19 октября 2017 г. Парламент Украины принял во втором чтении и в целом Закон Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания» (далее — Закон), а также в первом чтении связанные с ним 2 законопроекта о внесении изменений в Бюджетный кодекс и о сельской медицине. Будет ли успешной медицинская реформа, одобренная Парламентом?Закон о государственных финансовых гарантиях был презентован в Парламенте как кардинальная реформа в сфере здравоохранения, и в первую очередь в сфере оплаты медицинских услуг. В Законе сделана попытка изменить подходы к финансированию здравоохранения путем:
- разделения медицинских услуг на платные и бесплатные, то есть гарантируемые государством (программа медицинских гарантий);
- введения договорных отношений между государством как заказчиком услуги и ее провайдерами — медицинским учреждением/врачом.
 |
| Ирина Акимова |
 |
| Марина Максимчук |
После принятия закона правительство ожидает перехода от финансирования койко-мест к оплате за услугу, предоставления гарантий для населения на получение определенного пакета медицинских услуг бесплатно, привлечения в здравоохранение значительного объема небюджетных средств, повышения качества медицинских услуг и доходов медиков.
Всем в нашей стране хотелось бы, чтобы благие ожидания по поводу будущих результатов медицинской реформы полностью оправдались. Однако если обойтись без необоснованных «хотелок» и популистких «обещалок», то дорога к светлому будущему лежит через качественные законы и эффективный механизм их имплементации. Насколько же хорош принятый Закон, и какие его скрытые рытвины и ухабы могут помешать идущему?
Самая главная проблема Закона — отсутствие определенности в формировании пакета гарантированных государством медицинских услуг и нерешенность вопроса, как обеспечить доступность хотя бы необходимого минимума медицинских услуг для пациента, особенно если у него низкий доход. В этом заложен риск существенного снижения уровня социальных гарантий для населения.
КТО ПЛАТИТ?
По нашему мнению, Закон предусматривает снижение уровня государственного финансирования. Основы законодательства Украины о здравоохранении предусматривают финансирование на уровне не менее 10% национального дохода. Теперь устанавливается новая норма — не менее 5% от ВВП. И хотя 10% норма никогда не выполнялась, ведь, как известно, уровень государственного финансирования здравоохранения в Украине не составлял более 4% ВВП, а за последние годы снизился до 3% ВВП, такой подход может закрепить негативную тенденцию к уменьшению объема государственного финансирования отрасли.
Закон устанавливает, что только услуги, входящие в Программу медицинских гарантий, могут оплачиваться за счет Государственного бюджета. Все остальное должно покрываться из других источников, в частности за счет средств Государственного бюджета для других (помимо Программы медицинских гарантий) программ, местных бюджетов, добровольного медицинского страхования, средств юридических и физических лиц и других источников (ч. 5, ст. 3 и абзац 2, ч. 3, ст. 4). Однако в действительности ситуация выглядит следующим образом:
- за счет бюджета, помимо Программы медицинских гарантий, государство в лучшем случае сможет покрыть часть медикаментов по программе реимбурсации и целевые программы, которые из года в год остаются практически неизменными (вакцинация, детская онкология, гемодиализ, лечение орфанных заболеваний и др.);
- что касается средств местных бюджетов, то в основном это означает их сверхплановые доходы, поскольку после принятия изменений в Бюджетный кодекс и окончания переходного периода (2018–2019 гг.) медсубвенция местным бюджетам выделяться уже не будет. Но сверхплановые доходы — это ненадежный и непостоянный источник;
- средства юридических лиц (например корпоративное страхование) и благотворительные фонды, как показывает сегодняшняя практика, действительно помогают части граждан, но не могут обеспечить потребности всех пациентов, нуждающихся в медицинских услугах.
В результате основная часть оплаты медицинских услуг за пределами Программы медицинских гарантий ляжет на самого пациента в виде его добровольного страхования или живых денег их кармана. Поэтому пациенту очень важно знать, что войдет в Программу медицинских гарантий.
ЧТО ВОЙДЕТ В ПРОГРАММУ МЕДИЦИНСКИХ ГАРАНТИЙ?
Определение Программы медицинских гарантий в Законе размыто и неконкретно, что позволяет включать в него различные перечни и объемы медицинских услуг, при этом не гарантируя полного покрытия даже на уровне первичной и экстренной помощи.
Согласно Закону (ч. 1, ст. 4) «в рамках программы медицинских гарантий государство гарантирует гражданам полную оплату за счет Госбюджета необходимых им услуг и лекарственных средств, связанных с предоставлением: 1) экстренной медицинской помощи; 2) первичной медицинской помощи; 3) вторичной (специализированной) медицинской помощи; 4) третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи; 5) паллиативной медицинской помощи; 6) медицинской реабилитации; 7) медицинской помощи детям до 16 лет; 8) медицинской помощи в связи с беременностью и родами.
Это означает, что Программа медицинских гарантий может включать услуги всех видов медицинской помощи, но необязательно каждого из видов и необязательно в полном объеме. Это означает, что некоторые услуги определенного вида медицинской помощи (даже первичной и экстренной) могу стать платными!
Заявления в СМИ о полной бесплатности первичной, экстренной, паллиативной медицинской помощи не подтверждаются нормами Закона. Иллюзия полного охвата гарантированным пакетом всех видов медицинской помощи возникает из-за неэквивалентности понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Из-за отсутствия четкой дефиниции «медицинская услуга» разработчики по умолчанию трактуют ее как составляющую медицинской помощи. Таким образом, «полная оплата необходимых услуг» в конкретном виде помощи не означает, что все услуги в рамках этого вида помощи будут оплачены на 100%.
В международной практике государство, как правило, оплачивает помощь врача общей практики (первичная, в том числе на дому), помощь врача-специалиста в больницах и амбулаторно по направлению врача общей практики, медикаменты по рецептам, госпитализацию в случае необходимости, помощь по беременности и родам, плюс другие услуги в зависимости от возможностей той или иной страны*. А что будет покрывать своим гражданам Украина?
Например, остается открытым очень чувствительный вопрос о платности/бесплатности помощи по беременности и родам. Учитывая негативные демографические тенденции, это вопрос не только конкретной семьи, но и будущего страны.
Нет определенности в том, какая специализированная медицинская услуга может быть бесплатной для пациента. Будет ли, например, предоставление плановой стационарной хирургической помощи покрываться бюджетными средствами, если да, то частично или полностью, согласно очереди или в зависимости от определенных критериев?
В СМИ уже озвучивается стоимость ряда услуг вторичной и третичной помощи — она составляет десятки и даже сотни тысяч гривен. Принятая версия Закона позволяет выводить за пределы Программы медицинских гарантий любые специализированные медицинские услуги второго и третьего уровня. Это означает, что они станут недоступными для основной массы населения.
ОБЪЕМ И НАБОР ГАРАНТИРОВАННОЙ ГОСУДАРСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕ БУДЕТ ПОСТОЯННЫМ
Программа медицинских гарантий и тарифы на медицинские услуги будут меняться ежегодно, исходя из бюджетных возможностей государства и утверждаться вместе с Государственным бюджетом. Закон предусматривает прямую норму, которая позволяет сужать Программу медицинских гарантий (ч. 6, ст. 4). Критерии, по которым будет формироваться перечень и объем Программы медицинских гарантий, Законом не определены. Порядок разработки Программы медицинских гарантий устанавливают Министерство здравоохранения совместно с Министерством финансов Украины. При этом критерии разработки и аргументация для ежегодных изменений, которые они сочтут приемлемыми, и будут законными. Можно предположить, что Министерство финансов Украины в рамках бюджетных ограничений будет стараться свести к минимуму Программу медицинских гарантий.
Перечень услуг Программы медицинских гарантий должен приниматься Парламентом как приложение вместе с законом о Государственном бюджете. Ежегодное изменение перечня и объема медицинских услуг потребует от Парламента огромной работы по их анализу, который невозможен без специальных знаний. В достаточно жестком графике бюджетного процесса это превратится в сложную задачу с высоким риском различных манипуляций.
Отсутствие четкости в определении Программы медицинских гарантий и свободное изменение перечня и объема медицинских гарантий оставляет широкий простор для фактического сокращения набора бесплатных услуг для населения. Здесь есть много вариантов:
1) меняется объем (количество) предоставляемых медицинских услуг, например, количество операций на сердце, которое государство ежегодно оплачивает, с 1000 уменьшится до 800, при том, что потребность в 1000 останется. Соответственно, оставшиеся 200 человек уже получат услугу как платную либо будут ожидать своей очереди в следующие годы;
2) меняется наполнение услуг — из стоимости услуги исключается какой-то компонент, например, медикаменты, и за него надо будет доплатить. Закон это допускает, сохраняя скрытую форму сооплаты за услугу. Таким образом, при том же количестве гарантированных государством услуг (1000 операций) реальный объем бесплатной медицинской помощи сокращается;
3) наконец, в случае нехватки денег услуга может быть просто переведена в категорию платных. То есть «операцию на сердце» можно безболезненно убрать из перечня, даже без особых аргументов, кроме бюджетных ограничений.
Пациенты не могут быть уверены в том, что услуга, попавшая в программу медицинских гарантий в этом году, останется в ней и в следующем. Это государственные гарантии без гарантий!
ЕСТЬ ЛИ ГАРАНТИИ ДЛЯ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫХ?
Закон не отвечает на вопрос, как обеспечить минимально необходимой бесплатной медицинской помощью население с низкими доходами. В международной практике пациенты могут принимать участие в оплате услуги, но лишь в том случае, если она посильна финансово.
Как в Украине будет решаться вопрос финансовой доступности? Ведь, по международной статистике, около 65% украинцев живут на пределе уровня бедности или за ним. Это касается в первую очередь пенсионеров, семей с детьми и инвалидов. Из последней редакции Закона были исключены все нормы, которые в Программе медицинских гарантий предусматривали бесплатные услуги для льготников, к которым преимущественно относятся малообеспеченные слои населения (пенсионеры, ветераны, инвалиды и др.). Осталось только размытое и не обязывающее ни к чему положение о том, что дополнительные финансовые гарантии государства в области предоставления медицинских услуг могут определяться другими законами.
Законом введена дефиниция «медицинская субсидия» как неденежная помощь, которая предоставляется за счет государственного или местных бюджетов для оплаты необходимых пациенту медицинских услуг. Однако Закон не дает понимания критериев ее начисления и возможных получателей (пациент или медицинское учреждение). Кроме того, перечисленные в Законе возможности предоставления материальной помощи для оплаты медицинских услуг не означают, что государство берет на себя обязательство эту помощь предоставлять.
ПОВЫСЯТСЯ ЛИ ЗАРАБОТНЫЕ ПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ?
В Законе содержится норма, определяющая, что при расчете тарифов и корригирующих коэффициентов базой для определения компонента оплаты труда медицинских работников является величина, составляющая не менее 250% средней заработной платы в Украине за июль года, предшествующего году, в котором будут применяться следующие тарифы и корректирующие коэффициенты.
На первый взгляд может показаться, что именно такую зарплату и получат медики. Однако это не совсем так. Законом устанавливается, что такая «виртуальная зарплата» используется лишь «для определения тарифа покрытия программы» (то есть объем средств, выделяемых из Государственного бюджета). А вот зарплату медики как получали по тарифной сетке, так и будут получать, так как Закон не содержит положений, которые говорят об ее отмене для системы здравоохранения. Что касается корригирующих коэффициентов, то Закон также не указывает, к чему именно они применяются — к зарплате, особенностям местности, нагрузке, качеству? Решение всех этих вопросов отдано на откуп Министерству здравоохранения и Министерству финансов Украины. То есть уровень зарплат медиков может корректироваться вручную в зависимости от финансовых возможностей и пожеланий двух центральных органов исполнительной власти.
Изменение системы управления государственными ресурсами, выделенными на здравоохранение, сразу вызвало много вопросов и сомнений. Единодушное мнение экспертов и медиков — создание нового центрального органа исполнительной власти, уполномоченного управлять всем бюджетом здравоохранения, противоречит идее децентрализации и несет высокие риски коррупции.
Законом предусмотрено создание Уполномоченного органа — центрального органа исполнительной власти, который получит право распоряжаться полным объемом финансов в сфере здравоохранения (100 млрд грн. и более). Закон определяет для него функции, в которых заложен конфликт интересов. Этот орган будет прогнозировать потребность в медицинских услугах и финансах, разрабатывать проект программы государственных гарантий, заключать договора, распределять средства между провайдерами услуг, и одновременно выполнять контрольные функции. Такой подход несет значительные коррупционные риски.
С созданием этого органа появляется дублирование функций центра и регионов. На сегодня уже существуют органы (областные, городские, районные департаменты здравоохранения, плюс вновь созданные объединенные территориальные громады), которые выполняют функции финансирования здравоохранения и (Государственная аудиторская служба Украины — бывшее КРУ) — контроля за целевым использованием бюджетных средств. Они потеряют свои полномочия?
Кроме того, концентрация широких полномочий по финансированию здравоохранения на центральном уровне противоречит провозглашенному принципу децентрализации. В данной ситуации местные бюджеты смогут влиять на удовлетворение потребностей территориальной громады в области здравоохранения только через сверхплановые доходы (если таковые имеются).
Еще одно слабое место принятого Закона — возможность свободного обращения с персональными данными пациентов, что грозит утечкой чувствительной персональной информации.
Министерству здравоохранения и Национальной службе здоровья предоставлены полномочия работать с персонифицированными медицинскими карточками и другими данными пациентов. Целесообразность такого шага вызывает большие сомнения. Для мониторинга, статистической обработки и анализа они не нужны, а для контроля целевого использования денег под договор с медицинским учреждением необходимость сбора на центральном уровне персональных данных 42 млн человек весьма сомнительна. Существует высокая вероятность, что вскоре после открытия персональных данных чувствительная информация о здоровье людей и проходимых процедурах станет достоянием неограниченного количества сотрудников центральных органов исполнительной власти, СМИ и интернета.
ЗАКОН ПРОТИВОРЕЧИТ ИЛИ НЕ В ПОЛНОЙ МЕРЕ СОГЛАСУЕТСЯ С КОНСТИТУЦИЕЙ УКРАИНЫ
Ст. 3 Конституции Украины провозглашает жизнь и здоровье человека наивысшей социальной ценностью, а защиту прав на это благо — смыслом и направленностью действий государства. Закон путем существенного расширения масштабов платной медицины и отсутствия прямых гарантий доступности медицинских услуг для малообеспеченных в стране, 2/3 населения которой проживают за чертой бедности, может лишить часть граждан права на медицинскую помощь. Также это будет противоречить ст. 22 Конституции Украины, которая гарантирует, что при принятии новых законов не допускается сужение объема существующих прав и свобод.
Вопреки ст. 13 Конституции Украины принятый Закон вводит дискриминацию субъектов хозяйствования по праву собственности. Государственным и коммунальным медицинским учреждениям гарантируется финансирование предоставляемой медицинской помощи по предоплате, а негосударственным — только после предоставления услуги, подачи соответствующей отчетности и в порядке очередности. Но в то же время дискриминируются государственные и коммунальные медицинские учреждения — им запрещается до 2024 г. предоставлять дополнительные платные услуги в объеме выше 20% от таковых, предусмотренных договорами, заключенными с ними в рамках программы медицинских гарантий, а для негосударственных учреждений ограничений в соотношении бюджетные/собственные средства нет.
Закон противоречит ст. 49 Конституции Украины, гарантирующей, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно, а их сеть не может быть сокращена. Принятый Закон прямо предусматривает, что услуги, не входящие в программу медицинских гарантий, придется оплачивать, в основном пациентам. А недофинансирование медицины из бюджета гарантированно будет способствовать закрытию государственных и коммунальных учреждений здравоохранения.
Часто используемый аргумент об устаревших нормах Конституции, которые надо менять, выглядит не убедительно. Если мы хотим, чтобы Закон принес позитивные результаты, то необходимые поправки в Конституцию должны быть проголосованы одновременно с ним. Иначе реализация Закона может быть остановлена на любом этапе из-за его неконституционности.
Серьезный недостаток закона заключается в том, что сроки, которые он устанавливает для имплементации некоторых изменений, нереалистичны. Разрушение старой системы до запуска новой ведет к дополнительным рискам коллапса. Это касается в первую очередь положения о переводе первичной помощи на новую систему финансирования с 2018 г.
В «первичке» могут произойти существенные сбои. Для этого есть несколько серьезных причин.
Во-первых, отсутствует работающая электронная система здравоохранения, которая должна по Закону стать основой для успешного внедрения договорных отношений. Закон предусматривает, что оплата медицинских услуг и лекарственных средств по Программе медицинских гарантий проводится на основе информации и документов, которые внесены в электронную систему здравоохранения. Поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение/врач) составляет отчет в электронной форме. Основой системы является реестр пациентов. Работа с реестром на уровне «первички» должна начаться с июля 2018 г. Однако реестр, который Министерство здравоохранения уже 3-й год создает за деньги Мирового Банка, пока не запущен. Создание рабочего реестра тормозит слабая материально-техническая база первичного уровня медицинской помощи — укомплектованность компьютерами в среднем — не более 40%, интернет-связь покрывает только 2/3 (около 70%) сети учреждений «первички». Отсутствие реестра пациентов на первичном уровне чревато сбоями в предоставлении медицинской помощи, ведь если до июня 2018 г., как предусматривает Закон, реестр полноценно не заработает, то осуществлять оплату услуг первичной медицинской помощи будет сложно.
Во-вторых, договорные отношения, в соответствии с которыми государство должно финансировать «первичку» уже через 2 мес, до сих пор не оформлены. Согласно Закону (ч. 1, ст. 10), оплата по тарифу осуществляется по договорам, типовые формы которых утверждает КМУ (ч. 7, ст. 8). До начала нового года должны быть заключены договора с Уполномоченным органом, уже с учетом тарифов на медицинские услуги и предоплатой в порядке, установленном КМУ. Ни одного из перечисленных документов, как и самого Уполномоченного органа, на сегодня нет. Даже по самому оптимистичному прогнозу, с нарушением всех установленных регламентных процедур КМУ, обеспечить необходимый пакет документов и заключить договора к 1 января не удастся.
Для информации. Согласно статистике Министерства здравоохранения, на сегодня существует 616 центров первичной медицинской помощи — это основные претенденты на заключение договоров, не считая оставшихся поликлиник, отдельных амбулаторий и возможных врачей со статусом физического лица — предпринимателя. Потенциально количество договоров может превысить тысячу.
В связи с этим существует значительный риск, что ряд учреждений первичного уровня останутся в начале года без денег, даже если в бюджете они будут предусмотрены.
Бюджетное планирование средств на здравоохранение на 2018 г. доказывает, что риски неполного покрытия услуг первичного уровня государственными средствами очень высоки.
В проекте Государственного бюджета на финансирование «первички» выделено 13,28 млрд грн. в виде отдельной бюджетной программы. Министерство здравоохранения Украины объявило, что объем средств на первичный уровень формировался, исходя из капитационной ставки 370 грн. на человека в год. Но если рассчитывать для населения в целом, то общий годовой объем должен был составить 15,67 млрд грн. (на 42,35 млн населения**). То есть озвученная цифра уже вызывает сомнения относительно полноты финансирования.
Высоки риски того, что лабораторные анализы даже на первичном уровне будут оплачивать сами пациенты. Диагностика предусматривает лабораторные исследования***. Если согласно статистике Министерства здравоохранения Украины, оплатить лишь один набор общеклинических анализов (без инструментальных обследований — ЭКГ, УЗИ, рентген и пр.) на одного человека в год при их средней себестоимости в 100 грн., то в 2018 г. потребуется 11,7 млрд грн. Иначе говоря, в Государственном бюджете на все остальное (зарплату, медикаменты, бензин, канцелярию и др. текущие затраты) останется менее 1,28 млрд грн. А если обеспечивать необходимый спектр лабораторных исследований согласно клиническим протоколам, плюс скрининговые исследования для профилактики, плюс инструментальные обследования (ЭКГ, УЗИ, рентген), то все средства, предусмотренные для первичного уровня, пойдут исключительно на эти цели. Становится ясно, что выделенных в бюджете денег на полное покрытие услуг первичной помощи не хватит. Из этого примера становится понятной норма Закона, которая разбивает для «первички» тариф оплаты на 2 части — на непосредственно медицинскую услугу и на диагностические процедуры. Это означает, что государство в лучшем случае готово оплатить на первичном уровне зарплату врача, а значительный объем диагностики (как неотъемлемой части лечения) будет стараться переложить на пациента.
Вот и получается, что принятый Закон — это не та реформа, которая способна сделать медицинскую помощь качественной и доступной, а медикам повысить уровень их доходов в зависимости от результатов работы. Пока Закон выглядит как попытка сократить объем государственного финансирования сферы здравоохранения с приданием этому процессу вида конституционности путем манипулирования базовыми понятиями законодательства в сфере здравоохранения.
Нет сомнений, что реформа в системе здравоохранения давно назрела, но для ее осуществления необходимо создать условия. Нужны объективные расчеты потребности населения в медицинских услугах, исходя из уровня заболеваемости, смертности, инвалидизации и др. показателей здоровья населения. Нужны реалистичные оценки стоимости медицинских услуг, исходя из национальных медицинских стандартов и состояния системы провайдеров медицинских услуг (инфраструктуры, материально-технической базы медицинских учреждений и т.д.). Нужна прозрачная и понятная процедура формирования Программы медицинских гарантий и четкие гарантии государства по обеспечению минимума необходимой медицинской помощи гражданам с низким уровнем доходов. Нужен прозрачный и эффективный механизм распределения и контроля финансовых средств, выделяемых на здравоохранение из всех источников на основе электронной системы здравоохранения. Это требует кропотливой работы. Попытка силой «продавить» далекий от совершенства Закон, а потом заставить за год учреждения здравоохранения работать по нему на неподготовленной почве может обернуться разочарованием, дискредитацией самой идеи реформ в здравоохранении, и самое главное, развалом хрупкой системы, которая вопреки всему и вся все же пытается лечить.
*Конвенция № 102 (МОТ) «О минимальных нормах социального обеспечения» (ратифицирована Законом ВР № 1024-VIII от 16.03.2016 г.), Европейский кодекс социального обеспечения (пересмотренный) (ETS № 139), Рим, 6 ноября 1990 г.
**Данные Госстата. Средняя численность населения Украины за январь-июнь — 42,356 млн человек.
***За 2016 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях сделано 335,3 млн анализов (51,3% от общего количества по всей сети учреждений МЗ), из них 117,6 млн — общеклинических.
Коментарі