Які ліки та рослинні засоби є найчастішими причинами ураження печінки?

Які саме ліки та рослинні продукти найчастіше спричиняють ураження печінки в різних країнах та частинах світу? Що вважають золотим стандартом діагностики та якою має бути тактика з ведення пацієнтів?

На ці запитання відповідають нещодавно опубліковані практичні рекомендації Американської асоціації з вивчення захворювань печінки (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD) (Fontana R.J. et al., 2023) та Комісії з лікарських засобів Німецької медичної асоціації (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft — AkdÄ) (Zieschang M., Rosien U., 2023).

На перший погляд, ситуація, яку змальовує AkdÄ, є нескладною в поводженні: якщо виникла підозра на гостре ураження печінки внаслідок застосування лікарського засобу, його застосування призупиняють, чекають, поки показники печінки нормалізуються, і відновлюють лікування, щоб підтвердити підозру. Звичайно, при цьому потрібно скласти повідомлення про побічну реакцію препарату в рамках процедури фармаконагляду.

На жаль, нерідко на практиці причинно-наслідковий зв’язок підтвердити не вдається, а нормалізація стану печінки відбувається занадто довго, щоб забезпечити наступність догляду за хворим. Через відсутність стандартизованих діагностичних тестів або перевірених біомаркерів нинішнім золотим стандартом діагностики медикаментозних уражень печінки (МУП), як і раніше, залишається консенсусна думка експертів (Weber S., Gerbes A.L., 2023).

Найчастіші причини розвитку ідіосинкразійних МУП

У рекомендаціях AASLD також підкреслено важливість дослідження порівнянних випадків МУП у медичних базах даних, таких як LiverTox, а також переліки ліків з гепатотоксичністю — DILIst. Зокрема, LiverTox дає короткий огляд типових моделей ураження печінки, про які повідомляється для великої кількості препаратів. Крім того, надається класифікація ймовірності гепатотоксичності, викликаної конкретним препаратом, відповідно до кількості доступних звітів про попередні випадки МУП.

Які конкуруючі причини слід виключити, яку роль у розвитку МУП відіграють рослинні лікарські засоби або дієтичні добавки? На ці питання, зокрема, відповідає настанова AASLD (Fontana R.J. et al., 2023). Так, деякі класи ліків уражують частіше, ніж інші. Наприклад, протимікробні препарати, засоби що діють на центральну нервову систему, імуномодулюючі та протипухлинні засоби частіше викликають ідіосикразійні МУП.

Крім того, існують разючі географічні відмінності. Наприклад, рослинні продукти перевершують лікарські засоби в Китаї, Кореї та Сінгапурі: їх частка становить 27–62% випадків МУП. Навпаки, рослинні продукти є причиною лише меншості випадків у Японії, США та Іспанії, але з часом захворюваність підвищується (табл. 1). Амоксициліну клавуланат є найбільш частим причинним фактором у багатьох західних країнах, тоді як протитуберкульозні препарати домінують в азіатських.

Примітки. РП — рослинні продукти; АК — амоксициліну клавуланат; ТС — триметоприму сульфаметоксазол; ПЗ — різні протитуберкульозні засоби; ТЗ — традиційні засоби; НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати; АЗ — аюрведичні засоби.

Частота та різновиди МУП

Ідіосинкразійні МУП є рідкісним явищем, оскільки більшість з них реєструють лише у 1 з декількох тисяч або навіть мільйонів осіб, які піддавалися впливу. Ідіосинкразійні МУП, як правило, не залежать ані від дози, ані від тривалості впливу, виникають у різний час протягом або після прийому препарату.

Окрім цього виду, виділяють також пряму, безпосередню гепатотоксичність (тобто залежну від дози, та передбачувану) (табл. 2). Прямі гепатотоксини, такі як ацетамінофен (парацетамол), ніацин, метотрексат, спричиняють ураження печінки майже в усіх осіб, які зазнали впливу, якщо перевищено порогову дозу або тривалість. Третій механізм гепатотоксичності називається непрямим МУП. Він виникає, коли біологічна дія препарату пов’язана з імунною системою хазяїна, що призводить до вторинної форми ураження печінки. Приклади непрямої гепатотоксичності включають імуноопосередкований гепатит, який відмічають при застосуванні інгібіторів імунних контрольних точок та ритуксимабу.

Примітки. АсАТ — аспартатамінотрансфераза; АлАТ — аланінамінотрансфераза, ЛФ — лужна фосфатаза.

Більшість гепатотоксичних препаратів спричиняють ураження печінки протягом перших 6 міс застосування, але іноді мають більший латентний інтервал або можуть навіть проявлятися після припинення прийому (наприклад амоксициліну клавуланат). Тому пацієнта з підозрою на МУП слід детально розпитати про прийом ліків та рослинних препаратів чи дієтичних добавок протягом 180 днів до звернення.

Рослинні компоненти, що пов’язані з гепатотоксичністю

Останнім часом зростає частота повідомлень про гепатотоксичність у зв’язку з вживанням рослинних препаратів та дієтичних добавок з рослинної сировини. Проблема полягає у нехтуванні ними в якості можливих причинних факторів та складному комбінованому складі багатьох продуктів. Проте у настанові AASLD деякі з компонентів особливо виділені (табл. 3).

Терапія ідіосинкразійного МУП включає (Zieschang M., Rosien U., 2023):

• загальні підтримувальні заходи (протиблювотні, знеболювальні, протисвербіжні засоби);
• госпіталізація показана при сильній нудоті та блюванні або ознаках енцефалопатії;
• 3-денна терапія N-ацетилцистеїном;
• метилпреднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла у пацієнтів із реакціями гіперчутливості;
• урсодезоксихолева кислота може допомогти проти свербежу.

Такі супутні захворювання, як ожиріння та цукровий діабет, пов’язані з підвищеною частотою та тяжкістю МУП.

За матеріалами www.akdae.de; journals.lww.com

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!