ПОВІДОМЛЕННЯ
ПРО ОПРИЛЮДНЕННЯ ПРОЕКТУ НАКАЗУ «ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ ВИБОРУ ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, ТА ФОРМИ ДЕКЛАРАЦІЇ ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ»
Міністерство охорони здоров’я України пропонує для публічного обговорення проект наказу «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу».
Проект наказу розроблено на виконання частини четвертої статті 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я, частин другої та четвертої статті 9 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».
Проект наказу та пояснювальна записка до нього оприлюднені шляхом розміщення на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України в мережі Інтернет: moz.gov.ua.
Пропозиції та зауваження до проекту наказу просимо надсилати до Міністерства охорони здоров’я України протягом місяця у письмовому та/або електронному вигляді за адресою: вул. Грушевського, 7, м. Київ, 01601, Управління координації центрів реформ (e-mail: [email protected], [email protected]).
Консультант: Орабіна Тетяна Миколаївна, (044) 253-33-31.
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
ДО ПРОЕКТУ НАКАЗУ «ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ ВИБОРУ ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, ТА ФОРМИ ДЕКЛАРАЦІЇ ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ»
1. Обґрунтування необхідності прийняття акта
Проект наказу Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» (далі — проект Наказу) розроблено на виконання частини четвертої статті 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я, частин другої та четвертої статті 9 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».
2. Мета і шляхи її досягнення
Метою прийняття проекту Наказу є врегулювання механізму вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та укладення декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу.
3. Правові аспекти
У сфері відносин, що пропонується врегулювати проектом Наказу, діють такі нормативно-правові акти: Основи законодавства України про охорону здоров’я, Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».
4. Фінансово-економічне обґрунтування
Прийняття проекту Наказу не потребує додаткових матеріальних та інших витрат з Державного бюджету України.
5. Позиція заінтересованих органів
Проект наказу потребує погодження з Міністерством фінансів України та Міністерством економічного розвитку і торгівлі України. Проект акта потребує проведення правової експертизи у Міністерстві юстиції України.
6. Регіональний аспект
Проект Наказу не стосується питання розвитку адміністративно-територіальних одиниць.
6.1 Запобігання дискримінації
У проекті Наказу відсутні положення, які містять ознаки дискримінації.
Проект Наказу не потребує проведення громадської антидискримінаційної експертизи.
7. Запобігання корупції
У проекті Наказу відсутні правила і процедури, які можуть містити ризики вчинення корупційних правопорушень.
8. Громадське обговорення
Проект наказу розміщено для обговорення на офіційному веб-сайті Міністерства охорони здоров’я України.
8.1 Розгляд Науковим комітетом Національної ради України з питань розвитку науки та технологій
Проект наказу не стосується сфери наукової та науково-технічної діяльності.
9. Позиція соціальних партнерів
Проект наказу потребує погодження Спільним представницьким органом сторони роботодавців на національному рівні та Спільним представницьким органом всеукраїнських профспілок та профспілкових об’єднань.
10. Оцінка регуляторного впливу
Проект Наказу не є регуляторним актом.
10.1 Вплив реалізації акта на ринок праці
Реалізація проекту Наказу не впливатиме на ринок праці.
11. Прогноз результатів
Реалізація проекту Наказу сприятиме врегулюванню механізму вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу.
Заступник Міністра охорони
здоров’я УкраїниПавло Ковтонюк
Проект
оприлюднений на сайті
МОЗ 02.03.2018 р.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ ВИБОРУ ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, ТА ФОРМИ ДЕКЛАРАЦІЇ ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
Відповідно до частини четвертої статті 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я, частин другої та четвертої статті 9 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» з метою врегулювання механізму вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1) Порядок вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, що додається (далі — Порядок).
2) Форму декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, що додається.
2. Визнати таким, що втратив чинність:
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 04 листопада 2011 року № 756 «Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 20 грудня 2011 року за № 1477/20215.
3. Встановити, що до початку функціонування електронної системи охорони здоров’я декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, подаються згідно з Порядком через електронну систему обміну медичною інформацією, яка створена згідно з Планом заходів з реалізації Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я на період до 2020 року, затвердженим розпорядженням Кабінету Міністрів України від 15 листопада 2017 року № 821-р (далі — електронна система обміну медичною інформацією).
4. Встановити, що тимчасово до 01 січня 2019 року дія Порядку поширюється на заклади охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які у встановленому порядку отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, які зареєструвались в електронній системі охорони здоров’я або електронній системі обміну медичною інформацією, але ще не уклали договір про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення. У випадку подання декларації такому закладу охорони здоров’я або фізичній особі-підприємцю, декларація набирає чинності з дня укладення ним договору про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення.
5. Встановити, що декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, подані закладам охорони здоров’я через електронну систему обміну медичною інформацією до набрання чинності Порядком, вважаються чинними до події, яка відбудеться першою:
першого звернення пацієнта (його законного представника) до такого лікаря;
закінчення строку дії декларації (якщо вона була укладена на певний строк);
01 січня 2019 року.
При першому зверненні пацієнтом (його законним представником) до лікаря, який надає первинну медичну допомогу, після набрання чинності Порядком, такий лікар або уповноважена особа зобов’язані запропонувати та допомогти пацієнту (його законному представнику) подати декларацію про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, відповідно до Розділу III Порядку.
6. Медичному департаменту (Гаврилюк А.О.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Ковтонюка П.А.
8. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
В.о. МіністраУ. Супрун
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
ПОРЯДОК ВИБОРУ ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
І. Загальні положення
1. Цей Порядок регулює вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу відповідно до частини четвертої статті 9 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення».
2. Цей Порядок є обов’язковим для виконання усіма надавачами медичних послуг, що надають медичні послуги, пов’язані з первинною медичною допомогою за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (далі — надавачі ПМД).
3. В цьому Порядку терміни вживаються у такому значенні:
Декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу (далі — Декларація) — документ, що підтверджує волевиявлення пацієнта (його законного представника) про вибір лікаря, який надаватиме йому первинну медичну допомогу (далі — ПМД);
Інші терміни вживаються у цьому Порядку у значенні, наведеному в Основах законодавства України про охорону здоров’я, законах України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», «Про інформацію», «Про захист персональних даних», інших законодавчих актах та спеціальних словниках понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров’я.
ІІ. Вибір, зміна та відмова від лікаря, який надає ПМД
4. Пацієнт (його законний представник) має право обрати лікаря, який надає ПМД, незалежно від зареєстрованого місця проживання такого пацієнта, з числа осіб, які зазначені в договорі про медичне обслуговування населення, що укладено між відповідним надавачем ПМД та НСЗУ.
5. Пацієнт має право обрати лікаря, який надає ПМД, за умови, що кількість пацієнтів, які вже обрали такого лікаря відповідно до цього Порядку, не перевищує дві тисячі осіб або іншу кількість, встановлену відповідно до договору про медичне обслуговування населення за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (далі — програма медичних гарантій), укладеного надавачем ПМД, у якому зазначений такий лікар.
6. В період тимчасової відсутності лікаря, який був обраний пацієнтом відповідно до цього Порядку, у зв’язку з відпусткою чи іншими обставинами, що зумовлюють тимчасову неможливість здійснювати прийом пацієнтів лікарем, пацієнт має право на отримання медичних послуг ПМД у іншого лікаря у того ж надавача ПМД, без подання нової Декларації.
7. У разі неможливості обрання лікаря пацієнт має право звернутися до НСЗУ або його територіальних органів за роз’ясненнями стосовно надавачів ПМД, та для забезпечення пацієнту можливості реалізувати його право на вибір лікаря.
8. Пацієнт (його законний представник) має право змінити лікаря, який надає ПМД, шляхом подання тому ж або іншому надавачу ПМД нової Декларації, відповідно до цього Порядку.
9. Пацієнт (його законний представник) має право відмовитись від лікаря, який надає ПМД, без обрання нового лікаря шляхом подання заяви про припинення поданої ним Декларації.
10. Одночасний вибір двох або більше лікарів, які надають ПМД, не допускається.
11. Надавачі ПМД зобов’язані забезпечити пацієнтам (їх законним представникам) для прийняття ними рішення про вибір лікаря, який надає ПМД, можливість ознайомитись з інформацією про:
1) надавача ПМД:
повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по-батькові фізичної особи-підприємця;
код ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків для ФОП;
інформація про наявність ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики.
2) лікарів, які надають ПМД, у такого надавача ПМД, а саме:
прізвище, ім’я, по-батькові лікаря;
освіта;
лікарська спеціальність;
стаж роботи за спеціальністю;
кваліфікаційна категорія;
місце (адреса) та графік роботи лікаря.
3) дата, номер та строк дії договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, укладеного між надавачем ПМД та Уповноваженим органом, а також перелік медичних послуг, які надавач ПМД зобов’язаний надавати за таким договором.
12. Інформація, зазначена у пункті 11 цього Порядку, може бути розміщена надавачем ПМД на веб-сайті або за місцем надання медичних послуг ПМД з дотримання вимог законодавства України про захист персональних даних.
ІІІ. Заповнення та подання Декларації
13. Пацієнт (його законний представник) має право подати декларацію самостійно через електронну систему охорони здоров’я або шляхом звернення до надавача ПМД.
14. У разі подання пацієнтом (його законним представником) Декларації самостійно через електронну систему охорони здоров’я пацієнт (його законний представник) має накласти на неї електронний цифровий підпис або інший альтернативний електронний підпис відповідно до законодавства про електронний документообіг та електронний цифровий підпис. У такому випадку надавачі ПМД не мають права вимагати у пацієнтів (їх законних представників) подання Декларації в паперовій формі.
15. Подання Декларації шляхом безпосереднього звернення до надавача ПМД здійснюється в такому порядку.
1) надавач ПМД має визначити особу, уповноважену приймати Декларації від пацієнтів (їх законних представників) та вносити дані до електронної системи охорони здоров’я (далі — уповноважена особа). На таку особу має бути покладені обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних та поширюватись дія законодавства про лікарську таємницю;
2) пацієнт (його законний представник) звертається до уповноваженої особи надавача ПМД і надає облікову картку платника податків (за наявності) та документ, що посвідчує громадянство України або спеціальний статус особи, що надає такому пацієнту право на отримання медичних послуг ПМД та лікарських засобів за програмою медичних гарантій відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»:
паспорт громадянина України;
тимчасове посвідчення громадянина України;
свідоцтво про народження (для осіб, які не досягли 14-річного віку);
посвідка на постійне проживання в Україні;
посвідчення біженця;
посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту.
3) законний представник пацієнта додатково подає документи, що посвідчують його особу та повноваження законного представника (свідоцтво про народження, посвідчення) відповідно до законодавства;
4) на підставі документів та інформації, наданих пацієнтом (його законним представником) уповноважена особа зобов’язана заповнити декларацію в електронній формі, роздрукувати її та надати пацієнту (його законному представнику);
5) пацієнт (його законний представник) перевіряє інформацію, внесену до Декларації, та у разі виявлення помилок повідомляє про це уповноважену особу. Уповноважена особа зобов’язана виправити помилки в Декларації в електронній формі, повторно роздрукувати її та надати пацієнту (його законному представнику). Процедура, передбачена цим абзацом, повторюється до тих пір, поки Декларація буде заповнена без помилок;
6) у разі відсутності помилок у Декларації пацієнт (його законний представник) підписує два примірники Декларації та надає їх уповноваженій особі. На двох примірниках уповноважена особа надавача ПМД проставляє відмітку з датою отримання такої Декларації надавачем ПМД та повертає один примірник пацієнту (його законному представнику). Інший примірник Декларації залишається у надавача ПМД;
7) уповноважена особа надсилає декларацію у встановленому законодавством порядку до електронної системи охорони здоров’я;
8) уповноважена особа зобов’язана виготовити копії документів, зазначених в підпунктах 2–3 цього пункту. Надавач ПМД зобов’язаний зберігати копії таких документів та один примірник Декларації, підписаний пацієнтом (його законним представником), протягом трьох років з дня припинення (анулювання) такої Декларації.
16. За зверненням пацієнта (його законного представника) уповноважена особа зобов’язана допомогти пацієнту (його законному представнику) заповнити та самостійно подати декларацію через електронну систему охорони здоров’я за допомогою комп’ютера або іншого засобу зв’язку, що належить такому пацієнту (його законному представнику).
17. На декларацію може наноситись QR-код.
18. Надавачам ПМД забороняється відмовляти у прийнятті Декларації про вибір лікаря, який надає ПМД, та веденні пацієнта, зокрема, на підставі наявності у пацієнта хронічного захворювання, його віку, статі, соціального статусу, матеріального становища, зареєстрованого місця проживання тощо, крім випадків, передбачених законодавством.
19. Декларація заповнюється українською мовою за винятком пунктів, що потребують використання літер латинської абетки та спеціальних символів (адреса електронної пошти, тощо). В Декларації обов’язково заповнюються всі поля, крім полів про законного представника, які заповнюються тільки для недієздатних осіб та дієздатних осіб, які не досягли 14-річного віку.
20. У разі зміни інформації, що містяться в пунктах 1.1–1.11, 4 Декларації, пацієнт (його законний представник) зобов’язаний уточнити змінені дані шляхом звернення до надавача ПМД, якому було подано декларацію.
21. Пацієнт має право на отримання медичних послуг, пов’язаних з ПМД, у надавача ПМД з моменту подачі йому Декларації та до її припинення.
IV. Припинення та тимчасове призупинення дії Декларації
22. Підставами для припинення Декларації є:
1) Подання пацієнтом (його законним представником) Декларації про вибір іншого лікаря, який надає ПМД;
2) Подання пацієнтом (його законним представником) заяви про припинення Декларації у довільній формі;
3) Внесення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань запису про припинення юридичної особи, яка є надавачем ПМД, або про припинення підприємницької діяльності ФОП, яка є надавачем ПМД, крім випадків перетворення юридичної особи;
4) Анулювання ліцензії надавача ПМД на право провадження господарської діяльності з медичної практики;
5) Припинення провадження господарської діяльності з медичної практики надавачем ПМД;
6) Припинення трудових або господарських відносин надавача ПМД або ФОП з лікарем, який надає ПМД, зазначеним в Декларації;
7) Набрання законної сили вироком суду про заборону лікарю, який надає ПМД, зазначеному в Декларації, займатись медичною діяльністю;
8) Заяви лікаря, який надає ПМД, про відмову від подальшого ведення пацієнта у зв’язку із тим, що пацієнт не виконує медичних приписів або правил внутрішнього трудового розпорядку надавача ПМД, за умови що це не загрожуватиме життю пацієнта і здоров’ю населення;
9) Смерті лікаря, який надає ПМД;
10) Досягнення пацієнтом 18-річного віку у разі, якщо згідно з декларацією лікарем, який надає ПМД, обрано лікаря-педіатра;
11) Смерті пацієнта.
23. У випадку, передбаченому підпунктом 8 пункту 22 цього Порядку, Декларація припиняється через десять календарних днів, з дня повідомлення надавачем ПМД пацієнта (його законного представника) про припинення такої Декларації. У всіх інших випадках, Декларація припиняється з дня наступного за днем виникнення відповідної підстави.
24. У разі перетворення юридичної особи надавача ПМД Декларації, подані такому надавачу медичних послуг до перетворення, не припиняються, а залишаються чинними і вважаються поданими юридичній особі, утвореній в результаті перетворення.
25. Дія Декларації тимчасово призупиняється з моменту припинення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, укладеного між надавачем ПМД та НСЗУ, до моменту укладення нового договору.
26. У разі припинення Декларації відповідно до однієї з підстав, передбачених підпунктами 4-9 пункту 22 цього Порядку, або у випадку тимчасового призупинення дії Декларації, надавач ПМД повинен протягом одного місяця повідомити про це пацієнта (його законного представника) за допомогою бажаного способу зв’язку, зазначеного у Декларації такого пацієнта.
В.о. директора Медичного департаментуА. Гаврилюк
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України №
ДЕКЛАРАЦІЯ №
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. ПАЦІЄНТ
1.1. Прізвище
1.2. Ім’я
1.3. По-батькові
1.4. Дата народження
1.5. Місце народження
1.6. Стать (відмітити позначкою «Х»)
чоловіча
жіноча
1.7. Контактні дані
1.7.1. Контактний номер телефону
|
+ |
3 |
8 |
( |
) |
1.7.2. Адреса електронної пошти (за наявності)
1.7.3. Бажаний спосіб зв’язку із пацієнтом (відмітити позначкою «Х»)
телефон
електронна пошта
1.8. Документ, що посвідчує громадянство України чи інший спеціальний статус, що дає пацієнту право на отримання медичних послуг ПМД та лікарських засобів за програмою медичних гарантій відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»
1.8.1. Тип документу (відмітити позначкою «Х»):
паспорт громадянина України
тимчасове посвідчення громадянина України
свідоцтво про народження (для осіб, які не досягни 14-річного віку)
посвідка на постійне проживання в Україні П посвідчення біженця
посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту
1.8.2. Серія, номер, дата та орган видачі документу, строк дії документу.
Номер облікової картки платника податків (або номер та серія паспорту громадянина України для осіб, які відмовилися від прийняття реєстраційного номеру платника податків, про що є відповідна відмітка в паспорті) або унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі.
1.8.3. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (у разі наявності)
1.8.4. Скановані копії документів додано (не вимагається у разі подання Декларації через кабінет пацієнта) (відмітити позначкою «Х»)
1.9. Адреса місця фактичного проживання або перебування (для надання допомоги за місцем проживання або перебування та листування)
1.9.1. Збігається з адресою зареєстрованого місця проживання (відмітити позначкою «Х»):
1.9.2. Поштовий індекс
1.9.3. тип та назва вулиці (відмітити позначкою «Х»)
вулиця
бульвар
проспект
площа
проїзд
узвіз
1.9.4. Будинок
1.9.5. Квартира
1.9.6. Тип та назва населеного пункту (відмітити позначкою Х)
місто
село
селище міського типу
1.9.7. Район (не заповнюється для міст обласного значення)
1.9.8. Область (не заповнюється для м. Київ та м. Севастополь)
1.10. Адреса зареєстрованого місця проживання пацієнта (не заповнюється, якщо збігається з адресою фактичного місця проживання)
1.10.1. Тип та назва вулиці (відмітити позначкою «Х»):
вулиця
бульвар
проспект
провулок
площа
проїзд
узвіз
1.10.2. Будинок
1.10.3. Квартира
1.10.4. тип та назва населеного пункту (відмітити позначкою «Х»)
місто
село
селище міського типу
1.10.5. Район (не заповнюється для міст обласного значення)
1.10.6. Область (не заповнюється для м. Київ та м. Севастополь)
1.11. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настанні екстреного випадку з пацієнтом (для осіб віком від 14 до 18 років обов’язково зазначається один з батьків)
1.11.1. Прізвище, ім’я, по-батькові
1.11.2. Контактний номер телефону
|
+ |
3 |
8 |
( |
) |
2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД
2.1. Прізвище, ім’я, по-батькові
2.2. Контактний номер телефону лікаря
|
+ |
3 |
8 |
( |
) |
2.3. Адреса електронної пошти
2.4. Посада лікаря-спеціаліста (відмітити позначкою «Х»)
Лікар-терапевт (для пацієнтів від 18 років)
Лікар-педіатр (для пацієнтів до 17 років включно)
лікар загальної практики — сімейний лікар
3. НАДАВАЧ ПМД
3.1. Повне найменування ЮО/ПІБ ФО-П
3.2. Код ЄДРПОУ/РНОКПП (або номера та серія паспорту громадянина України для осіб, які відмовилися від прийняття реєстраційного номеру платника податків, про що є відповідна відмітка в паспорті) або унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
3.3. Контактний номер телефону
|
+ |
3 |
8 |
( |
) |
3.4. Адреса електронної пошти
3.5. Адреса місця надання медичних послуг ПМД Лікарем, який надає ПМД
3.5.1. Тип та назва вулиці (відмітити позначкою «Х»):
вулиця
бульвар
проспект
провулок
площа
проїзд
3.5.2. Будинок
3.5.3. Тип та назва населеного пункту (відмітити позначкою «Х»):
місто
село
селище міського типу
3.5.4. Район (не заповнюється для міст обласного значення)
3.5.5. Область (не заповнюється для м. Київ та м. Севастополь)
4. ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА
(не заповнюється у разі подання Декларації пацієнтом -дієздатною особою після досягнення 14-річного віку)
4.1. Прізвище, ім’я, по-батькові
4.2. Дата народження
4.3. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (у разі наявності)
4.4. Тип, серія, номер, дата та орган видачі документу, що посвідчує особу законного представника
4.5. Тип документу, що посвідчує повноваження законного представника
(відмітити позначкою «X»):
свідоцтво про народження
посвідчення
4.6. Серія, номер, дата та орган видачі, строк дії документу, що посвідчує повноваження законного представника
4.7. Скановано копію документів, що посвідчують особу та повноваження законного представника додано
(відмітити позначкою «Х»)
4.8. Контактний номер телефону
|
+ |
3 |
8 |
( |
) |
4.9. Адреса електронної пошти (за наявності)
5. ЗГОДА НА ЗБІР ТА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ
Своїм підписом (позначкою «Х» у разі подання через електронний кабінет пацієнта) я, (ПІБ пацієнта або його законного представника)
надаю згоду на збір, зберігання, передачу, знеособлення моїх (пацієнта, законним представником якого я є) персональних даних, зазначених в цій Декларації, та інформації необхідної в цілях охорони здоров’я, встановлення медичного діагнозу, для забезпечення піклування чи лікування або надання ПМД, функціонування електронної системи охорони здоров’я, володільцю і розпоряднику — Національній службі здоров’я України, та надавачу ПМД та лікарю, які зазначені в цій Декларації, за умови що такі дані обробляються медичними працівниками або іншими уповноваженими особами надавача ПМД та Національної служби здоров’я України, на яких покладені обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних, з метою здійснення медичного обслуговування, надання лікарських засобів, функціонування електронної системи охорони здоров’я.
Підписуючи цю декларацію, я надаю згоду на доступ до перегляду даних про мене (пацієнта, законним представником якого я є), що містяться в електронній системі охорони здоров’я, лікарю, який надає ПМД, зазначеному в цій Декларації, а також іншим лікарям, які надаватимуть мені (пацієнту, законним представником якого я є) медичну допомогу в межах, необхідних для надання такої допомоги. Підпис пацієнта (його законного представника) (у разі заповнення у паперовій формі) або позначка «Х» (у разі подання Декларації через кабінет пацієнта)
6. Підпис пацієнта (його законного представника) (у разі заповнення у паперовій формі) або позначка «Х» (у разі подання Декларації через кабінет пацієнта)
Своїм підписом підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, що зазначений в розділі 2 цієї Декларації, а також достовірність наданих мною даних.
7. Дата подання
|
. |
. |
В.о. директора Медичного департаментуА.О. Гаврилюк
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим