Новая инициатива FDA по обеспечению безопасности лекарственных средств

Согласно данным FDA, с принятием закона PDUFA в 1992 г. доля отозванных с рынка препаратов среди всех одобренных не изменилась и не повысилась частота выявления серьезных побочных реакций (ПР) в постмаркетинговой фазе. Количество последних даже уменьшилось, но все равно остается очень значительным: в 1976–1985 гг. после получения разрешения на маркетинг серьезные ПР выявлялись при применении 51,5% ЛС, тогда как в 1994–1997 гг. — 30,3% [5]. В 1994 г. в США более чем у 2 млн госпитализированных пациентов отмечались серьезные, а приблизительно у 100 тыс. — фатальные ПР, и в соответствии с этим показателем среди других причин смерти они заняли 4–6 место [6].

Принятая в США система пассивного сбора информации медиками обладает ограниченными возможностями, причиной чего является небольшой удельный вес ПР, о которых сообщается в регуляторные органы, и связанная с этим неточность оценки частоты развития ПР. Согласно данным FDA, только примерно об 1% ПР составляются соответствующие отчеты [7]. Так, в середине 1990-х гг. в FDA ежегодно поступали в среднем 82 отчета о ПР, связанных с приемом дигоксина, однако при анализе данных системы «Medicare» было выявлено 202 211 случаев ПР, вызванных приемом этого ЛС, которые повлекли за собой госпитализацию пациентов [8]. Количество отчетов о ПР больше в первые несколько лет после выведения продукта на рынок и может увеличиваться при усилении внимания со стороны научных кругов и средств массовой информации [9].

Основа обеспечения безопасности ЛС в США — система «Drug Watch» («Надзор за ЛС») была создана в 1993 г. с целью объединить существовавшие в то время процедуры и разновидности отчетов о ПР. Однако в настоящее время врачи жалуются, что она слишком громоздка и обременительна для того, чтобы ее можно было включить в повседневную работу. «Drug Watch», как и другая система, обеспечивающая сбор отчетов от производителей (Adverse Event Reporting System — AERS), все еще достаточно примитивны, учитывая современные достижения в области информационных технологий (например, емкость почтовых ящиков не позволяет отправлять прикрепленный файл в формате PDF) [9].

Учитывая количество ПР, о которых сообщается FDA, установление причинной связи между препаратом и ПР требует дополнительных доказательств. FDA в сотрудничестве с учреждениями здравоохранения проводит эпидемиологические исследования для решения наиболее важных проблем безопасности, однако объем бюджетных средств FDA, выделенных для этого в 2004 г., составил только 12,4 млн дол. [10]. При таком уровне финансирования может потребоваться несколько лет, чтобы подтвердить предполагаемую причинную связь между препаратом и ПР .

С точки зрения возможности оценки и сравнения риска приема различных препаратов предпочтительнее определение распространенности ПР среди всей популяции пациентов, принимавших определенное ЛС [11]. Только в немногих странах принята система обеспечения безопасности ЛС, основанная на активном сборе информации от врачей о случаях ПР. В Великобритании для мониторинга ПР используют как сбор спонтанных сообщений (Adverse Drug Reaction On-line Information Tracking — ADROIT), так и систему мониторирования назначений (Prescription-Event Monitoring). Последняя основана на том, что врачи, назначившие тот или иной препарат, получают «зеленую карту» (Green form), с помощью которой можно сообщить в Отдел по исследованию безопасности (Drug safety Research Unit) о вероятных ПР. Такая система также имеет свои ограничения, связанные с отсутствием сбора данных о ЛС, преимущественно назначаемых в стационарах, заполнением «зеленых карт» не всеми врачами (около 30% предпочитают не отправлять их), а также тем, что для полного анализа необходимо не менее 10 000 заполненных карт относительно каждого ЛС [12]. В Японии также применяется система активного сбора информации специально обученными сотрудниками компании-производителя в течение первых 6 мес после выведения ЛС на рынок [11].

Первым шагом к проведению мониторинга безопасности является разработка проспективных инструментов. Начало разработки и пилотных испытаний систем более быстрого и полного сбора информации в США положено PDUFA в 2002 г. Одним из примеров, демонстрирующих случаи, в которых новые инструменты могут быть более эффективны, является ситуация, когда у препарата, выводимого на рынок, отмечают редкие, но серьезные ПР со стороны печени или сердечно-сосудистой системы. В таких случаях система надзора поможет быстро определить тенденцию к появлению отклонений в биохимических тестах пациентов, которые начали принимать препарат.

В условиях действующей системы сбора информации ПР такого рода могут оставаться незамеченными до тех пор, пока у нескольких пациентов не разовьется тяжелая печеночная недостаточность. Даже в таких случаях причинную связь с приемом того или иного ЛС непросто установить без изучения историй болезней многих тысяч пациентов, принимавших одно и то же ЛС.

В мае 2005 г. была представлена новая инициатива FDA, которая включала создание совета по надзору за безопасностью ЛС и веб-сайта, с помощью которого пациенты и врачи смогут получить доступ к соответствующей информации, включая сообщения для пациентов. О новом веб-сайте «Drug Watch» мы уже писали в прошлом номере [13], а о новом совещательном органе — Drug safety oversight board расскажем чуть подробнее. Его председателем становится заместитель директора Центра по оценке и исследованию ЛС (Center for drug evaluation and research — CDER), а в состав будут входить представители различных подразделений FDA и других организаций. Совещания Совета будут проводиться «по мере необходимости», но вначале ежемесячно. Любая организационная единица CDER может представить на рассмотрение в Совет любую проблему относительно безопасности ЛС. Кроме того, ежемесячно Управление по безопасности ЛС (Office of Drug Safety) и Управление по новым ЛС (Office of new drugs) будут выступать инициаторами обсуждения новых тем. Решения Совета будут служить рекомендациями директору CDER, который будет имплементировать их с помощью соответствующих процедур [14].

Новые подходы позволят FDA решить многие проблемы, являющиеся сегодня причиной критики в адрес агентства, не увеличив при этом времени и объема финансовых средств, которые направлены на решение проблем безопасности ЛС. В частности, широкое применение современных информационных технологий позволит FDA использовать более совершенные подходы к мониторингу безопасности и эффективности новых медицинских продуктов после их выведения на рынок [9]. n

Дарья Полякова