| № з/п |
Дата і номер розпорядження/рішення/припису |
Дата одержання розпорядження/ рішення/припису |
Назва лікарських засобів та перелік серій лікарських засобів, зазначених у розпорядженні/рішенні/приписі |
Результати перевірки щодо наявності зазначених лікарських засобів (у разі виявлення вказати кількість виявлених упаковок або зазначити: «відсутні» у разі відсутності таких) |
Вжиті заходи у разі виявлення зазначених лікарських засобів |
Дата і номер листа-повідомлення територіальному органу в разі виявлення неякісних, фальсифікованих чи незареєстрованих лікарських засобів |
Підпис уповноваженої особи |