Реформування системи охорони здоров’я в Україні: нова стратегія та нове законодавство

Ігор Яковенко зазначив, що реформи у медичній галузі проводяться вже давно — починаючи з 90-х років ХХ ст. Проте вони не мали системного характеру, постійно переглядалася їх стратегія, були відсутні чітко поставлені цілі та послідовна політика, які забезпечували б виконання прийнятих рішень. Мали місце ігнорування науково доведених або перевірених на практиці підходів, форм та методів здійснення перетворень, низькі темпи реалізації, не було логічної послідовності, тактичні рішення часто передували стратегічним змінам.

Перед тим як здійснювати певні кроки на шляху реформування системи охорони здоров’я, фахівцями було вивчено 2 великі блоки інформації:

1) досвід, накопичений МОЗ України за роки незалежності;

2) міжнародний досвід.

І. Яковенко підкреслив, що у світі практично не існує двох країн, у яких би системи охорони здоров’я були подібними (за винятком кількох країн Східної Європи, в яких реформування починалося одночасно). Це зумовлено тим, що система охорони здоров’я знаходиться на стику соціальної та економічної сфер, і в кожному конкретному випадку доводиться шукати золоту середину. Забігаючи наперед, зазначимо, що саме з цієї причини одним з основних принципів функціонування галузі охорони здоров’я МОЗ визначило поєднання необхідності дотримання державних соціальних гарантій із заохоченням розвитку підприємництва, конкуренції та регульованого ринку товарів і послуг, пов’язаних із забезпеченням медичної сфери. З огляду на мінливість сучасного світу доводиться констатувати, що практично в усіх країнах система охорони здоров’я постійно знаходиться у стані реформування.

Далі заступник міністра перерахував основ­ні недоліки вітчизняної системи охорони здоров’я:

• дуже низький рівень навантаження на первинну ланку медико-санітарної допомоги. Навіть науково-дослідні інститути АМН України надають до 15% допомоги, яку може надавати первинна ланка;
• деформована і неефективна структура медичних закладів, яка не відповідає реальним потребам галузі;
• система фінансування галузі здійснюється за кодово-бюджетним принципом, не прив’язана до наданих послуг;
• дуже низький рівень позабюджетного фінансування;
• неефективне використання наявних ресурсів.

На думку І. Яковенка, одним із можливих факторів, який негативно діє на планове реформування галузі, є вплив лобістських груп на цей процес. Зокрема наприкінці 2008 р. фармацевтичне лобі звело нанівець спроби регулювання цін на лікарські засоби.

Зважаючи на всі зазначені вище чинники, Василь Князевич, міністр охорони здоров’я, поставив завдання пришвидшити процес реформування галузі, реалізовуючи комплексний підхід до цієї проблеми. Звичайно, його досить складно втілити в життя, оскільки не всі напрями однаково готові до реформування, тому цей процес розпочався з інвентаризації всіх медичних закладів незалежно від відомчого підпорядкування, після чого було розроблено, погоджено у суміжних міністерствах і відомствах та зареєстровано у Верховній Раді України проект Закону України № 5054 «Основні засади діяльності у сфері охорони здоров’я».

Від діючих Основ законодавства України про охорону здоров’я цей законопроект відрізняється на 78% (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 37 (708) від 21.09.2009 р.): суттєво доповнена термінологічна база, введено такі поняття, як «медична послуга», «медична допомога», «медична помилка», «клінічний протокол» і багато інших термінів, які існують у законодавчих актах усіх розвинених країн світу.

Було зазначено, що залучення до системи охорони здоров’я позабюджетних коштів ускладнюється не лише через кодово-бюджетний принцип її фінансування, а й через рішення Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 щодо офіційного тлумачення положення частини 3 ст. 49 Конституції України про те, що «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» (справа про безоплатну медичну допомогу).

Нагадаємо, що згідно з цим документом, положення частини 3 ст. 49 Конституції України про те, що «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно», потрібно розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за її надання. Разом з тим у рішенні йдеться про те, що поняття медичної допомоги, умови впровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання у державних і комунальних закладах охорони здоров’я на платній основі медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, та їх перелік мають бути визначені законом.

У наведеному рішенні також йдеться про те, що термін «медична допомога» широко вживається у національному законодавстві України, є певні його визначення ВООЗ, науковців, медичних університетів, а також академій, і вони досить суперечливі за змістом. Цілісна правова дефініція цього поняття у законах України відсутня, а тому потребує нормативного врегулювання, що виходить за межі повноважень Конституційного Суду України.

Разом з тим рішення містить твердження, що не забороняється надання громадянам медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги (за термінологією ВООЗ «медичних послуг другорядного значення», «парамедичних послуг»), у зазначених закладах за окрему плату. На це вже зверталася увага у рішенні Конституційного Суду України від 25.11.1998 р. № 15-рп/98. Перелік таких послуг не може включати безоплатної медичної допомоги і відповідно до вимог п. 6 частини 1 ст. 92 Конституції України має встановлюватися законом.

Саме тому вкрай важливо якнайшвидше прийняти закон, який би давав визначення понять «медична допомога» та «медична послуга», їх обсягу, регулював стосунки, які виникатимуть із впровадженням загальнообов’язкового державного медичного страхування. Прийняття такого законодавчого акта сприятиме залученню у систему охорони здоров’я додаткових позабюджетних коштів та покращенню її матеріальної бази.

Однак цього недостатньо. Для підвищення якості медичного обслуговування населення необхідно не тільки збільшити обсяги фінансування, а й оптимізувати використання наявних ресурсів, підвищити ефективність функціонування системи охорони здоров’я на всіх рівнях.

Для структурної реорганізації та розвитку системи первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини розроб­лено і подано до Верховної Ради України програму, якою планується збільшення до 10 років (на період до 2019 р.) термінів виконання та обсягів фінансування з бюджетів різних рівнів до 12 млрд грн. Цією програмою передбачено:

• проведення чіткого розмежування первинної та вторинної медичної допомоги;
• створення мережі закладів, які б надавали ПМСД переважно в умовах амбулаторій загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ), та їх устаткування відповідно до затверджених табелів оснащення з різними моделями для міської та сільської місцевості:

– в сільській місцевості — шляхом реорганізації сільських лікарських амбулаторій, амбулаторних відділень сільських дільничних лікарень та частини поліклінічних відділень центральних районних та районних лікарень, великих фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП). У зв’язку з тим, що на рівні ФАП, які обслуговують до 300 осіб, надається низкопродуктивна та в більшості випадків низкоякісна медична допомога, пропонується на рівні місцевих громад розглянути питання про їх закриття при паралельному розвитку мережі амбулаторій ЗП/СМ;

– в міській місцевості — шляхом реорганізації та перепрофілювання частини поліклінік і поліклінічних відділень багатопрофільних звичайних та дитячих лікарень, відкриття нових лікувальних закладів, до яких би було зручно діставатись.

З метою оптимізації управління закладами первинної ланки, використання фінансових ресурсів, що виділяються на ПМСД, їх фінансової стабільності планується створення центрів ПМСД — закладів з правами юридичної особи, до складу яких повинні входити амбулаторії ЗП/СМ та ФАП, що забезпечують надання первинної допомоги населенню окремого села (сіл) або міста чисельністю не менше 30 тис. осіб.

Для проведення структурних реформ ПМСД потрібно розмежувати первинну та вторинну ланки, об’єднати фінансові ресурси для надання ПМСД на районному/міському рівнях, забезпечити вільний вибір лікаря ЗП/СМ.

У доповіді також зазначалося, що сьогодні в Україні вторинна медична допомога надається переважно багатопрофільними спеціалізованими міськими та районними лікарнями. Кількість стаціонарів більше ніж удвічі перевищує аналогічний показник у країнах Європи, що призводить до розпорошення ресурсів. Частка малопотужних лікарень (до 50 ліжок) становить 12% загальної кількості. Приблизно у половині лікарень відсутні умови для надання інтенсивної медичної допомоги. Від 30 до 50% хворих госпіталізують необґрунтовано.

Згідно з даними доказового менеджменту та найкращого світового досвіду з метою покращання якості вторинної медичної допомоги з одно­часним підвищенням ефективності використання наявних ресурсів, усунення невиправданого дублювання медичних послуг пропонується диференціація лікарень, виходячи з інтенсивності допомоги, що надається, на:

• лікарні інтенсивної допомоги — для надання цілодобової медичної допомоги хворим з гострими станами, що потребують високої інтенсивності лікування та догляду (наприклад інфаркт міокарда, інсульт, гостра кровотеча тощо). Ресурсне забезпечення лише лікарень цього типу потребує інтенсивних технологій, спеціалізованого, високовартісного діагностичного та лікувального обладнання, наявності служби реанімації та інтенсивної терапії, служби екстреної діагностики;
• для проведення планового лікування — повторних курсів протирецидивної терапії або доліковування з використанням стандартних схем лікування;
• для відновлювального лікування — відновлення функцій, порушених в результаті захворювання чи травми, з метою або попередження інвалідності, або реабілітації інвалідів. Такі лікарні потребують спеціального обладнання (фізіотерапевтичного, тренажерів для лікувальної фізкультури);
• хоспіси — надання паліативної допомоги та психологічної підтримки хворим у термінальній стадії; ці заклади потребують спеціального оснащення для надання допомоги і догляду, а також спеціально підготовленого, переважно сестринського персоналу і широкого залучення волонтерів;
• медико-соціальну допомогу — забезпечення догляду та надання соціальної і паліативної допомоги пацієнтам з хронічними захворюваннями; цей заклад потребує мінімального діагностичного та лікувального обладнання, обслуговування забезпечується переважно сестринським персоналом.

Головна роль має належати багатопрофільним лікарням для надання інтенсивної допомоги, передусім екстреної медичної допомоги, оскільки саме від їх діяльності залежить життя та здоров’я пацієнтів. Саме такі лікарні в розвинених країнах світу становлять приблизно 90% загальної кількості стаціонарів. Для ефективної діяльності вони мають обслуговувати не менше 100–200 тис. населення, виконувати не менше 3000 оперативних втручань, приймати не менше 400 пологів на рік.

Зазначені перетворення можуть бути проведені при існуючому адміністративно-територіальному розподілі шляхом створення госпітальних округів, що об’єднуватимуть заклади кількох сільських районів або міст та районів залежно від щільності та характеру розселення людей, із врахуванням стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу стаціонарів, профілів їх діяльності та структури медичних послуг.

Умовами структурного реформування вторинного рівня медичної допомоги є об’єднання фінансових ресурсів для надання вторинної допомоги на обласному рівні, що дозволить раціоналізувати планування мережі закладів; усунення невиправданої фрагментації системи охорони здоров’я та створення реальних управлінських механізмів для вирішення проблем реструктуризації мережі регіональних закладів охорони здоров’я, зокрема функціональної диференціації стаціонарів залежно від інтенсивності надання госпітальної допомоги.

На третинному рівні з метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень і медичних ВНЗ ІV рівня акредитації пропонується створення університетських клінік — об’єднання цих закладів у концерни відповідно до чинного законодавства. Необхідною умовою для реформування цієї ланки є визначення МОЗ України квот для надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги на всіх рівнях.

Що стосується клінік науково-дослідних інститутів (НДІ), які обслуговують населення всієї­ країни, передбачається створення на їх базі холдингів, що об’єднуватимуть заклади охорони здоров’я різного підпорядкування та форм власності. Стратегічне управління ними у рамках націо­нальної системи охорони здоров’я здійснюватиметься МОЗ України. Надання високоспе­ціалізованої високотехнологічної допомоги в обласних лікарнях та університетських клініках здійснюватиметься за направленнями закладів вторинного рівня. Допомога у клініках НДІ надаватиметься за направленнями обласних управлінь охорони здоров’я в обсягах, які відповідатимуть квотам, визначеним МОЗ України.

Крім того, для покращення функціонування галузі охорони здоров’я необхідні перегляд і підвищення вимог до ліцензування та акредитації, здійснення деформалізації цих процесів шляхом створення незалежних структур для оцінки відповідності згаданих закладів цим вимогам, передача в оперативне управління ресурсів усіх закладів охорони здоров’я первинного рівня на районний/міський, вторинного — на обласний рівень, проведення місцевими органами виконавчої та представницької влади підготовчої роботи до проведення структурних перетворень.

Також з метою оптимізації використання коштів у проекті Закону України «Основні засади діяльності у сфері охорони здоров’я» передбачено внесення змін до ст. 88, 89, 90 та 93 Бюджетного кодексу України. В разі їх затвердження видатки на ПМСД, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (дільничні лікарні, медичні амбулаторії, ФАП та фельдшерські пункти) здійснюватимуться не з бюджетів сіл, селищ, міст районного значення та їх об’єднань, а з районних бюджетів та бюджетів міст республіканського (АР Крим) і обласного значення. До видатків, які здійснюються з бюджету АР Крим і обласних бюджетів та враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, належатимуть видатки на спеціалізовану і високоспеціалізовану медичну допомогу, університетські клініки. Обласні ради зможуть передавати майно та частину видатків відповідних делегованих державних повноважень Державному бюджету з відповідними коштами в разі створення університетських клінік.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!