Реформа здравоохранения Грузии: надежда на медицинское чудо Украины

Грузинская реформа системы здравоохранения является прямым доказательством, что при наличии политической воли, даже при весьма неблагоприятных отправных условиях, нет ничего невозможного. Состояние грузинской медицины вплоть до середины 2000-х годов можно с уверенностью назвать плачевным. Устаревшая инфраструктура, неконкурентный рынок, низкая доступность услуг здравоохранения и лекарственных средств, высокая доля теневых платежей и другие составляющие привели к крайне низкому уровню социального благополучия. В частности, по таким показателям, как ожидаемая продолжительность жизни, детская и материнская смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также общий уровень смертности с поправкой на возраст, Грузия существенно уступала странам Европейского региона. В данной публикации мы остановимся на основных вехах реформирования здравоохранения в этой стране, а также рассмотрим, целесообразно ли привносить такие изменения в украинскую медицину.

За годы независимости Грузии правительствами предпринимались различные меры, направленные на реформирование системы здравоохранения. Однако в силу тех или иных причин большая часть преобразований не была реализована надлежащим образом, и, соответственно, не привела к качественным изменениям, которые подразумевали переход от постсоветской системы здраво­охранения к современной эффективной модели.

Немаловажными факторами провала ранних реформ оставались экономическая нестабильность государства и, как следствие, — ограниченность бюджета здравоохранения, а также отсутствие политической воли.

В настоящее время очевидно, что централизованная плановая система здравоохранения не является оптимальной моделью для надлежащего обеспечения населения услугами здравоохранения. Однако официальный отказ от декларируемой бесплатной медицины население нередко воспринимает с опаской с точки зрения повышения стоимости лечения. Некую абсурдность этому придает тот факт, что практически все население Грузии до реформы (и Украины сегодня) не получало бесплатной медицинской помощи.

Реформа, которая позволила построить эффективную модель обеспечения населения медицинскими услугами, началась с ключевого фактора — законодательной отмены бесплатной медицины.

Приватизация учреждений здравоохранения

В 2007 г. принята программа грузинского правительства под названием «100 новых больниц», которая в то время возымела эффект шоковой терапии. Предложение о практически полной приватизации госпитального сектора было достаточно неожиданным и новаторским. Инфраструктура государственного госпитального сегмента на то время была практически разрушена. План реформирования сегмента был подготовлен министерством координации реформ, возглавляемым в то время Кахой Бендукидзе. Целью передачи сектора здравоохранения в частные руки стало повышение конкуренции, расширение возможностей выбора для пациентов, и соответственно, стимулирование учреждений оказывать качественную медицинскую помощь.

Проект, реализация которого утверждена в январе 2007 г., предполагал полную замену старой инфраструктуры больниц и поликлиник путем передачи их до 2009 г. в частный сектор. В рамках данной программы частные инвесторы должны были обеспечить Грузию 100 новыми больницами (7,8 тыс. новых койко-мест). Для страны этот план был инновационным также и с точки зрения того, что он имел не просто декларативный характер, а содержал технические и материальные детали реализации. Общая сумма инвестиций, требуемых на полное переоборудование всего госпитального сектора в Грузии, составлял 1 млрд. дол. США.

Данная программа была ориентирована также на обеспечение доступа к услугам здравоохранения населения, проживающего в сельской местности. Так, учреждения здравоохранения должны быть расположены в радиусе 45-минутной доступности.

Наряду с этой программой внедрены новые стандарты лицензирования деятельности поликлиник и больниц. Такой шаг можно смело назвать дерегуляцией, поскольку количество видов предпринимательской деятельности, которые подлежали лицензированию и получению разрешений, сократилось на 84%. Важнейшим фактором является то, что при приватизации госпитального сегмента правительство Грузии не имело цели получить прибыль.

К сожалению, эта масштабная программа не была реализована в полной мере по причине экономической рецессии и сокращения зарубежных инвестиций вследствие российско-грузинской войны 2008 г.

Перезапуск программы приватизации госпитального сектора датируется апрелем 2010 г. во время каденции на посту министра труда, здравоохранения и социальных вопросов Александра Квиташвили. В это же время правительство изменило условия государственного медицинского страхования. Страховым компаниям было предложено принять участие в тендерах на предоставление программ страхования наиболее бедным слоям населения. Предлагая свои услуги, они брали на себя обязательство отремонтировать или построить, содержать больницы в округах их ответственности (Грузия была условно разделена на 26 округов, не считая Тбилиси). Таким образом, по состоянию на конец 2013 г. было открыто 150 новых больниц и поликлиник, большая часть которых построена за счет средств частных инвесторов (как грузинских, так и зарубежных).

Мобилизация ресурсов

Первым шагом реформирования в сфере бюджетирования стала отмена налога на социальное страхование. Данный налог покрывал менее 5% всех затрат на здравоохранение, при этом услуги оплачивались преимущественно из кармана пациентов. Социально-экономическое состояние Грузии, при котором большая часть экономики находилась в теневом секторе, приводило к тому, что налоговые поступления в бюджет были крайне малы. Поэтому через несколько лет после введения налога стала совершенно очевидна его неэффективность. Аналогичные тенденции наблюдались и в других секторах хозяйственной деятельности государства.

Таким образом, в 2005 г. в Грузии социальный налог, вместе с многими другими, был упразднен. В настоящее время в этой стране существует только 6 налогов, и государство занимает 4-е место в мире в рейтинге стран с наименьшим количеством налогов.

В это же время правительством предпринимались активные и эффективные меры по борьбе с коррупцией и стимулированию экономического развития, что предоставило возможность государству ежегодно повышать расходы на здравоохранение. Так, государственные затраты на эту сферу в 2003 г. составляли 0,6% ВВП, в то время как к 2010 г. данный показатель повысился до 1,8%.

Страховые ваучеры

Еще одним реформаторским шагом стало введение страховых ваучеров для оплаты услуг здравоохранения. Финансирование на ваучерной основе практически заменило государственные закупки как первичный инструмент, с помощью которого граждане могли получать доступ к финансируемым государством услугам здравоохранения.

Страховой ваучер привязан к индивидуальному счету, с помощью которого лицо может приобрести медицинские услуги (в режиме онлайн или непосредственно в больнице).

Функционирование ваучерной системы финансирования осуществляется на основании 3 ключевых принципов:

1) персонализация — бенефициаром может быть как индивидуальное лицо, так и группа лиц, например, семья;

2) свобода выбора — бенефициарии получают право выбирать поставщика медицинских услуг или страховую компанию;

3) недопущение дискриминации — бенефициа­рии имеют право на получение медицинских услуг без дискриминации на основании уровня доходов, возраста или состояния здоровья.

Помощь малоимущим

Вследствие широкой распространенности теневых платежей в системе здравоохранения малообеспеченные слои населения не могли получать необходимую медицинскую помощь. В 2006 г. правительством предпринят ряд шагов для предоставления адресной помощи малоимущим. В алгоритме ее предоставления первым этапом являлась оценка финансового состояния кандидатов. Вторым шагом стала замена субсидий, которые рассчитывались на основании стоимости медицинских услуг, на субсидии, размер которых вычислялся путем оценки потребности пациента. Это позволило уменьшить стоимость страхования. Предоставление медицинских услуг было также передано частному сектору экономики.

Пилотный проект по внедрению целенаправленного страхования малоимущих слоев населения стартовал в 2007 г. и покрывал потребности незащищенных слоев населения Тбилиси и Имерети. В рамках пилотного проекта более 180 тыс. бенефициаров получили финансовую медицинскую страховку, общий бюджет которой составил 17 млн лари (10, 4 млн дол.).

Целью проведения экспериментального проекта было исследовать эффективность модели, а также проверить функционирование административных механизмов, соблюдение условий работы страховыми компаниями до введения системы на общегосударственном уровне.

Любая лицензированная компания-страховщик (кроме предоставляющих страховку жизни) могла принять участие в этих программах. При этом в соответствии с законодательством, страховые компании были обязаны обеспечивать всех бенефициаров равным доступом к страхованию, без какой-либо дискриминации. В частности, им запрещено отказывать в выдаче страховки, ее продлении, отмене действия страхового полиса или выполнении страховых обязательств. Впервые система финансирования медицинских услуг перешла от размытых и зачастую декларативных норм к четкому нормированию спектра предоставляемых услуг. В 2010 г. количество бенефициаров, которым предоставлялась государственная медицинская страховка, достигло 900 тыс. человек.

В период 2007–2011 гг. в систему медицинского страхования за государственный счет были включены дополнительные группы населения: учителя школ государственной формы собственности, полицейские и солдаты. 1 сентября 2012 г. правительство осуществило еще одно расширение медицинского страхования за счет государственного бюджета, включив в программу пенсионеров, студентов вузов, детей в возрасте до 6 лет, а также граждан до 18 лет с ограниченными физическими возможностями. После этого доля населения, подпадающего под действие государственного страхования, достигла 50%, а доля предоплаченных услуг здравоохранения возросла с 5 до 45%.

Частное медицинское страхование

До 2006 г. частное медицинское страхование не играло значимой роли в системе здравоохранения Грузии — такого рода услугами пользовались порядка 40 тыс. человек. В 2009 г. внедрена программа «Дешевая страховка за 5 лари», которая реализовывалась государством за счет субсидий государственного бюджета. Целью программы было повышение экономической доступности медицинских услуг путем стимулирования участия в программах добровольного страхования. Данная страховка покрывала стоимость неотложной помощи в экстренных случаях, половину стоимости неотложной помощи в неэкстренных случаях, ургентную амбулаторную помощь, неограниченное посещение врача-терапевта первичного звена, а также ограниченное количество лабораторных тестов и диагностических обследований на уровне первичного звена, и не покрывала расходы на лекарственные средства. Такую страховку приобрели лишь 122 тыс. человек (3% населения), что связано, вероятно, с небольшим спектром услуг, которые пациенты могли по ней получить.

В то же время данная ситуация стала прекрасной возможностью для частных страховых компаний запустить пилотные индивидуальные страховые проекты. В период 2009–2012 гг. сегмент частного медицинского страхования стал одним из наиболее динамично развивающихся рынков в Грузии. За это время количество лиц, покрытых частным медицинским страхованием, возросло с 40 тыс. до 450 тыс.

Защита прав потребителей

Передача ответственности за финансирование общественного здравоохранения в частный сектор требовала от государственных регуляторов постоянного мониторинга деятельности страховых компаний.

Резкий переход от традиционной централизованной государственной системы здравоохранения к модели частного медицинского страхования вызывал множество вопросов у населения. По причине низкого уровня осведомленности о работе системы страхования возникало множество конфликтов. Для решения этих проблем правительством создана служба по посредничеству и колл-центр для предоставления населению всех необходимых разъяснений, которые начали работать в 2008 г. В 2012 г. министерство труда, здравоохранения и социальных вопросов создало службу посредничества, которая занимается рассмотрением всех конфликтов, возникающих между пациентами, страховыми компаниями, а также провайдерами медицинских услуг. Решения, выносимые этой службой являются обязательными к исполнению для всех сторон.

Санитарно-эпидемиологическая служба

В наследство от СССР Грузии осталась неэффективная эпидемиологическая система с характерной для советской модели коррумпированностью, немотивированным и плохо квалифицированным персоналом. Вследствие дефицита средств большая часть государственных лабораторий была достаточно плохо оборудована, и не могла выполнять работу на надлежащем уровне.

В 2007 г. правительство начало предпринимать меры по приведению санитарно-эпидемиологической системы к мировым стандартам ХХI века. В первую очередь была ликвидирована Государственная санитарно-эпидемиологическая служба министерства труда, здравоохранения и социальных вопросов.

Затем ответственность за контроль состояния здоровья населения была возложена на местные органы власти. Этот вид деятельности оплачивался за счет государственного бюджета. Местные органы здравоохранения подчиняются местным органам власти, однако основные санитарно-гигиенические виды деятельности, такие как инспекции, контролируются центральным органом власти.

Преобразование фармрынка Грузии

В настоящее время, несмотря на существенные изменения в политике лекарственного обеспечения, все еще нельзя говорить об общедоступности фармацевтической продукции в Грузии. По данным опросов, многие домохозяйства испытывают трудности, связанные с возможностью приобретения препаратов.

В то же время существенную выгоду от проведенных реформ получили компании-производители лекарственных средств. В 2001 г. объем фармацевтического рынка Грузии составлял 57 млн дол., в то время как в 2011 г. данный показатель достиг 245 млн дол. Развитие сферы здравоохранения Грузии сопровождалось резким повышением расходов на лекарственные средства. Доля расходов на препараты в структуре всех расходов домохозяйств в Грузии выше, чем в большинстве экономически развитых государств. В период 2007–2010 гг. затраты домохозяйств на лекарства на 1 человека выросли на 85% (в национальной валюте).

В настоящее время Грузия расходует около 4% ВВП на препараты (в США этот показатель составляет 2%). В то же время потребление лекарственных средств в розничном сегменте остается достаточно низким (по данным 2012 г., данный показатель составляет 35 дол. в год).

По данным исследования, проведенного агентством Transparency International Georgia, в 2010 г. стоимость оригинальных препаратов в Грузии до начала реформ была существенно выше, чем в странах ЕС (в среднем на 25%), а стоимость генериков — ниже.

Облик грузинского фармрынка определяет сложившаяся олиго- и монополия в сегментах производства, импорта, оптовых поставок и розничной реализации лекарственных средств. Из 70 компаний — производителей препаратов, 2 крупнейшие компании («Aversi» и «PSP») аккумулируют порядка 90% этого рынка в денежном выражении. Они осуществляют около 50% всех операций, связанных с импортом/дистрибуцией лекарств в Грузии, а их доля в розничном сегменте составляет 23%.

Это обусловило необходимость проведения реформ в данной сфере.

Либерализация рынка лекарственных средств

Осенью 2009 г. правительством Грузии стали предприниматься активные меры, направленные на повышение доступности препаратов для населения. С этой целью были внесены изменения в Закон про лекарственные средства, а также законодательство в сфере регулирования хозяйственной деятельности в фармацевтической отрасли, которые были направлены на упразднение торговых барьеров, повышение конкуренции и расширение возможностей импорта.

Новая политика в фармацевтической сфере включала 3 основных цели:

  • упрощение процедуры импорта лекарственных средств;
  • упрощение бюрократических процедур для новых игроков в сфере поставок препаратов;
  • ослабление регуляторного влияния на сегмент розничной реализации, что направлено на возможность реализации определенных категорий товаров аптечной корзины в супермаркетах и других торговых точках.

Возможности импорта были расширены с помощью политики взаимного признания, а также разрешения осуществления параллельного импорта лекарственных средств. Высокобюрократичные процедуры получения регистрационных документов на препараты были упрощены с помощью внедрения автоматической регистрации продуктов, признанных Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency), Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средс­твами США (Food and Drug Administration) и другими признанными регуляторными органами в сфере обращения лекарственных средств. Это позволило импортерам поставлять препараты в Грузию непосредственно с рынка ЕС. Для грузинского фармацевтического рынка это стало положительным изменением, поскольку ранее сектор был монополизирован 2 крупными игроками.

С 2011 г. парламент Грузии запретил специалистам выписывать лекарственные средства на готовых бланках и рекомендовать пациентам торговые наименования. При первом нарушении этой нормы закона на врача накладывается штраф в размере 571 дол. При повторном — сумма штрафа удваивается.

В апреле 2010 г. были введены дополнительные возможности для амбулаторных больных, подпадающих под действие обязательного медицинского страхования малоимущих слоев населения. Участники программы получили возможность приобретать лекарственные средства (утвержденный перечень необходимых препаратов) по принципу копеймента, — половина стоимости возмещалась профильным министерством. Годовой лимит составляет 50 лари. В 2012 г. в рамках данной программы для пенсионеров лимит был повышен до 200 лари.

Рыночная конкуренция

Благодаря внедрению реформ, ориентированных на формирование здоровых рыночных отношений, впервые за постсоветский период существования Грузии, цены на лекарственные средства стали снижаться.

В 2012 г. Международным фондом Куратио опубликовано исследование, согласно которому в период 2009–2011 гг. цены на препараты снизились в среднем на 30%. При этом наиболее значительный показатель снижения цен был отмечен в сегменте оригинальных лекарств, которые поставлялись на рынок 2 монополистами.

Согласно исследованию рыночная конкуренция позволила достичь наибольшего снижения розничных наценок на оригинальные препараты, которые поставлялись и реализовались компаниями «PSP», «Aversi» и «GPC». Данный показатель снизился с 90,7% до 21,5%.

В результате предпринятых мер расходы на фармацевтическую продукцию начали снижаться. В 2012 г. средняя стоимость лечения (показатель, основанный на средней стоимости медикаментозной терапии нескольких нозологий) была на 50–60% ниже, чем в 2009 г.

В то же время высокая стоимость лекарственных средств остается одной из актуальных проблем грузинского здравоохранения сегодня. Для большинства граждан препараты недоступны. Кроме того, предпринятые в 2009 г. меры хоть и способствовали повышению уровня конкуренции в сегменте, но не позволили в полной мере решить проблему доминирования на рынке крупных монополистов.

Выводы

Грузинская система здравоохранения является примером того, что недостижимых целей не бывает. Успех реформы связан с пересмотром принципов бюджетирования и распределения средств. При этом ключевым аспектом стал отказ от так называемой бесплатной медицины, и переход к системе оплаты услуг здравоохранения.

Приватизация госпитального сегмента, снижение налоговой нагрузки и развитие частного медицинского страхования позволили достичь ряда стратегических побед: реанимировать учреждения здравоохранения, повысить качество оказания медицинской помощи.

За счет перераспределения государственных средств удалось обеспечить равный доступ к услугам здравоохранения всего населения вне зависимости от уровня доходов и социального положения.

В то же время необходимо понимать, что хоть грузинская модель здравоохранения и представляет собой пример успешной реформы, в настоящее время достигнуты не все поставленные цели.

Так, в Грузии существуют серьезные проблемы в сфере лекарственного обеспечения. Предпринимаемые правительством меры для повышения уровня конкуренции в отрасли (путем упрощения импорта, а также разрешения параллельного импорта) не возымели должного эффекта, и сегодня фармрынок Грузии остается высококонсолидированным, а лекарственные средства не доступны для большей части населения.

В украинских реалиях может представляться целесообразным приватизация госпитального сегмента, развитие частного медицинского страхования. В то же время структура отечественного фармацевтического рынка существенно отличается от грузинской. По этой причине задачи и цели украинской фармацевтической отрасли отличаются от таковых в Грузии. Реформировать фармацевтический сегмент по примеру грузинской реформы едва ли является целесообразным.

Галина Галковская
Список использованной литературы находится в редакции

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи