Вакцина аКДП — ацелюлярна або цільноклітинна?

«Уперше за останні 7 років Україна повністю забезпечена необхідними вакцинами», — про це розповіла заступник міністра охорони здоров’я України Ольга Стефанишина під час прес-конференції, присвяченої Європейському тижню імунізації, що відбулася 23 квітня 2018 р. За інформацією МОЗ, станом на 01.08.2018 р. серед інших вакцин наявні 2 млн 46 тис. 860 доз вакцини для профілактики дифтерії, правця та кашлюку, адсорбованої, з цільноклітинним кашлюковим компонентом суспензія для ін’єкцій, по 10 доз (одна доза 0,5 мл) по 5 мл у флаконах, № 50 у пачці з картону (аКДП). Виробник — Serum Institute of India Pvt. Ltd. Відповідно до оновленої інформації щодо закупівлі вакцин та лікарських засобів на замовлення МОЗ України за бюджетні кошти 2017 р., станом на 21.09.2018 р., — на стадії підписання контракт на поставку ще понад 2 млн доз аналогічної вакцини того ж самого виробника. Зауважимо, що йдеться про вакцину, яка містить цільноклітинний коклюшний компонент. Цікаво, що починаючи з 2015 р. вакцини проти дифтерії, правця та кашлюку з ацелюлярним компонентом централізовано не закуповують. Чому так відбулося та які ризики несе стратегія відмови від закупівель ацелюлярних вакцин проти дифтерії, правця та кашлюку (далі — ааКДП)?

Як закуповувалися вакцини з ацелюлярним протикашлюковим компонентом

Раніше наше видання аналізувало стан закупівель імунобіологічних препаратів через міжнародні організації станом на початок 2017 р. Звертаємо увагу на наступний факт. Після передачі закупівель вакцин ЮНІСЕФ їх номенклатура суттєво змінилася — у 2015 р. спеціалізовані закупівельні організації закупили лише 3 вакцини з номенклатури закупівель 2014 р. Серед них — вакцина Пентаксим, яка містить у складі ацелюлярний компонент. Цю вакцину у 2015 р. ПРООН закупила за ціною 18,38 дол. США за дозу, що суттєво перевищує її вартість за попередні роки. Тобто замість економії виникла переплата. Безумовно, такий стан справ дискредитує механізм закупівель через міжнародні організації та видає його неефективність. Для попередження подібних переплат у подальшому МОЗ України вирішило публічно відмовитися від централізованих закупівель вакцин, що містять ацелюлярний коклюшний компонент. Зокрема, в інтерв’ю для порталу «Ліга» в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун розповіла, чим відрізняються вакцини з Франції та Індії.

Зауважимо, що до передачі процесу закупівель міжнародним спеціалізованим організаціям, тобто до 2015 р., МОЗ України, крім Пентаксиму, закуповувало ще одну вакцину з ацелюлярним протикашлюковим компонентом — це Інфанрикс та Інфанрикс ІПВ у виробника ГлаксоСмітКляйн Біолоджікалз С.А., Бельгія. Інфанрикс™ — це комбінована вакцина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку, що складається з очищених дифтерійного та правцевого анатоксинів, а також суміші трьох очищених антигенів збудника кашлюку (кашлюковий анатоксин, філаментозний гемаглютинін, пертактин), адсорбованих на гідроокису алюмінію. Це ацелюлярні вакцини.

Коли процедуру закупівель вакцин було передано ЮНІСЕФ, Україна втратила можливість закуповувати майже всі ацелюлярні вакцини, крім однієї — 6-компонентної вакцини Hexaxim, виробництва Sanofi Pasteur SA. Справа в тому, що ЮНІСЕФ — це спеціалізована закупівельна організація ООН, яка відповідно до політики ВООЗ має право закуповувати лише препарати, прекваліфіковані ВООЗ. Компанія GlaxoSmithKline не подавала заявку до ВООЗ щодо прекваліфікації вакцин Інфанрикс, очевидно тому, що не планувала продавати зазначені вакцини до закупівельних агентств ООН, у тому числі ЮНІСЕФ.

Що стосується ацелюлярних вакцин, то на даний час лише один такий продукт прекваліфікований ВООЗ — це 6-компонентна вакцина Hexaxim, виробництва Sanofi Pasteur SA. Інші вакцини з ацелюлярним компонентом для первинної вакцинації дітей у віці до 2 років у переліку вакцин, прекваліфікованих ВООЗ, відсутні, а відтак вони відсутні й у переліку препаратів, які ЮНІСЕФ має право закуповувати для України.

Між тим, у 2015 р. в Україні набув чинності новий Календар щеплень, затверджений наказом МОЗ від 11.08.2014 р. № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні». Відповідно до документа ацелюлярна вакцина проти кашлюку може застосовуватися наступним чином: «Для вакцинації дітей проти кашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним, так і з цільноклітинним кашлюковим компонентом».

Ацелюлярна вакцина «не працює»?

Нині серед професійної спільноти та батьків дітей, яких потрібно щеплювати, поширюється помилкова думка, що нібито ацелюлярні вакцини «не працюють», тобто вони менш імуногенні та ефективні, ніж цільноклітинні.

Водночас за даними Державного реєстру лікарських засобів, в Україні наразі зареєстровані вакцини з безклітинним кашлюковим компонентом 2 європейських виробників, а саме:

• Пентаксим виробництва Санофі Пастер, Франція, «Санофі С.П.А.», Італія, «Санофі-Авентіс Прайвіт Ко. Лтд.», Угорщина;
• Гексаксим виробництва «Санофі Пастер С.А.» (повний цикл виробництва, випуск серії), Франція, ЗАТ «Санофі-Авентіс» (вторинне пакування), Угорщина;
• лінійка препаратів Інфанрикс™ виробництва «ГлаксоСмітКляйн Біолоджікалз С.А.», Бельгія.

Вищезазначені препарати отримали право на маркетинг у розвинених країнах від суворих регуляторних агентств на основі даних про якість, безпеку та ефективність.

Ефективність ацелюлярної вакцини підтверд­жує й ВООЗ, яка прекваліфікувала 6-компонентну вакцину з безклітинним компонентом — Hexaxim, виробництва Sanofi Pasteur SA для первинного щеплювального комплексу, у тому числі й проти кашлюку, дифтерії та правця. Позитивне рішення про прекваліфікацію ВООЗ ухвалила не за результатами власних досліджень, а на основі висновків експертизи, проведеної Європейським агентством з лікарських засобів (European Medicines Agency — EMA).

Разом з тим, Центр громадського здоров’я МОЗ України повідомляє, що «Для вакцинації дітей проти кашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним (ааКДП), так і з цільноклітинним (аКДП) кашлюковим компонентом. аКДП містить цілі вбиті клітини збудника кашлюку, а ааКДП містить безклітинний або ацелюлярний кашлюковий компонент. Обидва типи вакцин формують у щеплених дітей стійкий імунітет проти кашлюку, дифтерії та правця».

Тобто і українські, і міжнародні регуляторні органи підтверджують ефективність ацелюлярних вакцин.

Ще один аргумент МОЗ України на користь переходу від ааКДП до аКДП полягає в тому, що нібито на «глобальному рівні» існує дефіцит ацелюлярних вакцин. «Сьогодні у світі фіксують дефіцит певних вакцин на глобальному ринку. Наприклад, міжнародна організація ЮНІСЕФ, яка здійснювала закупівлі вакцин відповідно до календаря щеплень за кошти 2015 року, офіційно повідомила, що до 2019 року не зможе закуповувати комбіновані вакцини, до складу яких входить ацелюлярний кашлюковий компонент. Він є складовою п’ятикомпонентної вакцини Пентаксим», — стверджує МОЗ України у повідом­ленні, розміщеному на сайті відомства.

Насправді ж, ЮНІСЕФ не закуповує вакцину Пентаксим через те, що вона не прекваліфікована ВООЗ, а не тому, що «у світі фіксують дефіцит певних вакцин».

Єдина вакцина, призначена для первинної імунізації дітей до 1 року проти кашлюку, дифтерії та правця, яка містить у своєму складі безклітинний кашлюковий компонент і прекваліфікована ВООЗ, — це Hexaxim, виробництва Sanofi Pasteur SA. Відповідно до Календаря щеплень вона може застосовуватися лише для одного щеплення, а саме у віці 2 міс через те, що має у своєму складі також компоненти проти гепатиту В, Hib-інфекції та поліомієліту (інактивований).

Позиція ВООЗ щодо вакцин проти кашлюку

Свою позицію щодо вибору вакцин проти кашлюку ВООЗ виклала в документі «Вакцини проти кашлюку: документ з позиції ВООЗ — серпень 2015 р.» у розділі «Вибір вакцини». Зокрема, ВООЗ зазначає наступне: «Захист проти тяжких випадків кашлюку у малюковий період або період раннього дитинства може бути отриманий після первинної серії вакцинації із застосуванням цільноклітинних або безклітинних вакцин. Є дані про те, що ліцензовані цільноклітинні або безклітинні вакцини мають еквівалентні показники первинної ефективності у попередженні захворювання (на кашлюк) протягом першого року життя».

Рекомендації ВООЗ полягають у наступному: «Національні програми імунізації, які передбачають застосування безклітинних вакцин, можуть застосовувати їх і надалі, проте вони повинні мати на увазі необхідність введення додаткових бустерних доз (прим. ред.: додаткової ревакцинації)». Цікаво, що цю рекомендацію надано лише у 2016 р., коли досвід застосування ацелюлярних вакцин у програмах імунізації сягав майже 10 років.

З огляду на те, що ВООЗ рекомендує «при розгляді питання переходу від цільноклітинних до безклінинних вакцин мати на увазі загальну мету націо­нальної програми імунізації», варто згадати основну причину переходу України від цільноклітинних до безклітинних вакцин на початку 2000-х років. Основна причина цього рішення — низьке охоп­лення щепленням дітей до 1 року цільноклітинними вакцинами через їх високу реактогенність і масову відмову батьків і медичних працівників від застосування саме цільноклітинних вакцин¹. Така ситуація несла серйозні загрози для подальшої програми профілактики дифтерії та правця, адже компоненти проти цих важких захворювань входять до складу вакцин аКДП.

Введення ацелюлярних вакцин у Календар щеплень України відбулося відповідно до рекомендацій ВООЗ, для країн, «яким властива реактогенність до цільноклітинного кашлюкового компоненту, що є перешкодою для його широкого застосування. Безклітинні вакцини можуть стати передумовою для сприйняття населенням вакцинації проти кашлюку. У цих випадках безклітинна вакцина повинна замінити в національних програмах імунізації цільноклітинну вакцину як для введення бустерних доз, так і для проведення усього курсу щеплень». Виконання цих рекомендацій стало відповіддю МОЗ на проблемну ситуацію з низьким рівнем охоплення щепленням проти дифтерії, правця та кашлюку дітей до 1 року.

У оновленій позиції щодо вибору вакцин проти кашлюка, викладену у документі «Вакцини проти кашлюка: документ з позиції ВООЗ – серпень 2015 р.» у розділі «Вибір вакцини», ВООЗ ще раз підкреслила, що «Захист проти тяжких випадків кашлюка у малюковий період або період раннього дитинства може бути отриманий після первинної серії вакцинації із застосуванням цільноклітинних або безклітинних вакцин. Ліцензовані цільноклітинні або безклітинні вакцини мають еквівалентні показники первинної ефективності у попередженні захворювання (на кашлюк) протягом першого року життя. Національні програми імунізації, які застосовують безклітинну вакцину, можуть застосовувати її й надалі, проте повинні мати на увазі необхідність введення додаткових бустерних доз (прим. ред.: додаткової ревакцинації).

Простим і логічним шляхом досягнення високого рівня охоплення щепленнями дітей до 1 року проти кашлюку, дифтерії та правця в Україні (до 95%) є продовження застосування ааКДП із введенням у календар додаткової ревакцинації ацелюлярними вакцинами. Повернення до застосування цільноклітинних вакцин призведе до низького рівня охоплення вакцинами не тільки проти кашлюку, а й проти дифтерії та правця.

«Усі придбані вакцини для МОЗ України ефективні й безпечні»

«Усі придбані вакцини для МОЗ України ефективні й безпечні», — повідомила прес-служба Міністерства 27 лютого 2017 р. Але це твердження викликає сумнів через те, що лише окремі вакцини, які є в переліку прекваліфікованих ВООЗ, мають підтвердження щодо імуногенності та ефективності, викладене у Public Assessment Summary Report. Йдеться про вакцини, прекваліфіковані за результатами експертизи національних регуляторних органів, наприклад Європейської агенції з лікарських засобів (Еuropean Medicines Agency — ЕМА), а не ВООЗ.

Натомість для вакцин, прекваліфікованих ВООЗ за результатами власної експертизи, Public Assessment Summary Report відсутні для широкого загалу. На сайті ВООЗ доступна інформація щодо переліку таких вакцин та загальні дані щодо їх якості, безпеки й ефективності. Іншої інформації для професійної спільноти немає. Власне тому ряд світових професійних і громадських організацій висловили стурбованість станом справ щодо якості та безпеки вакцин та звернулися до ВООЗ з відкритим листом.

Чи всі вакцини, які закуповує МОЗ, застосовуються в ЄС, США та Канаді?

З 2015 р. за кошти централізованого бюджету закуповується аКДП у виробника Serum Institute of India Pvt. Ltd. Цей продукт не маркетується та не застосовується для вакцинації проти кашлюку, дифтерії та правця в країнах із суворою регуляторною системою: США², Канаді³ та ЄС⁴.

Рішення про прекваліфікацію вакцини аКДП (DTwP) виробництва Serum Institute of India Pvt. Ltd. для агенцій ООН ВООЗ ухвалила, ґрунтуючись виключно на матеріалах, наданих національним регуляторним органом Індії — Central Drugs Standard Control Organization, а не в результаті проведення власної експертизи⁵.

Насправді розвинені країни навіть не мають у своїх календарях щеплень АКДП-вакцин (з цільноклітинним компонентом). Зокрема, їх немає в настановах з імунізації таких розвинених країн, як Канада⁶, Велика Британія ⁷ та США⁸.

До речі виробництво ацелюлярних та цільноклітинних вакцин технологічно різне. Тому їх виробляють різні за рівнем розвитку новітніх біотехнологій компанії-виробники. Такі всесвітньовідомі фармацевтичні компанії, як Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline та ін. виробляють та поставляють у розвинені країни ааКДП, тобто вакцини з безклітинним кашлюковим компонентом.

Що ж стосується індійських вакцин, то офіційна інформація щодо їх виробництва ліцензування та застосування у європейському регіоні у відкритих джерелах відсутня.

Чи є в Україні епідемія дифтерії?

В інтерв’ю для порталу «Ліга» в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун повідомила наступне: «У будь-якій країні, де є епідемія, користуються саме цією вакциною (прим. ред.:  йдеться про аКДП). Чому ми використовуємо її в Україні? Тому що у нас епідемія коклюшу та дифтерії. А епідемія — саме тому, що наші діти не вакциновані».

Насправді епідемія кашлюку та дифтерії в Україні не зафіксована. Більше того — в Україні навіть не зареєстровано підвищеного рівня захворюваності на зазначені інфекції. Відповідно до офіційних даних «Центру громадського здоров’я МОЗ України»: «За останні роки в Україні реєструвалися поодинокі випадки захворювання на дифтерію: 2011 р. — 8 випадків (серед них — 2 дітей), 2012 — 5 (серед них — 1 дитина), 2013 — 6 (серед них — 2 дитини), 2014 — 4 (серед них — 1 дитина), 2015 — 2 (серед них — 1 дитина), 2016 — 4 дорослих (1 — в Івано-Франківській області, 1 — в Одеській і 2 — у місті Києві). У 2017 р. випадків захворювання на дифтерію зареєстровано не було. Летальних випадків за даний період не було».

Щодо захворюваності на кашлюк, то за 8 міс. 2018 р. вона перевищує таку за аналогічний період 2017 р. на +7,3%.

Чого чекати в майбутньому

Коментуючи сумніви батьків щодо якості вакцини з Індії, У. Супрун зазначила: «Є вакцина, вона зроблена у Франції. Її виробництво відновиться тільки в 2019 році». Можна припустити, що в.о. міністра має на увазі можливості для поставок ацелюлярних вакцин у майбутньому. Але в наказі МОЗ від 18.05.2018 р. № 948 «Про затвердження Методики розрахунку потреби в медичних імунобіологічних препаратах (вакцинах) та медичних виробах, які використовуються для профілактичних щеплень, та Порядку визначення потреби в медичних імунобіологічних препаратах (вакцинах) та медичних виробах, які використовуються для профілактичних щеплень», зокрема в розділі «Загальні положення», відсутні терміни, які вживаються для позначення ацелюлярних вакцин.

Наразі лише міжнародні непатентовані назви вакцин з цільноклітинним кашлюковим компонентом внесені в наказ,  зокрема це:

• аКДП (DTP) — вакцина проти кашлюку, дифтерії, правця;
• аКДП-ГепB-Хіб (DTP-HepB-Hib) — п’ятивалентна вакцина проти кашлюку, дифтерії, правця, гепатиту В і гемофільної інфекції типу В.

Це означає лише одне — найближчим часом за кошти державного бюджету вакцини для профілактики кашлюку, дифтерії та правця з ацелюлярним компонентом закуповуватися не будуть (їх немає навіть у переліку препаратів, які плануються до закупівель). Тобто в разі реалізації планів МОЗ України щодо закупівель вакцин за 3–5-річними контрактами про вакцини з ацелюлярним компонентом можна забути до 2021–2025 рр. Власне реалізації цієї ідеї й присвячене «оновлення» Календаря щеплень, затверджене наказом МОЗ Украї­ни від 18.05.2018 р. № 947 «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні», відповідно до якого «другу дозу вакцини проти гепатиту В дитина отримуватиме у другий місяць життя. Це дозволить у майбутньому використовувати комбіновану багатокомпонентну вакцину, що зменшить кількість візитів на вакцинацію в перший місяць життя дитини».

Неважко встановити, що під «комбінованою багатокомпонентною вакциною» мається на увазі аКДП-ГепB-Хіб (DTP-HepB-Hib) — п’ятивалентна вакцина проти кашлюку, дифтерії, правця, гепатиту В і гемофільної інфекції типу В. Саме п’ятивалентна вакцина із цільноклітинним кашлюковим компонентом планується до закупівель за 3–5 річними контрактами. Неважко здогадатися, що виробник цієї вакцини — Serum Institute of India Ltd.

На виконання замовлення МОЗ у 2016 р. за кошти державного бюджету 2015 р. поставлено 1 млн 770 тис. доз вакцини аКДП (DTwP) у формі випуску 10 доз у флаконі виробництва Serum Institute of India Ltd. Цікаво, що протягом 2013–2015 рр. Serum Institute of India Ltd не брав участі в закупівлях вакцини аКДП ЮНІСЕФ. Можливо, це пов’язано з низьким попитом на глобальному ринку через його високу реактогенність, а, може, й з інших міркувань, але виробництво вищезазначеного препарату було зупинено.

Проте з 2015 р. виробництво даного продукту було відновлене, завдяки чому різко збільшилися обсяги закупівель ЮНІСЕФ вакцини аКДП для Украї­ни впродовж наступних 3 років — це замовлення на 100% фінансово забезпечене, у тому числі й за рахунок вилучення із закупівель вакцин з ацелюлярним компонентом. Саме тому за потреби у 2 млн 800 тис. доз у 2017 р. Україна отримала за кошти бюджету 2016 р. 3 млн 164 тис. доз аКДП (DTwP). І на сьогодні вживаються всі можливі заходи для максимального насичення України вакциною аКДП від індійського виробника.

Редакція «Щотижневика АПТЕКА» запрошує усі зацікавлені сторони на сторінках нашого видання взяти участь у обговоренні проблеми довіри до вакцінації серед громадян України.

¹«Моніторинг безпеки специфічної профілактики керованих інфекцій», автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук В.А. Васильєва, 2004  р.
² www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines
³ health-products.canada.ca
⁴ www.ema.europa.eu/ema
⁵ cdsco.nic.in/forms/Default.aspx
⁶ www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-15-pertussis-vaccine.html#p4c14a3
⁷ vk.ovg.ox.ac.uk/6-in-1-vaccine
⁸ www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html#f3

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!