Дальнейшее применение коксибов: есть первые решения

Недавно вошедшие в клиническую практику специфические ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) благодаря высокому профилю гастроинтестинальной безопасности позволили значительно оптимизировать терапию пациентов, нуждающихся в приеме НПВП, ведь риск возникновения серьезных (а порой — фатальных) побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта в определенной степени ограничивал возможности применения неселективных препаратов этой группы. Однако появившиеся данные о повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме рофекоксиба и последовавший вслед за этим в конце сентября 2004 г. отзыв оригинального препарата Vioxx компанией-производителем (см. «Еженедельник АПТЕКА», № 38 (459) от 4 октября 2004 г.) вызвали значительную обеспокоенность мировой медицинской общественности. В развернувшейся широкомасштабной дискуссии по проблеме безопасности коксибов до недавнего времени все же оставалось больше вопросов, нежели ответов в отношении возможностей и перспектив дальнейшего применения других препаратов этого класса в клинической практике. Логическим ее продолжением служат принятые недавно в Европейском Союзе и США регуляторные решения относительно специфических ингибиторов ЦОГ-2, которые могут представлять значительный практический интерес и для отечественных специалистов.


ЕМЕА СФОРМУЛИРОВАЛА НОВЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ

Учитывая сложившуюся вокруг специфических ингибиторов ЦОГ-2 неоднозначную ситуацию, которая требует разъяснений в отношении возможностей их дальнейшего применения, регуляторные органы стран Европейского Союза приняли решение о рассмотрении аспектов кардиоваскулярной безопасности препаратов этого класса. Напомним, что проведение нового обзора коксибов (целекоксиба, эторикоксиба, люмиракоксиба, вальдекоксиба и парекоксиба) было начато Консультативным научным комитетом (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) в октябре 2004 г. по инициативе Европейской Комиссии («Еженедельник АПТЕКА», № 46 (467) от 29 ноября 2004 г.). Слушания по этому вопросу проводились с участием представителей фармацевтических компаний, владеющих разрешениями на маркетинг в странах ЕС препаратов класса специфических ингибиторов ЦОГ-2.

СHMP подробно проанализировал имеющиеся в настоящее время научные данные и результаты клинических исследований этих препаратов, включая информацию об их длительном применении. Проведенный в достаточно сжатые сроки обзор свидетельствует в пользу представления о повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений как об эффекте, характерном для всего класса специфических ингибиторов ЦОГ-2. После обсуждения результатов нового обзора на состоявшемся 14-17 февраля 2005 г. заседании комитета, ЕМЕА обнародовала перечень регуляторных решений, принятых в отношении дальнейшего применения коксибов в государствах Европейского Союза. Представители CHMP пришли к выводу, что доступные в настоящее время данные клинических исследований свидетельствуют о повышенном риске развития кардиоваскулярных побочных эффектов при применении специфических ингибиторов ЦОГ-2, а также о наличии прямой связи между вероятностью возникновения сердечно-сосудистых осложнений, дозой и продолжительностью применения лекарственных средств этого класса. В связи с этим ЕМЕА сочло необходимым незамедлительно внести в разрешения на маркетинг реализующихся на территории ЕС специфических ингибиторов ЦОГ-2 следующие ограничения:

— ввести новые противопоказания к применению всех специфических ингибиторов ЦОГ-2 — «ишемическая болезнь сердца и перенесенный инсульт»;

— в качестве дополнительного противопоказания к применению эторикоксиба рассматривать неконтролируемую артериальную гипертензию;

— документально зафиксировать предостережение для врачей в отношении необходимости соблюдения осторожности при назначении специфических ингибиторов ЦОГ-2 пациентам с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением), а также с заболеваниями периферических артерий;

— учитывая связь между степенью кардиоваскулярного риска и длительностью курса лечения специфическими ингибиторами ЦОГ-2, рекомендуется назначать эти препараты в самой низкой эффективной дозе и как можно более коротким курсом.

Выбор для лечения специфических ингибиторов ЦОГ-2 либо других препаратов, обладающих анальгетической и противовоспалительной активностью, должен прежде всего определяться индивидуальными особенностями пациента, при этом во внимание необходимо принимать медицинский анамнез и известные факторы риска. Врачам следует назначать альтернативную терапию пациентам с ИБС и перенесшим инсульт. Те пациенты, которые в настоящее время принимают коксибы и у которых ранее диагностировали инсульт, микроинсульт или заболевания сердца, должны в плановом порядке проконсультироваться у лечащего врача в целях коррекции схемы терапии и подбора альтернативных препаратов. У пациентов с факторами риска ИБС и инсульта нет необходимости прекращать лечение, но им также следует обсудить этот вопрос со специалистом для оценки соотношения польза/риск.

Следует отметить, что указанные рекомендации являются предварительными, и приняты до окончательного завершения обзора класса в целом, которое ожидается в апреле 2005 г.

В заключении СНМР также подчеркивается, что необходимо проводить дополнительные исследования кардиоваскулярной безопасности коксибов, и уже начатые исследования в этой области должны быть продолжены.

FDA ПРЕДУПРЕЖДАЕТ

Проблему применения специфических ингибиторов ЦОГ-2 анализировали эксперты Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США. В декабре 2004 г. после появления предварительных данных о потенциальной кардиоваскулярной небезопасности коксибов в ходе их длительного применения в качестве временной меры предосторожности были изданы рекомендации для врачей и пациентов. Их суть сводилась к тому, что до проведения полного обзора данных и принятия регуляторных решений врачи, назначающие эти препараты, должны учитывать данную информацию при оценке пользы и риска их применения у конкретного больного, а также индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В конце февраля 2005 г. состоялось заседание консультативной группы FDA, посвященное вопросам дальнейшего использования коксибов. Его главным итогом стало признание того, что использование всех ранее одобренных и широко применяемых в США специфических ингибиторов ЦОГ-2 — рофекоксиба, целекоксиба и вальдекоксиба — сопряжено с серьезным риском развития инфаркта миокарда и инсульта. После длительного обсуждения члены консультативной группы приняли решение рекомендовать FDA внести в документы, содержащие информацию об этих продуктах, специальные предостережения в отношении риска развития при их применении серьезных сердечно-сосудистых осложнений (так называемых «black box warnings»), которые сразу привлекали бы внимание врачей и пациентов. К этим рекомендациям консультативной группы присоединились и другие структурные подразделения FDA — Консультативный Комитет по лечению артрита и Консультативный Комитет по оценке безопасности лекарственных средств. Следует отметить, что ранее аналогичное решение было принято Управлением лекарственных средств Австралии (Therapeutic Goods Administration).

ВОЗМОЖНО ЛИ ВОЗВРАЩЕНИЕ ВИОКСА?

Итак, коксибы остаются на рынках США и стран ЕС, несмотря на рекомендации ЕМЕА и FDA в отношении коксибов и достаточно бурные дискуссии экспертов по этому вопросу, изъятия этих препаратов не последовало. Обращает на себя внимание и факт включения FDA рофекоксиба в перечень препаратов, в инструкции которых должны быть внесены предостережения. FDA объясняет это тем, что оригинальный препарат был изъят компанией-производителем добровольно, а не по распоряжению регуляторных органов. В этой связи интересна реакция представителей компании Merck. Д-р Петер Ким, президент Исследовательских лабораторий компании отметил, что «на момент отзыва рофекоксиба принималось во внимание наличие у него безопасных альтернатив». И хотя в настоящее время «позиция руководства Merck в отношении отзыва препарата «Виокс» остается неизменной», если FDA примет решение о том, что у определенных категорий пациентов польза от применения рофекоксиба превышает риск, компания может в будущем рассмотреть потенциальную возможность возвращения этого препарата на рынок.

Редакция «Еженедельника АПТЕКА» продолжает следить за дальнейшим развитием ситуации вокруг применения специфических ингибиторов ЦОГ-2 и будет информировать о ней читателей.

По материалам www.emea.eu.int, www.bmj.com,
www.tga.gov.au, www.merck.com

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи