Підвищення ефективності медикаментозного забезпечення українців: у пошуках спільних галузевих рішень

СИСТЕМНА ТРАНСФОРМАЦІЯ УПРАВЛІННЯ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Ігор Шкробанець, начальник лікувально-організаційного управління НАМН України, доктор медичних наук, професор, зазначив, що не тільки в Україні, а й у всьому світі системи охорони здоров’я проходять трансформацію, чому сприяють процеси глобалізації, обмеженість фінансових ресурсів, зростання витрат на охорону здоров’я, підвищення вимог та потреб населення.

З точки зору доповідача, однією з проблем нашої країни є те, що ми досі живемо за моделлю радянської епохи командно-адміністративного фінансування системи охорони здоров’я. На його думку, медична система потребує, по-перше, переходу до сучасних механізмів фінансування, а по-друге — запровадження сучасних методів управління.

Варто зазначити, що Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає управління як один із 6 основних «будівельних блоків» системи охорони здоров’я разом з фінансами, доступністю лікарських засобів, кадрами, інформаційними технологіями та наданням послуг.

Доповідач вважає, що євроінтеграційний курс, впровадження європейських цінностей та стандартів в усі сфери життя в Україні вимагає зміни системи управління в медичній галузі, переходу на засади наукового управління та використання придатних для нашої держави універсальних положень світового менеджменту.

Управління — це інструмент, який залежить від цілого ряду чинників, зокрема, державного устрою, типу власності, зрілості ринку та ін. Саме тому не можна просто скопіювати систему управління іншої країни. Разом з тим, створюючи нову систему, слід базуватися на кращих та найбільш ефективних моделях, що існують у світі.

Стратегічним завданням у частині створення нової системи управління охороною здоров’я країни є розвиток нормативно-правового регулювання, фінансових механізмів системи охорони здоров’я, стандартизації, обігу й забезпечення населення лікарськими засобами, медичної науки, санітарно-епідемічного благополуччя, кадрової політики, а також підвищення кваліфікації медичних працівників, децентралізація, міжгалузева та міжсекторальна взаємодія.

Доповідач виділив 3 рівні управління в системі охорони здоров’я: менеджмент у закладах охорони здоров’я, регуляція медичної галузі та управління сферою охорони здоров’я.

Метою державної регуляції медичної галузі має бути забезпечення державної безпеки в частині демографічної та епідеміологічної безпеки, а також гарантування прав громадян на доступну й якісну медичну допомогу відповідно до чинного законодавства країни. Для цього необхідне прийняття та неухильне виконання законодавства та нормативної бази регуляторного характеру з урахуванням зростаючої ролі місцевих громад та автономізації медичних закладів.

Прикладом спроби державної регуляції створення механізмів регуляції медичної галузі, на думку доповідача, є Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» від 19 жовтня 2017 р. (цей закон вводиться в дію з 1 січня 2018 р. поетапно). Чому прикладом спроби? Законом передбачено, що розробка галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я і проведення державної оцінки медичних технологій (health technology assessment — НТА) здійснюються у порядку, встановленому КМУ. Проте на сьогодні відповідного порядку не розроблено. І. Шкробанець підкреслив, що цей закон не буде працювати без державних стандартів у медичній сфері. Має бути чітко визначено, що держава фінансово гарантує, якої якості, якими є ознаки якості, скільки це кош­тує і т.п.

Підсумовуючи свій виступ, спікер зауважив, що рушійною силою управління охороною здоров’я є нормативно-правове регулювання професійної діяльності, механізми фінансування, стандартизація, експертиза та нормування медичної діяльності. Створення нової системи охорони здоров’я потребує відходу від командно-адміністративного управління і запровад­ження регуляторної моделі управління. Нормативно-правове регулювання медичної галузі потребує розроблення стандартів, а стандартизація, експертиза та нормування медичної діяльності — створення системи НТА, яка є важливою складовою побудови нової системи охорони здоров’я в країні.

ВИКОРИСТАННЯ СТАНДАРТІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УПРАВЛІННІ ЗАКЛАДОМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Олена Ліщишина, директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», підкреслила, що відповідно до ст. 14 Основ законодавства України про охорону здоров’я «додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення є обов’язковим для всіх закладів охорони здоров’я, а також для фізичних осіб — підприємців, що провадять господарську діяльність з медичної практики».

Згідно з вимогами наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 в Україні відбувається процес побудови системи стандартизації медичної допомоги на основі використання методики з розробки медико-технологічних документів, зокрема галузевих стандартів та локальних протоколів.

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) є внутрішнім документом та затверд­жується керівником закладу охорони здоров’я. Розробка та впровадження локального протоколу включає такі етапи:

• планування розробки (формування робочої групи, проведення ситуативного аналізу можливості виконання положень галузевого стандарту в конкретному закладі охорони здоров’я з точки зору матеріально-технічного, кадрового забезпечення, логістики, характеристик громади, яка обслуговується, та інших особливостей);
• розробка (оформлення документа);
• затвердження (наказ керівника);
• впровадження (навчання медичного персоналу, впровадження відповідних медичних технологій, планування фінансування та ресурсного забезпечення, визначення взаємодії з іншими закладами охорони здоров’я, моніторинг виконання).

Доповідач підкреслила, що локальний протокол потребує постійного перегляду, оновлення та подальшого впровадження.

О. Ліщишина також прокоментувала впровадження клінічних настанов. Відповідно до наказу МОЗ від 29.12.2016 р. №1422 закладам охорони здоров’я України дозволено використовувати у своїй роботі міжнародні настанови з лікування і діагностики. Відповідно до рекомендацій Rec(2001)13 Комітету міністрів державам — членам ЄС, якщо клінічні настанови адаптуються з інших країн або регіонів, вони мають бути відредаговані, переглянуті або перевірені щодо їх застосовності в нових умовах.

Доповідач підкреслила, що настанови носять рекомендаційний характер. Під час впровадження на національному або локальному рівні необхідна їх адаптація. Клінічна настанова — це документ, отриманий шляхом систематичного опрацювання науково-медичної інформації, а галузеві стандарти — це ті положення медичних настанов, які впроваджуються в тій чи іншій системі охорони здоров’я.

Завершуючи свій виступ, спікер наголосила на необхідності створення в Україні дієвої системи галузевих стандартів медичної допомоги, щоб населення отримувало медичну допомогу відповідно до сучасних медичних досягнень.

ОЦІНКА МЕДИЧНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Важливим інструментом підвищення якості медичної допомоги є НТА. Про його роль розповів Костянтин Косяченко, президент ГС «Українське агентство з оцінки технологій охорони здоров’я», доктор фармацевтичних наук, завідувач кафедри організації та економіки фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Відповідно до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», НТА — це експертиза медичних технологій щодо клінічної ефективності, економічної доцільності, організаційних проблем та проб­лем безпеки для громадян у зв’язку з їх застосуванням.

З точки зору доповідача, механізм НТА є інструментом для забезпечення прозорості, об’єктивності та підконтрольності обмеження переліку лікарських засобів, що підлягають реімбурсації. НТА направлена на узагальнення інформації про нові та діючі технології на основі принципів системності, прозорості, об’єктивності, обґрунтованості та незалежності.

Обов’язковою вимогою нормативно-правового регулювання процесів, пов’язаних з НТА, є відображення методологічних принципів цієї системи в національному законодавстві. Національні органи систем НТА в різних країнах Європи відрізняються своїми обов’язками й повноваженнями, проте всі вони є незалежними спостережними та консультативними структурами, підпорядкованими владі. Система НТА має базуватися на достовірних і прозорих процесах і методиках, а також реалізовуватися на основі чітких і науково обґрунтованих рекомендацій (документів), які враховують специфічні риси національної системи охорони здоров’я.

Практична значимість впровадження системи НТА визначається повнотою і своєчасністю прийнятих рішень з наступною реалізацією її висновків на державному і місцевому рівнях. Доповідач вважає, що успішна реалізація залишається однією зі слабких сторін системи з причин виникнення протиріч саме на місцевому рівні, пов’язаних з недостатністю бюджетних та інших ресурсів.

К. Косяченко виділив декілька кроків на шляху до побудови національної системи НТА:

Крок 1. Вибір та побудова моделі НТА (легка, важка чи змішана).

Крок 2. Навчання експертів з НТА та зацікавлених фахівців суміжних сфер.

Крок 3. Розробка та затвердження керівництва з НТА.

Крок 4. Створення системи з ефективного нагляду за імплементацією результатів звітів з НТА в практику.

СТАНДАРТИ ЛІКУВАННЯ ТА ПЕРЕЛІКИ — ДОСВІД РОЗВИНЕНИХ КРАЇН ТА МОЖЛИВОСТІ ДЛЯ УКРАЇНИ

Починаючи свою доповідь, Віталій Усенко, медичний директор ПАТ «Фармак», зазначив, що забезпечення загального охоп­лення послугами охорони здоров’я, у тому числі захист від фінансових ризиків, доступ до якісних основних медико-санітарних послуг і до безпечних, ефективних, якісних і недорогих основних лікарських засобів і вакцин для всіх є однією з національних цілей сталого розвитку (ЦСР) України до 2030 р., що, у свою чергу, базуються на 17 глобальних ЦСР, яких світ має досягнути до 2030 р. (затверджені на Саміті ООН зі сталого розвитку 25 вересня 2015 р.).

Варто розуміти, що дійсно мається на увазі, оскільки існує багато спекуляцій навколо цього поняття.

Відповідно до роз’яснення ВООЗ, загальне охоплення медико-санітарними послугами не означає безкоштовного охоплення всіма можливими медико-санітарними заходами, незалежно від їх вартості, оскільки жодна країна не може забезпечити безкоштовного надання всіх послуг на сталій основі. Загальне охоплення стосується не тільки аспектів фінансування охорони здоров’я. Воно охоплює всі компоненти цієї системи: медичне обслуговування, трудові ресурси охорони здоров’я, медичні заклади та комунікаційні мережі, технології охорони здоров’я, інформаційні системи, механізми забезпечення якості, а також інструкції й законодавство. Загальне охоплення медико-санітарними послугами стосується не тільки забезпечення мінімального набору медико-санітарних послуг, а й поступового розширення охоплення ними та фінансового захисту в міру надходження додаткових ресурсів.

15 вересня 2017 р. Уряд України представив національну доповідь «Цілі сталого розвит­ку: Україна», яка визначає базові показники для досягнення ЦСР. У доповіді висвітлено результати адаптації 17 глобальних ЦСР з урахуванням специфіки національного розвитку. Серед завдань та індикаторів, визначених у рамках адаптації цілі «Міцне здоров’я та благополуччя»:

• здійснити реформу фінансування системи охорони здоров’я (індикатор — частка вит­рат населення в загальних видатках на охорону здоров’я, %);
• знизити передчасну смертність від неінфекційних захворювань, на чверть — передчасну смертність населення, у тому числі за рахунок впровадження інноваційних підходів у діагностиці захворювань;
• забезпечити загальну якісну імунізацію населення з використанням інноваційних препаратів;
• знизити материнську смертність;
• мінімізувати смертність, якій можна запобігти, серед дітей віком до 5 років.

Питання щодо реформування системи охорони здоров’я активно обговорюється в Україні, починаючи з 90-х років минулого сторіччя. Так, 25 листопада 1998 р. Конституційний Суд Украї­ни виніс рішення у справі щодо відповідності Конституції України (конституційності) постанови КМУ «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти» від 17 вересня 1996 р. Держава робила певні спроби його виконання, зокрема, йдеться про намагання визначити перелік безкоштовних гарантованих медичних послуг, підготувати програми із соціально важливих захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, онкологія тощо, розгорнути програму медичних субсидій для малозабезпечених, інвалідів та пенсіонерів.

Одним із ключових компонентів системи охорони здоров’я є медичні технології. Дуже важливо розуміти, як вони формуються та впровад­жуються, який взаємозв’язок між різними рівнями технологій.

1-й рівень — протоколи і стандарти медичної допомоги, які включають повний цикл надання медичної допомоги — як діагностику, так і медикаментозні й немедикаментозні методи лікування.

Стосовно спроби запровадження в Україні міжнародних протоколів, актуальним є питання: на які ж протоколи слід орієнтуватися для забезпечення надання медичних послуг на сталій та стійкій основі? Тут є декілька проблем. По-перше, усі існуючі в світі протоколи, які спробують застосувати в одній країні, не дозволять виконати надання медичних послуг на сталій та стійкій основі. У жодної держави не вистачить на це ресурсів. По-друге, розрахувати на основі міжнародних протоколів обсяги необхідних ресурсів неможливо. По-третє, зараз відбувається зміна парадигми доказової медицини, яка ґрунтувалася виключно на даних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень як вершини і «золотого стандарту» доказовості. Між тим, дуже часто лікарські засоби не демонструють такі ж високі показники ефективності та безпеки в клінічній практиці в порівнянні з результатами, отриманими під час рандомізованих контро­льованих клінічних випробувань, на підставі яких вони були зареєстровані. Ця проблема отримала назву розрив ефективність/результативність (efficacy-effectiveness gap).

Щодо міжнародних протоколів, для прикладу: станом на 1 червня 2018 р. у базі Library & Resources/International Guideline Library міститься 6467 документів від 96 організацій з 84 країн світу. Які ж з них можна використовувати, адже орієнтуватися на всі одразу неможливо?

У зв’язку з тим, що українські лікарі наразі мають можливість використовувати у своїй роботі міжнародні протоколи лікування, МОЗ України у співпраці з фінською компанією Duodecim, яка спеціалізується на комплекс­них рішеннях у сфері доказової медицини, організовує роботу щодо перекладу і затвердження сучасних клінічних протоколів. Близько тисячі клінічних протоколів на засадах доказової медицини англійською мовою відтепер доступні в онлайн-режимі для зареєстрованих користувачів на ресурсі guidelines.moz.gov.ua. Наразі МОЗ України працює над перекладом доказових клінічних протоколів. У першу чергу будуть перекладені протоколи з найбільш актуальних захворювань і станів, що зустрічаються на первинній ланці (топ-100).

У ЄС немає єдиного підходу до визначення стандартів лікування. Умовно за стандарти 1-го рівня можна прийняти стандарти, що створюються професійними асоціаціями, наприк­лад:

• Клінічні практичні настанови Європейської асоціації з вивчення хвороб печінки (EASL Clinical Practice Guidelines — The European Association for the Study of the Liver);
• Клінічні практичні настанови Європейського товариства кардіологів (ESC Clinical Practice Guidelines — The European Society of Cardiology);
• Клінічні практичні настанови Європейського товариства медичної онкології (ESMO Clinical Practice Guidelines — The European Society for Medical Oncology);
• Клінічні практичні настанови Європейського товариства ендокринології (ESE Clinical practice guidelines — The European Society of Endocrinology).

Варто зазначити, що ці настанови мають рекомендаційний характер. Кожна країна — член ЄС імплементує їх відповідно до можливостей своєї системи охорони здоров’я. У ЄС немає єдиного підходу до економічно обґрунтованих методів лікування. У кожної країни може бути своя агенція з HTA і свої підходи в залежності від фінансових ресурсів системи охорони здоров’я конкретної держави — члена ЄС. Разом з тим існує Європейська мережа оцінки технологій здоров’я (European Network for Health Technology Assessment — EUnetHTA), яка підтримує співпрацю, обмін інформацією між європейськими агенціями з HTA.

Для прикладу, у Великій Британії 1-й рівень технологій охорони здоров’я, тобто стандарти (протоколи) лікування, забезпечує Національний інститут здоров’я та медичної допомоги (National Institute for health and Care Excellence — NICE).

2-й рівень технологій охорони здоров’я — це національний формуляр лікарських засобів. Справа в тому, що різні країни мають різне розуміння того, що є формуляром. Наприклад, у Великій Британії формуляр безпосередньо пов’язаний з протоколами (стандартами) лікування, тобто містить лікарські засоби, прийняті в протоколах медичної допомоги. У США формуляр — це перелік препаратів, за які готові заплатити державна система охорони здоров’я або приватні страхові компанії.

3-й і 4-й рівні — Національний перелік та локальні формуляри, наприклад:

• локальні формуляри (Велика Британія);
• «мудрі» списки (Швеція);
• перелік базових лікарських засобів (Канада на рівні провінцій).

У рамках своєї доповіді В. Усенко представив кейси з національної адаптації міжнародних стандартів лікування з урахуванням показника користь/ризик для системи охорони здоров’я, зокрема, кейс щодо використання гадоліній­вмісних контрастних засобів.

Онкологічні захворювання, інсульт, черепно-мозкова травма, інфаркт міокарда, розсіяний склероз — це далеко не весь перелік захворювань, за яких для встановлення діагнозу потрібне дослідження за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) із застосуванням контрастних речовин.

Наказом МОЗ України від 20 березня 2018 р. № 509 заборонено застосування та продаж на території України лікарських засобів, що є неспецифічними лінійними гадолінійвмісними конт­растними засобами, шляхом припинення дії реєстраційних посвідчень. Винятком для використання медикаменту залишаються тільки випадки, коли діагностична інформація є важливою, і проведення МРТ-діагностики без конт­растного посилення є неінформативним.

Яку ж позицію щодо гадолінійвмісних контра­стних засобів займають інші країни? Варто зазначити, що лише регуляторні органи ЄС прийняли рішення про обмеження використання та заборону таких контрастних засобів, і це стосується тільки країн — членів ЄС. Так, Європейською комісією прийнято рішення, що краї­ни — члени ЄС матимуть 12 міс для виведення з ринку даної групи препаратів та переорієнтації на інші діагностичні засоби до кінця 2018 р. У США та Канаді здійснюються заходи для попередження фахівців охорони здоров’я та вивчення безпеки контрастних засобів на основі гадолінію, проте заборони щодо їх застосування немає. Регуляторний орган Японії прийшов до висновку, що осідання й накопичення гадолінію притаманне як лінійним, так і макроциклічним гадоліній­вмісним препаратам. Регуляторний орган Австралії наразі не виявив доказів їх негативного впливу на здоров’я людини, але продовжуватиме спостерігати за безпекою застосування цих контрастних засобів. За результатами дослідження регуляторного органу Нової Зеландії, не виявлено шкоди через затримання гадолінію в головному мозку. У країнах СНД, що входять до Євразійського економічного союзу, триває подальше спостереження за безпекою лінійних гадолінійвмісних контрастних засобів.

Нещодавно отримано нові дані щодо впливу променевої терапії на кількість гадолінію, що накопичується в мозку дітей. У травневому номері «Radiology» опубліковано попередні результати дослідження застосування контрастних засобів у педіатричній практиці, отримані науковцями Дитячої лікарні Лос-Анджелеса (Children’s Hospital Los Angeles), США. Дослідники шукали відповідь на запитання, чи впливає променева терапія при лікуванні пухлин головного мозку на кількість гадолінію, що осаджується в мозку дітей, які отримували контрастні засоби на основі гадолінію (Gadolinium-Based Contrast Agents — GBCA) під час МРТ-сканування. Результати дослідження свідчать про те, що наявність первинного ураження головного мозку, особливо первинними пухлинами, відіграє знач­ну роль в гіперінтенсивності T1, навіть більше, ніж введення лінійних GBCA, оскільки зміни інтенсивності сигналу у пацієнтів з пухлинами головного мозку відрізнялися від таких у хворих, які отримували гадоліній, але у яких не було первинної пухлини головного мозку.

Слід зазначити, що спираючись на аргументи експертного середовища, МОЗ України прийняло рішення про відстрочення введення в дію наказу № 509 до 21 січня 2019 р. Упродовж цього часу експерти, зокрема радіологи, мають знайти альтернативне рішення. Медичному департаменту МОЗ із залученням профільних експертів у термін до 1 червня 2018 р. доручено надати роз’яснення щодо використання альтернативних контрастних засобів для діагностики за допомогою МРТ.

Кейс із лінійними гадолінійвмісними контра­стними засобами свідчить про те, що навіть у краї­нах із жорсткою регуляторною системою можуть виникати суперечності та різні підходи до вирішення одного питання. Під час прийняття рішень кожна країна ґрунтується на показнику користь/ризик не лише для людини, а й для системи охорони здоров’я в цілому. Доповідач підкреслив, що неможливо орієнтуватися на всі міжнародні протоколи, адже в різних країнах вони можуть мати суттєві відмінності, тому необхідна національна політика системи охорони здоров’я для забезпечення лікарськими засобами.

В. Усенко також висловив свою точку зору щодо того, які підходи можна застосувати в Украї­ні під час формування переліків лікарських засобів (Національного переліку основних лікарських засобів та переліку препаратів, які входять до програми «Доступні ліки»)?

Для 1-го рівня можна вибрати як зразок єдині стандарти медичної допомоги, наприклад, протоколи NICE.

2-й рівень — формуляр як орієнтир для фармацевтичної промисловості, пов’язаний з протоколами і стандартами медичної допомоги. У разі вибору британських протоколів орієнтуватися необхідно на Британський формуляр (British National Formulary — BNF), який містить інформацію щодо препаратів з доведеною ефективністю, зареєстрованих та незареєстрованих в Україні.

3-й рівень — адаптація обраних міжнародних протоколів і стандартів медичної допомоги та взаємозв’язаний з ними Національний формуляр. Для адаптації протоколів слід встановити, чим можна замінити препарати, не зареєстровані в Україні, але рекомендовані для терапії міжнародним протоколом. Щодо Національного формуляра, то він має бути розробленим відповідно до адаптованих національних протоколів та стандартів медичної допомоги, містити зареєстровані в Україні препарати з доведеною ефективністю та базуватися на BNF і Державному реєстрі лікарських засобів.

4-й рівень — Національний перелік основ­них лікарських засобів та переліки препаратів, які можуть закуповуватися за бюд­жетні кошти.

5-й рівень — перелік препаратів, що підлягають реімбурсації. Тут головне — забезпечити пов­ноцінну медикаментозну терапію, а не обирати препарати безсистемно. Без цього показники охорони здоров’я не поліпшуватимуться, і гроші витрачатимуться неефективно.

Переліки препаратів (4-й та 5-й рівні) мають розширюватися поступово, відповідно до рекомендованого ВООЗ принципу поступового розширення охоплення медико-санітарними послугами та фінансового захисту в міру надходження додаткових ресурсів.

На думку спікера, 4-й та 5-й рівні мають бути зведені до одного рівня, тобто всі лікарські засоби, які включені до Національного переліку основних лікарських засобів, мають підлягати реімбурсації. У віддаленій перспективі можливість відшкодування має бути у препаратів, включених до Національного формуляра. Таким чином може сформуватися система реімбурсації як у розвинутих країнах.

В. Усенко також прокоментував ініціативу щодо створення в Україні агенції з HTA. Підтримку МОЗ у створенні такої агенції надає проект «Безпечні та доступні ліки» (SAFEMed), який фінансується Агентством США з міжнародного розвитку (United States Agency for International Development — USAID). Спікер навів деякі цифри щодо витрат на охорону здоров’я в США з курсу Healthcare Marketplace від професора Стівена Т. Паренте (Stephen T. Parente), школи менеджменту Карлсона, Університет Міннесоти (Carlson School of Management, University of Minnesota), США. Зокрема, обсяг витрат на охорону здоров’я в цій країні у 2013 р. склав 2,9 трлн дол. США, що дорівнює 9,4 дол. у розрахунку на одиницю населення. 5% населення США споживають 49% всіх витрат на охорону здоров’я, тобто 1,4 трлн дол. (до реформи Obamacare, яку зараз скасовують). 50% населення споживає 97% всіх витрат на охорону здоров’я в США, а решта 50% — усього 3%. Спроби створити державну національну систему медичного страхування (тобто всебічне охоплення медичними послугами населення США) робилися майже кожною адміністрацію президента США, але всі вони були марними. Законодавство провалювалося, і національна система медичного страхування не створювалася. Лобістами — противниками впровадження державної системи медичного страхування кожного разу були Американська медична асоціація (American Medical Association), приватні страхові компанії та приватні заклади з надання медичних послуг. «Завдяки» провалу прийняття законів про державну національну систему медичного страхування зберігається і не суперечить законодавству цінова дискримінація в наданні медичних послуг та вартості лікарських засобів. Система оплати медичних послуг за принципом fee-for-service (тобто «гроші ходять за пацієнтом», перехід на оплату медичних послуг), впроваджена в 1950-х роках, викликала шалене зростання витрат та зумовила марнотратство в системі охорони здоров’я США. На фоні відсутності загальнодержавного страхування це дозволило ефективно впровадити систему цінової дискримінації в наданні медичних послуг та в забезпеченні лікарськими засобами. Medicare і Medicaid були впровадженні в 1960-х роках як компроміс, щоб не впроваджувати державну національну систему медичного страхування. У 1980 р. витрати на охорону здоров’я на одну людину (per capita) та частка витрат на охорону здоров’я від ВВП (% of GDP) майже не відрізнялися між США та країнами Європи, але в 1980-х роках почалося різке, майже неконтрольоване зростання витрат на систему охорони здоров’я США, яке зберігається і зараз. Спроби стримати неконтрольоване зростання витрат (більше, ніж зростання ВВП) робили майже всі адміністрації президента США, але марно.

Також, за даними Блумбергської школи громадського здоров’я Університету Джонса Гопкінса (Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health), США, аналіз витрат у системі охорони здоров’я в США показав, що загалом обсяги марнотратства та перевитрат становлять 765 млрд дол., тобто на рівні 26% від загального обсягу витрат на дану галузь (дані за 2010 р.).

Також згідно з доповіддю «Kaiser Family Foundation», навіть незважаючи на впровадження Закону про доступну медичну допомогу (Affordable Care Act), в США налічується 28 млн незастрахованих американців. Багато з них називають високу вартість в якості головної причини відмови від страхування. У 2016 р. 45% незастрахованих дорослих зазначають, що залишаються незастрахованими через занадто високу вартість покриття. 1 з 5 незастрахованих дорослих у США залишилися у 2016 р. взагалі без медичної допомоги через високу вартість медичних послуг.

Ці факти ще раз підтверджують думку про те, що слід дуже критично переймати іноземні моделі.

КОНСТИТУЦІЙНІ НОРМИ ЩОДО ДОСТУПНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Віктор Чумак, віце-президент Об’єднання організацій роботодавців медичної та мікробіологічної промисловості України, заслужений працівник фармації, висвітлив проблемні питання щодо забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення України. Зокрема, доповідач розглянув схему надання первинної медичної допомоги та проб­лемні моменти маршруту пацієнта.

З точки зору спікера, доступність та ефективність фармакотерапії залежать мінімум від 5 складових: визначення порядку діагностики та призначення ліків шляхом втілення формулярної системи, впровадження належної аптечної практики (Good Pharmacy Practice — GPP), гарантії якості лікарських засобів, забезпечення відповідального самолікування, доступності лікарських засобів (економічної та фізичної).

Найближчим часом наші читачі матимуть змогу більш детально ознайомитися з баченням В. Чумака проблемних питань щодо забезпечення доступної медичної допомоги в рамках інтерв’ю для «Щотижневика АПТЕКА».

РЕІМБУРСАЦІЯ В ЗАБЕЗПЕЧЕННІ ПАЦІЄНТІВ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

Ірина Власенко, член правління Європейського регіону Міжнародної федерації діабету (IDF Europe), кандидат фармацевтичних наук, доцент, акцентувала увагу на проблемних питаннях реімбурсації лікарських засобів, що призначаються хворим для лікування цукрового діабету ІІ типу.

Цукровий діабет — одне з найпоширеніших захворювань в Україні. Сьогодні в нашій державі реалізується програма, згідно з якою певний вид і форму випуску препаратів інсуліну пацієнти з цукровим діабетом можуть отримати безкоштовно або за умови співоплати. Також препарати для лікування цукрового діабету ІІ типу можна отримати за програмою «Доступні ліки».

Безоплатно певний вид і форму випуску препаратів інсуліну можуть отримати категорії хворих на цукровий діабет, зазначені в пунктах 1–9 додатку до постанови КМУ від 23 березня 2016 р. № 239 «Деякі питання відшкодування вартості препаратів інсуліну».

Не повністю вартість препаратів інсуліну відшкодовуватиметься дорослим пацієнтам, котрим інсулін людини у флаконах призначений вперше та у котрих немає медичних показань до призначення інсулінів у картриджі або інсулінових аналогів. Також не повністю відшкодовуватиметься вартість препаратів інсуліну дорослим пацієнтам, які отримують інсулін у картриджній формі або аналог інсуліну та не досягають цільового значення глікованого гемоглобіну протягом року (компенсація захворювання). Тобто пацієнти, які не досягають цільового рівня глікованого гемоглобіну, мають доплачувати певну частину грошей. Між тим, за словами спікера, на зміну рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) може впливати цілий ряд чинників, зокрема пора року, задоволеність якістю життя тощо. Хоча вимірювання рівня HbA1c вважається традиційним методом оцінки глікемічного контролю, він не відображає міждобові глікемічні коливання, які можуть призвести до гострих подій (таких як гіпоглікемія) або постпрандіальної гіперглікемії, які асоційовані з мікросудинними і макросудинними ускладненнями.

Нормативні рішення, прийняті на основі не тільки A1c, але й з урахуванням результатів інших методів контролю цукрового діабету, дозволили б повніше врахувати фундаментальні відмінності між довгостроковими й короткостроковими ризиками, приділяючи принаймні таку ж увагу ризику виникнення гіпоглікемії, як і показанням A1c.

Далі буде…

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!