Муколітики в практиці першостільника: що і кому порадити

Рефлекс, що може провокувати розвиток хвороби

Продукування слизу в дихальних шляхах є важливою захисною функцією, яка зумовлена в’язкопружними властивостями, що забезпечуються слизовими глікопротеїнами (муцинами), які виробляються келихоподібними клітинами епітелію та клітинами підслизової оболонки дихальних шляхів. Слизовий шар чинить антибактеріальну дію (пригнічує ріст бактерій та запобігає утворенню біоплівок), створює фізичний бар’єр, захищаючи дихальні шляхи від подразників, сприяє збереженню вологи та запобігає втраті рідини. Будь-які аномалії в кількості чи якості муцинів не лише порушують фізіологію дихальних шляхів, але й послаблюють захист організму, призводячи до перевантаження мукоциліарного ескалатора, накопичення надмірної кількості слизу та утворення слизових пробок. Вони, зі свого боку, викликають подальше зниження кліренсу, надмірне виділення медіаторів запалення та підвищення в’язкості слизу, розвиток запалення та фіброзу. Ці процеси створюють хибне коло, яке поступово погіршує стан дихальних шляхів, спричиняючи розвиток серйозних патологічних станів. Такий комплексний вплив слизу на здоров’я організму підкреслює важливість підтримки його балансу для підтримання нормального функціонування дихальної системи. Зокрема, кашель — захисний рефлекторний акт, зазвичай на тлі закритої голосової щілини, який супроводжується характерним звуком, що допомагає очистити дихальні шляхи, зокрема від мокротиння (слизу, що за певних хвороб продукується в надмірній кількості в дихальних шляхах) (Li X. et al., 2020; Gupta R. et al., 2023).

Попри те що в більшості випадків кашель — це добро­якісний симптом, він може також значно знизити якість життя хворого, призводячи до розвитку депресії, нетримання сечі, депривації сну, і навіть зі встановленим основним діагнозом його може бути складно контролювати (Morice A.H. et al., 2006; Andrani F. et al., 2019).

Терапевтичний менеджмент кашлю

За відсутності ускладнень кашель зазвичай проходить самостійно. Симптоматична терапія кашлю може знадобитися на додаток або замість специфічного лікування основ­ної хвороби, якщо кашель досить виражений, заважає спати або якщо запалення, що викликає симптом, є болісним, як при гострому ларингіті або болі в грудній клітці при гострому бронхіті (Widdicombe J. et al., 2004).

Щоб обрати потрібний варіант фармакологічної допомоги, першостільнику потрібно з’ясувати у хворого, який характер кашлю він має та яка його тривалість.

• За характером кашель може бути сухим (непродуктивним) (гострий ларингіт, гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ), гастроезофагеальний рефлюкс, бронхіальна астма) або ж вологим (продуктивним, з відходженням слизу) (бронхіт, фіброз, бронхоектатична хвороба) (Widdicombe J. et al., 2004).
• За тривалістю кашель буває гострим — до 3 тиж (ГРВІ, пневмонія, загострення бронхіальної астми, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)), підгострим (затяжним, постінфекційним) — від 3 до 8 тиж (гіперреактивність бронхів, розвиток трахеобронхіальної дискінезії внаслідок перенесеної вірусної, мікоплазмової або хламідійної інфекції) та хронічним — понад 8 тиж (ХОЗЛ, абсцес легень, новоутворення дихальних шляхів, захворювання шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи, прийом ліків (деяких антигіпертензивних засобів), синдром постназального затікання (Sharma S. et al., 2023; Morice A.H. et al., 2006)).

Акцент на муколітики

Низка респіраторних захворювань, таких як бронхіоліт, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, пневмонія та бронхіальна астма, пов’язані із затримкою секрету в дихальних шляхах (Linssen R.S.N. et al., 2020). Тому неправильно без призначення лікаря приймати препарати, які пригнічують кашель, а разом з тим затримують евакуацію слизу. З цієї причини обґрунтованим рішенням є застосування мукоактивних засобів, що впливають на мокротиння, сприяють підвищенню скорочення бронхів (Комаровський Є.О., 2007) та показані при респіраторних хворобах, які супроводжуються продуктивним кашлем з густим і в’язким мокротинням (Rogers D.F., 2007). До групи «мукоактивних агентів» належать мукокінетики (сприяють виведенню слизу з дихальних шляхів за допомогою зниження липкості клейкого секрету дихальних шляхів), муколітики (деполімеризують і розщеплюють слиз дихальних шляхів) та відхаркувальні засоби (збільшують об’єм сек­рету дихальних шляхів, тим самим сприяючи відкашлюванню) (Li X. et al., 2020).

Потенційну користь при кашлі від застосування мукоактивних препаратів, зокрема їх комбінацій, підтверджено в низці широкомасштабних досліджень (Gupta R. et al., 2023; King M. et al., 2002). Зокрема, вони рекомендуються для зниження ступеня тяжкості хронічного продуктивного кашлю¹, а також, за даними документа Глобальної ініціативи (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2019), можуть знизити ризик розвитку загострення та поліпшити стан здоров’я пацієнтів з ХОЗЛ (Rogliani P. et al., 2019).

Фармакологічна варіативність у менеджменті продуктивного кашлю

В умовах аптеки фармацевт має право рекомендувати безрецептурні (Over the Counter — ОТС) препарати для симптоматичного лікування кашлю при гострому бронхіті, ГРВІ, ларингіті, трахеїті та кашлі, спричиненому вдиханням подразнювальних речовин, за відсутності загрозливих симптомів. Зокрема, при вологому кашлі арсенал працівника першого столу включає муколітики прямої дії (ацетилцистеїн), муколітики непрямої дії (амброксол, бромгексин, карбоцистеїн), експекторанти (алтею, гвайфенезин, евкаліпт, подорожник, солодку, плющ, чебрець) та комбіновані лікарські засоби рослинного походження².

Ацетилцистеїн та карбоцистеїн — муколітики, що містять у своїх молекулярних структурах сульфгідрильні частини. Вони здатні руйнувати дисульфідні зв’язки, наявні в залишках цистеїну муцинів, і у такий спосіб руйнувати полімерну структуру муцинів. Їх, як правило, застосовують для легшого відхаркування слизу завдяки зниженню в’язкоеластичності слизу, тим самим допомагаючи регулювати хронічні запальні захворювання легень (Li X. et al., 2020; Gupta R. et al., 2023). Зокрема, карбоцистеїн модифікує синтез глюкопротеїнів слизу, збільшуючи продукцію силоглюкопротеїнів, які підвищують мукоциліарний кліренс і, відповідно, ефективність кашлю (Gupta R. et al., 2023).

Бромгексин та його метаболіт, амінпохідне дибромфеніл-циклогексанолу — амброксол, належать до муколітичних засобів, які застосовують для потенціювання секреції легеневого сурфактанту (Albers et al., 1996; Li X. et al., 2020; Gupta R. et al., 2023).

Серед експекторантів вартує уваги гвайфенезин, який зменшує вираженість проявів вологого кашлю у дорослих та підлітків із гострим кашлем або інфекціями верхніх дихальних шляхів без одночасної активації побічних ефектів. Так, у пацієнтів, які приймали гвайфенезин, уже через 3 доби знижувалася частота та зменшувалася вираженість кашлю порівняно з плацебо (Dicpinigaitis P.V. et al., 2014), в’язкість мокротиння (Smith S.M. et al., 2014) та тяжкість симптомів (Albrecht H. et al., 2012).

Додатково при вологому кашлі фармацевт може порадити застосування гіпертонічного сольового розчину, що може збільшувати транспортування слизу з дихальних шляхів за допомогою збільшення кількості води в просвіті дихальних шляхів і зниження концентрації солідного слизу (Bennett et al., 2016; Li X. et al., 2020), та зрошення трахеї 2% водним розчином бікарбонату натрію з метою контро­лю відхаркування слизу дихальних шляхів завдяки зниженню в’язкоеластичності (Li X. et al., 2020).

За наявності гострого запального процесу перевагу слід віддавати відхаркувальним лікарським засобам рослинного походження¹, які мають більш м’яку відхаркувальну дію порівняно із синтетичними препаратами та які ліпше переносяться, тому їх можна рекомендувати дітям (Міщенко О.Я., 2020).

У дослідженнях виявлено, що луки на основі плюща, первоцвіту, чебрецю та пеларгонії, окремо або у складі комбінованих препаратів, можуть полегшувати відходження мокротиння при ГРВІ та бронхіті та значно знижувати частоту та ступінь тяжкості вологого кашлю (Sierocinski E. et al., 2021; Kemmerich B. et al., 2007; Wagner L. et al., 2015). Застосування відхаркувальних засобів на основі алтеї, термопсису та іпекакуана сприяє розрідженню мокротиння без збільшення його обсягу (Редькін Р. та ін., 2019). А дистилят суміші ректифікованих ефірних олій евкаліпта, солодкого апельсина, мирта та лимона, окрім того, що чинить потенціювальний вплив на мукоциліарний транспорт (Li X. et al., 2020), проявляючи секретомоторну та секретолітичну дію, у високих дозах може зумовлювати протиінфекційний, імуномодуляторний, спазмолітичний та судинорозширювальний ефекти³.

Варто наголосити, що з метою оптимізації симптоматичної терапії при прийомі мукоактивних засобів необхідно додатково до фізіологічної норми споживати 1,5–2 л рідини для компенсації фізіологічних втрат² та стежити за мікрокліматом у приміщенні (Shankar P.S. et al., 2020) (температурний режим — 18–19 °C та відносна вологість повітря — 50–70% (Комаровський Є.О., 2007).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!