спільний скоординований підхід лікаря і фармацевта», — зауважив Микола Хайтович, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, експерт Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України напрямку «Фармація. Клінічна фармація. Клінічна фармакологія».

Серед причин виникнення поліфармації — поліморбідність (наявність двох або кількох самостійних захворювань або синдромів у однієї людини), самолікування, невідповідні рекомендації, деякі демографічні фактори (вік, стать, рівень освіти), рівень розвитку системи охорони здоров’я тощо. Полі­фармація може бути прийнятною (обґрунтованою), коли призначення великої кількості лікарських засобів виправдано, та невідповідною (проблемною), коли кількість призначених препаратів неправильна та незбалансована. Проблемна полі­фармація є проявом поліпрагмазії, при цьому кілька лікарських засобів призначають неналежним чином, що не дозволяє реалізувати їх передбачувану перевагу, і ризик заподіяння шкоди від терапії перевищує користь внаслідок взаємо­дії препаратів, виникнення побічних реакцій, збільшення економічного тягаря лікування.

Про взаємодію та можливі наслідки

Взаємодія ліків — це зміна фармакологічних ефектів або фармакокінетичних параметрів одного препарату при одно­часному призначенні іншого, яка може викликати як посилення, так і ослаблення їх дії, а також до появи токсичності одного або обох препаратів. Взаємодія лікарських засобів може бути прийнятною (для потенціювання ефективності медикаментозної терапії, коли взаємодія безпечна) або проблемною (порушує фармакодинаміку та фармакокінетику препаратів).

• • Фармакокінетична взаємодія розвивається, коли прийом певного лікарського засобу змінює процес всмоктування, розподілу, зв’язування з білками, метаболізму і виведення іншого препарату, результатом яких є зміна концентрації діючої речовини в області специфічних рецепторів і, отже, фармакологічного ефекту. Проте цей тип взаємодії у багатьох випадках буває непередбачуваним, оскільки фармакокінетика багатьох речовин вивчена ще недостатньо.
• • Фармакодинамічна взаємодія лікарських засобів відмічена в клінічній практиці, а її побічні ефекти можна мінімізувати, якщо передбачити таку взаємодію і прийняти відповідні попереджувальні міри. Фармакодинамічна взаємодія зумовлена такими основними механізмами: конкуренція за рецептори (препарати, що діють на одні й ті ж рецептори, можуть чинити адитивну дію або конкурувати один з одним у зв’язуванні з рецепторами); зміна фармакокінетики лікарського засобу в місці дії, що може бути пов’язано зі зміною їх всмоктування, розподілу, метаболізму та елімінації; вплив на синаптичну передачу; взаємодія ефектів препаратів (можуть підсилювати чи послаблювати дію один одного; наприклад, деякі антидепресанти можуть знижувати ефективність протисудомних засобів).

Основним механізмом транспортно-розподільної взаємо­дії є конкуренція за транспортні білки плазми крові. У цих випадках препарат, який надходить першим, зв’язується з білком плазми крові, залишаючи інший препарат розчиненим у плазмі крові, що змінює його концентрацію. Організм має механізми протидії цим ситуаціям (наприклад підвищення плазматичного кліренсу), і ці нюанси варто враховувати при аналізі призначеної схеми терапії.

Будь-яка взаємодія ліків — це не лише зміна активності, а й потенційний розвиток побічних ефектів, що виникають при одночасному прийомі препарату з їжею, напоєм чи іншим лікарським засобом.

Сучасному рівню знань більшою мірою відповідає класифікація побічних реакцій (виявлення небажаного, невідповідного меті лікування, іноді небезпечного впливу препаратів на організм, що виникає в діапазоні терапевтичних доз), прийнята Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ): А — залежні від дози (65–80%); В — незалежні від дози (алергічні, псевдоалергічні, ідіосинкразія); С — реакції при тривалому застосуванні препарату; D — відтерміновані реакції; Е — реакції відміни лікарського засобу; F — неефективність терапії. Доповідач навів результати досліджень, у яких виявлено, що при застосуванні 4 препаратів одночасно ризик розвитку побічних реакцій дорівнює 1, якщо ж буде 5 і більше лікарських засобів, то ризик зростає в 5 разів і вище відповідно.

Коли говорять про взаємодію ліків, беруть до уваги й їх метаболізм (перетворення в органах та тканинах організму, під час якого змінюється фармакологічна активність та проходить процес їх хімічного перетворення під дією ферментів із утворенням метаболітів). Більшість препаратів метаболізуються в печінці під впливом ферментів.

Субстрати, на які найчастіше чинять вплив індуктори та інгібітори метаболізму: амлодипін, аторвастатин, варфарин, гліклазид, лозартан, нестероїдні протизапальні препарати, клопідогрель. Потенціюють процеси метаболізму проти­судомні препарати, рифампіцин, глюкокортикоїди, звіробій, регулярне вживання в невеликій кількості алкоголю; а уповільнюють метаболічні зміни інгібітори — протигрибкові та противірусні препарати, еритроміцин, кларитроміцин, аміодарон, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори протонної помпи, блокатори гістамінових Н₂-рецепторів, алкоголь у великій кількості.

Менеджмент поліфармації

Активне розв’язання проблеми поліфармації з врахуванням потенційних взаємодій ліків має значний потенціал для покращення якості життя, оптимального застосування, зменшення несприятливих наслідків та заохочення до більш раціонального й ефективного застосування препаратів.

У разі, коли зменшити медикаментозне навантаження неможливо, «поліфармацевтичне» призначення має бути переведене у збалансовану форму. Обґрунтованою є комбінація лікарських засобів, що дозволяє лікувати пацієнта ефективно, безпечно й економічно доцільно через попередження їх негативної взаємодії та побічних ефектів. Як терапевтичне втручання може використовуватися відміна певних препаратів, яку в кожного конкретного пацієнта потрібно здійснювати через оцінку переваг і ризиків.

Для профілактики та корекції проблемної поліфармації в осіб похилого віку запропоновано керуватися критеріями ARMOR: Assess — оцінка (Beers-критерії, застосування бета-блокаторів, знеболювальних препаратів, антидепресантів, нейролептиків, інших психотропних засобів, вітамінів і біодобавок); Review — огляд (дія лікарського засобу при певному захворюванні, взаємодія препаратів, їх побічні ефекти), Minimize — мінімізація (кількість лікарських засобів відповідно до функціонального стану, а не даних доказової медицини); Optimize — оптимізація дози (залежно від ниркового/печінкового кліренсу, прийому блокаторів бета-адренорецепторів, протисудомних засобів, знеболювальних і гіпоглікемічних препаратів, антидепресантів); Reassess — повторна оцінка (функціональний/когнітивний статус за 1 тиж, клінічний статус і відповідність лікарських засобів).

М. Хайтович відмітив, що використання цього інструменту, як зафіксовано у дослідженнях, значно зменшує полі­фармацію, вартість медичної допомоги та госпіталізації.

Окрім цього, лікарям доцільно розглядати альтернативні підходи в лікуванні та консультуватися у клінічних фармацевтів. Доведено, що втручання фармацевтів дозволяє зменшити шкоду від поліфармації.

У Наказі МОЗ України від 23.08.2023 р. № 1513 «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» вказано, що відповідальним за призначення, обстеження та лікування пацієнта є його лікуючий лікар. Проте клінічний фармацевт має здійснювати проспективне фармацевтичне консультування в режимі реального часу в допомогу лікарю, враховуючи наявність ризику розвитку несприятливої взаємодії антибактеріального препарату з іншими призначеними ліками.

Важко безпомилково передбачити кінцевий терапевтичний ефект призначених лікарських засобів, тим паче у випадку, коли хворий одночасно приймає більше 4 діючих речовин одночасно. Важливу роль у цій ситуації відіграють фармацевти, які, маючи знання з основних аспектів проблеми взаємодій ліків, у низці випадків можуть підвищити безпеку та результативність фармакотерапії, консультуючи пацієнта та лікаря щодо розвитку небажаних взаємо­дій. Адже раціональна поліфармація — це збалансована комбінація препаратів, що дозволяє ефективно та безпечно лікувати пацієнтів.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!