Експерти обговорили реформу охорони здоров’я

Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я, нагадав, що протягом останніх 25 років розроблено більше 20 проектів документів щодо запровадження в Україні медичного страхування, але жоден з них не було прийнято. Тому нова команда МОЗ України, про­аналізувавши попередні спроби запровадити медичне страхування, виробила нову тактику, яка полягає в інституціональному створенні страхової системи фінансування і поетапній її реалізації.

На наступний рік заплановано реформування первинної ланки медичної допомоги. Таким чином, всі інститути страхової медицини, серед яких механізми збору коштів та оплати послуг, повинні бути впроваджені. Стосовно збору коштів П. Ковтонюк зазначив, що профільне міністерство не планує запровадження додаткового податку на медицину, а використовуватиме існуючий механізм отримання коштів через державний бюджет України.

Наразі точаться дискусії щодо того, хто отримуватиме і зберігатиме кошти на страхування. Доповідач зазначив, що 5 жовтня на засіданні Комітету Верховної Ради України з питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення розглядалися 3 законопроекти щодо запровадження медичного страхування, які мають різні підходи для вирішення цього питання. Є такі варіанти: створити окремий страховий фонд, використовувати бюджет або приватні страхові компанії. Після завершення розгляду цих проектів комітет прийняв рішення підтримати саме варіант приватної страхової моделі.

Однак поки Парламент не прийняв остаточного рішення, профільне міністерство вирішило при розробці моделі медичного страхування використовувати бюджет як умовний страховий фонд і сконцентрувати увагу на оплаті медичних послуг.

Для реформування первинної медичної допомоги прийматиметься гарантований пакет медичних послуг, який оплачуватиметься з бюджету за страховим принципом. При цьому місцеві бюджети не використовуватимуться в якості платника за послуги, а планується створити національного страховика — Національну агенцію медичного страхування (далі — Національна агенція), яка буде технічним оператором бюджетних коштів.

Передбачається, що Національна агенція законтрактує всіх постачальників первинної медичної допомоги по Україні і платитиме їм за кожного конкретного жителя, який підписав з лікарем договір про надання медичних послуг. Наразі тариф на оплату послуг ще обговорюється, але сума розраховуватиметься на основі показників проекту бюджету 2017 р.

Також планується змінити норматив, згідно з яким лікар повинен обслуговувати 1200 осіб в сільській місцевості та 1500 — в місті. Пропонується запровадити максимальний норматив для одного лікаря на рівні 2500 осіб. На думку МОЗ України, в разі перевищення цього нормативу буде погіршуватися якість надання послуг.

Однак він зазначив, що наразі невідомо, чи запропонована профільним міністерством модель фінансування влаштовуватиме приватні заклади, які надають первинну медичну допомогу. Тому звернувся до представників бізнесу з проханням проаналізувати цю модель фінансування, а у разі необхідності надати свою.

Олександр Ябчанка, менеджер групи «Реформа системи охорони здоров’я» Реанімаційного пакету реформ (РПР), розповів про існуючі ризики для реформування охорони здоров’я, які він умовно розподілив на такі категорії: політичні, комунікаційні та експертні.

Стосовно політичних ризиків він зазначив, що оскільки система охорони здоров’я стосується кожного громадянина Украї­ни, то є високий ризик, що політики постійно переводитимуть цю тему в політичну площину, як це відбувалося останні 2 роки. На думку спікера, така ситуація склалася через конфлікт між Урядом, зокрема МОЗ України, і Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, тоді окремі члени комітету перевели питання медичної реформи в політичну площину, хоча наразі ситуація покращилася. Саме тому першою небезпекою для реформи охорони здоров’я є те, що вона переведеться в політичну площину і на ній будуть спекулювати, робити собі бонуси для наступних виборів.

О. Ябчанка звернув увагу, що для уникнення цього необхідне політичне лідерство, яке можемо спостерігати зараз. Бо прем’єр-міністр Володимир Гройсман неодноразово зазначав, що медична реформа є одним із пріоритетних напрямів Уряду і що він особисто контролює ситуацію, що склалася. Тому є шанс, що необхідні законодавчі зміни пройдуть успішне обговорення як у профільному комітеті, так і в Парламенті.

Стосовно комунікаційних ризиків доповідач зауважив, що необхідно обговорювати реформу охорони здоров’я на всіх рівнях. Тому на базі РПР розроблено комунікаційну стратегію реформи системи охорони здоров’я. У неї входять три основні групи учасників цього процесу — громадяни, медична спільнота та влада (політики), щоб усі вони могли зрозуміти, яка їх роль у реформуванні. Тому що, наприклад, якщо медична спільнота отримуватиме інформацію щодо реформи тільки від політичних популістів, то на перший спротив можна очікувати саме від неї.

Існують також і експертні ризики, які полягають у тому, що реформа охорони здоров’я перетинається з іншими реформами, перш за все з адміністративно-територіальною. Попередні 2 роки дискусії між МОЗ України та Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України точилися навколо двох тем: 1) методики формування госпітальних округів; 2) розпорядника бюджетних коштів на медичну допомогу. Наразі відповідь на жодне з цих запитань не зафіксована у нормативно-правових актах. Тобто можна говорити про те, що де-юре дискусія триває. А де-факто обидва міністерства просто приречені на консенсус, позаяк у протилежному випадку обидві реформи не зможуть бути повноцінно реалізовані.

На думку доповідача, щоб досягти консенсусу у цій дискусії, слід будувати її навколо яко­сті надання медичних послуг, а не їх оплати, тоді буде не так важливо, як саме оперуватимуться кош­ти, виділені на медичну допомогу.

Про автономізацію медичних закладів в Україні розповів Володимир Рудий, консультант з координації впровадження нового фінансового механізму, спільного проекту МОЗ України та Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей». Він звернув увагу на те, що на сьогодні державні та комунальні заклади охорони здоров’я в Україні можуть існувати в двох організаційно-правових формах:

• бюджетна установа, що утримується за рахунок коштів відповідного бюджету та фінансується на основі постатейного кошторису витрат;
• підприємство (комерційне чи некомерційне), що фінансується через механізм стратегічної закупівлі медичних послуг в межах договору про медичне обслуговування населення, укладеного з відповідним розпорядником бюджетних коштів.

При цьому спікер зазначив, що багаторічний досвід існування медичних закладів у формі бюд­жетної установи продемонстрував її значні організаційні недоліки, зумовлені відсутністю у таких закладах будь-яких стимулів для підвищення ефективності своєї діяльності та поліпшення її якості, а також відсутністю у них відповідної оперативності та гнучкості, у тому числі в процесі перерозподілу коштів між різними центрами витрат. Усе це створює значні загрози для подальшої діяльності і навіть самого існування таких закладів. Вони зумовлені:

• відсутністю реальних заохочень за якість та обсяги роботи, відтоком найбільш квалі­фікованих кадрів у поступово зростаючий приватний сектор;
• збільшенням неформальних платежів;
• недостатньою прозорістю фінансових потоків і корупцією, що зумовлені збільшенням неформальних платежів;
• економічною неефективністю, наслідком якої є відсутність інтересу до таких закладів з боку можливих приватних інвесторів.

В. Рудий зауважив, що для протидії цим загрозам, що негативно впливають на публічні медичні заклади, у світі широко використовується такий управлінський інструмент, як автономізація постачальників медичних послуг, яка передбачає надання медичним працівникам та закладам більшої самостійності у прийнятті фахових медичних, управлінських і фінансових рішень та права застосовувати не заборонені законодавством альтернативні підходи до організації власної господарської діяльності, лікування, обстеження та інших видів обслуговування пацієнтів.

Автономізація і надання таких прав публічним медичним закладам передбачають зміну організаційно-правової форми таких закладів охорони здоров’я. При цьому є дві основні концепції автономізації постачальників медичних послуг: одна передбачає можливість забезпечення відповідних перетворень всередині публічного сектору, а інша ототожнює автономію медичних закладів з приватизацією. Однак більшість фахівців, які опікуються цією проблемою в світі, вважають, що автономізація постачальників медичних послуг не повин­на ототожнюватися виключно з приватиза­цією. Адже в умовах приватизації не завжди може бути забезпечено дотримання ряду ключових з точки зору сучасного суспільства принципів організації системи медичного обслуговування. Зокрема, може страждати принцип справедливості доступу до медичної допомоги та справедливо­сті фінансування. Важливим моментом є також відсутність повної гарантії обов’язкової високої ефективності приватного власника у порівнянні з публічним — у практиці мають місце приклади як неефективності приватних підприємств, так і досить високої ефективності державних структур.

На думку доповідача, державні та комунальні медичні заклади в Україні доцільно реорганізувати відповідно у казенні та комунальні некомерційні підприємства. Це надасть таким закладам більший, ніж у бюджетних установ, рівень господарської та адміністративної автономії та гнучкості, а також створить відповідні стимули, які спонукатимуть їх до підвищення яко­сті та економічної ефективності власної діяльності, водночас захищаючи систему охорони здоров’я від надмірної та неконтрольованої комерціалізації.

Доповідач зазначив, що розробку та пілотне тестування такої моделі організації роботи комунальних медичних закладів започатковано ще 12 років тому в Харківській та Житомирській областях, де були створені кілька автономних центральних районних лікарень зі статусом комунальних некомерційних підприємств. І вже перший рік їх роботи у новому статусі засвідчив значно вищі порівняно з бюджетними установами гнучкість та самостійність, їх можливість значно ефективніше використовувати надані їм ресурси. Вони отримали якісно нові можливості для самостійного управління цими ресурсами, передусім бюджетними коштами, як з точки зору їх використання для оплати праці персоналу, так і з точки зору забезпечення свого внутрішнього розвитку, фінансування своїх пріоритетних проблем. Проте подальше поширення цієї моделі, на жаль, було заблоковане відсутні­стю достатнього розуміння її переваг та відповідної політичної волі у влади як на національному, так і на місцевому рівнях.

Доповідач звернув увагу на те, що автономізація публічних постачальників медичних послуг — це не процес заради самого процесу, а один із ключових факторів подальшого успіху реформ у вітчизняній системі охорони здоров’я. Адже автономія постачальників послуг (а отже, і зміна їх господарсько-правового статусу) є невід’ємним елементом такого широко застосовуваного у світі інструменту, як оплата на основі результатів (Result-Based Payment). У свою чергу, лише запровадження нових методів оплати постачальників, які використовують ці інструменти, може забезпечити формування у кожного медичного працівника та закладу економічних стимулів та мотивацій до підвищення яко­сті послуг та ефективного використання ресурсів. Без запровадження таких методів оплати постачальників медичних послуг неможливою є реалізація принципу «гроші ходять за пацієнтом».

Разом з тим автономізація медичних закладів не означає анархії та уседозволеності у їх поведінці. Діяльність медичних закладів має бути об’єктом пильного контролю як з боку держави, так і з боку громадянського суспільства. При цьому головним інструментом такого контролю є стратегічні закупівлі медичних послуг на основі публічних кон­трактів, які дозволяють чітко розподілити функції власника медичного закладу, постачальника медичних послуг та сторони, що забезпечує державне фінансування цих послуг. Вони також дозволять забезпечити конкуренцію між різними постачальниками медичних послуг (у тому числі публічними і приватними) за кошти державного бюджету, що стане можливою у подальшому при запровадженні інструменту селективного контрактування постачальників і сприятиме як підвищенню прозорості усієї системи охорони здоров’я, так і формуванню економічної зацікавленості постачальників медичних послуг у результатах та яко­сті своєї роботи.

Наразі у зв’язку з відсутністю єдиних державних тарифів на медичні послуги на сьогодні єдиною можливою моделлю, яка може бути використана для запровадження контрактних відносин між постачальниками медичних послуг та державою, є модель блок-контракту. Вона характеризується тим, що розпорядник бюджетних коштів погоджується сплатити певну суму коштів в обмін на безоплатний доступ населення до певного визначеного кола послуг, і при цьому ціна кожної послуги не декларується.

Разом з тим, перевагами такої моделі є її відносні простота та швидкість запровадження, мінімальні вимоги до забезпечення її ІТ-супроводу, і водночас можливість досить простого формування у постачальників певних стимулів для відмови від надання необґрунтованих послуг та здійснення неефективних витрат. Саме тому дану модель використовувало багато країн на початковому етапі реформування своїх систем охорони здоров’я, у тому числі при підготовці до запровадження обов’язкового медичного страхування.

Окреслюючи проблеми, пов’язані з можливі­стю автономізації та зміни господарсько-правового статусу державних та комунальних медичних закладів в Україні, В. Рудий зазначив, що нині чинне законодавство не заперечує такої можливості, але й не стимулює тих, від кого це залежить, приймати відповідні політичні та управлінські рішення. Насамперед мова йде про місцеві ради, які є власниками абсолютної більшості наявних у державі пуб­лічних медичних закладів. Маючи правові важелі для зміни господарсько-правового статусу підпорядкованих їм медичних закладів, надані законодавством про місцеве самоврядування та Господарським кодексом України, ці органи, через відсутність чітких політичних сигналів щодо стратегії подальшого реформування охорони здоров’я з національного рівня, протягом багатьох років продов­жують сповідувати політику вичікування. Вони не бажають брати на себе відповідальність за прий­няття непопулярних рішень й піддаватися ризику бути звинуваченими у начебто порушенні Конституції України та неконтрольованій комерціалізації (і, як заявляють деякі політики, — у спробі приватизації) підпорядкованих їм лікарень. Водночас саме ця політика є однією з головних причин, через яку публічні медичні заклади в Україні продов­жують залишатися неефективними, а державні кошти, що виділяються на фінансування охорони здоров’я, використовуватися нераціонально.

Тому, на думку доповідача, для успішного вирішення подібних питань необхідно підвищувати рівень комунікації з метою популяризації та роз’яснення суті реформи охорони здоров’я, зміни стереотипів поведінки громадян, які нині в основному є зазвичай пасивними споживачами медичних послуг низької якості та високої собівартості, а не справжніми господарями системи охорони здоров’я, яку вони, власне, фінансують за рахунок своїх податків. Необхідні також створення додаткових законодавчих умов, спрямованих на стимулювання організаційних перетворень у державних та комунальних лікарнях, забезпечення відповідної професійної підготовки адміністраторів та менеджерів охорони здоров’я, формування розуміння необхідності змін у середовищі осіб, відповідальних за прийняття політичних та управлінських рішень на національному та місцевому рівнях.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!