Додаток 1 до пункту 5.2 Правил зберігання та проведенняконтролю якості лікарських засобів улікувально-профілактичних закладах
Журнал
|
Додаток 1 до Правил зберігання та проведенняконтролю якості лікарських засобів улікувально-профілактичних закладах(підпункт 1 пункту 3 розділу 5)
Реєстр
|
||||||||||||||||||||||||
№ з/п | Дата та номер припису або повідомлення Держлікслужби | Дата одержання повідомлення | Перелік серій лікарських засобів, зазначених в повідомленні | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіальному органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | ПідписУповноваженої особи | № з/п | Найменування постачальника та номер ліцензії | Номер і дата накладної | Назва лікарського засобу та його лікарська форма, дата реєстрації та номер реєстраційного посвідчення | Найменування виробника | Номер серії | Номер і дата сертифіката якості виробника | Кількість одержаних упаковок | Термін придатності лікарського засобу | Результат контролю уповноваженою особою | ||||||||
Додаток 2 до Правил зберігання та проведенняконтролю якості лікарських засобів улікувально-профілактичних закладах (підпункт 2 пункту 3 розділу 5)
Журнал
|
|||||||||||||||||||||||||
№ з/п | Дата та номер розпорядження/ рішень/приписів | Дата одержання розпорядження/ рішень/приписів | Назва лікарських засобів та перелік серій лікарських засобів, зазначених у розпорядженні/рішенні/приписі | Результати перевірки щодо наявності вказаних лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) | Вжиті заходи у випадку виявлення зазначених лікарських засобів | Зазначення дати та номера листа-повідомлення територіальному органу у випадку виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів | Підпис уповноваженої особи | ||||||||||||||||||
Додаток 3 до Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів улікувально-профілактичних закладах (пункт 3 розділу 6) ___________________________________________________________________________________________ (центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політикуу сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) ____________________________________________________________________________________________ (територіальний орган центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів) АКТ
|
|||||||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________
(місце відбору зразків — найменування та адреса підрозділу, лікувально-профілактичного закладу) |
«_______» ______________р. | ||||||||||||||||||||||||
Посадовою(ими) особою(ами) ____________________________________________ центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) на підставі рішення________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наказ, розпорядження) начальника ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ від «________» ___________ р. № __________ проведено в ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (місце провадження господарської діяльності) у присутності _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (посада, прізвище та ініціали представника лікувально-профілактичного закладу) відбір зразків лікарських засобів для лабораторних досліджень їх якості: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||
№ з/п | Найменування лікарського засобу (фірма- виробник, країна) | Номер серії | Від кого надійшли лікарські засоби (найменування постачальника, номер та дата документа, кількість лікарських засобів) | Кількість відібраних зразків | Вартість | Загальна кількість лікарських засобів на день перевірки | Примітка | ||||||||||||||||||
Додаток: завірені печаткою (за її наявності) та підписом лікувально-профілактичного закладу копії сертифіката якості виробника та накладних на лікарські засоби, що відбираються. | |||||||||||||||||||||||||
Посадовою(ими) особою(ами) _______________ центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів/територіального органу центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки лікарських засобів | __________ (підпис) | _________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) | |||||||||||||||||||||||
Представник(и) суб’єкта господарювання | __________ (підпис) | __________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) | |||||||||||||||||||||||
Акт складений у _____ прим. | __________ (підпис) | ____________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) |
Начальник Управління фармацевтичної діяльності
та якості фармацевтичної продукціїТ. Лясковський