Консультирование за деньги: плата за фармацевтические услуги в Англии, США и Нидерландах

Итак, каковы обязанности фармацевтов разных стран и на какое вознаграждение они могут рассчитывать?

Соединенные Штаты Америки

Решения, принятые в США, различны в отдельных штатах. Например, во Флориде законом предусмотрено, что фармацевт может отпускать без рецепта ограниченное количество рецептурного лекарственного средства. Фармацевтическая помощь финансируется из государственных средств на уровне штата. Обычный спектр предоставляемых услуг включает следующее:

1. проверка подлинности, безопасности и точности рецептов;
2. сбор информации о пациентах, такой как демографические данные, история болезни, побочные реакции на лекарства в анамнезе, аллергические реакции, перечень назначенных препаратов;
3. маркировка препаратов с указанием предписанных врачом инструкций, режима приема и т.д.;
4. проверка назначения и дача рекомендаций;
5. обеспечение индивидуальных профилактических мер, включая вакцинацию;
6. скрининговые тесты по определению уровня артериального давления или холестерина;
7. помощь в прекращении курения и вмешательства по борьбе с ожирением.

В Северной Америке, как отмечают канадские авторы, среднее вознаграждение за обзор (назначенных — прим. ред.) лекарственных средств составляет 53 дол. США (1356 грн.), в том числе за повторную консультацию — 19 дол. (460 грн.) и 12 дол. (300 грн.) — за адаптацию назначения (Houle S.K. et al., 2014). Из расчета за 1 час работы уровень вознаграждения составляет в среднем 72 дол. (1843 грн.).

Великобритания

Услуги по фармацевтической помощи подразделяются на:

1) основные, предоставляемые всеми аптеками по контракту с Национальной службой здравоохранения (National Health Services — NHS). Среди них — отпуск лекарств по повторному рецепту, маркировка препаратов для пациента, участие в лечении наркозависимости, профилактика и самолечение. В 2011 г. аптекам предписано клиническое целеполагание (clinical governance) с ориентацией на клинически значимые цели (см. «National Health Service (Pharmaceutical Services) Amendment Regulations», 2011 г.);

2) расширенные, предоставляемые аккредитованными фармацевтами и финансируемые NHS:

а) обзор применяемых лекарственных средств (Medicines Use Review — MUR) с получением аптекой возмещения в размере 28 английских фунтов (900 грн.); количество MUR, приходящееся на 1000 отпущенных аптекой лекарственных средств, является одним из индикаторов качества ее работы. Правда, по условиям нового стандартного контракта, действующего с апреля по октябрь 2019 г., в течение года одной аптеке возместят стоимость не более 200 MUR (ранее — 400). В рамках последнего с участием пациента (в том числе ребенка, способного дать информированное согласие), пользующегося услугами данной аптеки не менее 3 мес и принимающего не менее 2 рецептурных и/или безрецептурных препаратов, необходимо заполнить национальную стандартную анкету (см. «NHS MUR form» (psnc.org.uk)). Ежемесячно в рамках NHS Англии выполняют около 300 тыс. MUR почти на 9 млн фунтов (11 млн дол.);

б) обзор используемых медицинских устройств (Appliance Use Review, AUR), таких как катетеры, спринцовки, устройства для лечения эректильной дисфункции и т.д. Максимальное количество AUR, подлежащих возмещению, — не более ¹/₃₅ общего количества отпущенных аптекой в течение финансового года специальных медицинских изделий. Действующий в настоящее время уровень возмещения составляет 28 фунтов за консультацию непосредственно в аптеке и 54 фунта (1738 грн.) — на дому у пациента, причем за повторные в течение суток консультации начислят по 28 фунтов;

в) помощь с использованием стомы (Stoma Appliance Customization — SAC), заключающаяся в индивидуальной оптимизации применения устройства для повышения комфорта пациента и долговечности изделия. Если заключен контракт, за каждое отпущенное сопутствующее изделие (сумки и мешки, фланцевые удлинители, защитные изделия для кожи, ленты, накладки и т.д.) полагается 4,32 фунта (140 грн.) независимо от того, потребовалась или нет индивидуальная подгонка;

г) услуга «новое лекарство» (New Medicine Service — NMS), заключающаяся в поддержке пациентов с хроническими или длительными заболеваниями, которым впервые назначили какое-либо лекарство. С момента внедрения ее в 2011 г. более 90% английских аптек предоставили такую услугу своим пациентам. За каждую NMS аптеки получают от 20 (644 грн.) до 28 фунтов, в зависимости от количества таких услуг в течение месяца;

д) вакцинация против сезонного гриппа для пациентов из групп риска, начавшаяся в 2015 г. По условиям стандартных контрактов, введение 1 дозы вознаграждают в размере 7,98 фунта (257 грн.) плюс дополнительно — 1,50 фунта (то есть всего 9,48 фунта (305 грн.) за процедуру);

3) услуги по согласованным на местном уровне контрактам (Locally Commissioned Services) могут включать:

а) контролируемое обеспечение лекарствами из определенных групп, в том числе метадоном, а также пациентов с психическими заболеваниями и туберкулезом, обмен игл и шприцев;

б) помощь в отказе от курения,

в) обеспечение доступности специализированных препаратов (в паллиативной медицине),

г) помощь с лекарствами и медицинскими изделиями на дому,

д) консультирование по поводу незначительных заболеваний (Minor Ailment Service — MAS),

е) услуга «в нерабочее время»,

ж) экстренная контрацепция,

з) применение препарата в определенной группе пациентов в соответствии с руководящими принципами,

и) исследования на хламидийную инфекцию и соответствующее лечение (аптеки сотрудничают с местными лабораториями, а фармацевты могут назначать антибиотик).

В частности, местные органы власти (local authorities — LAs) и закупочные комиссии (Clinical commissioning groups — CCGs) могут попросить NHS Англии о закупке от их имени необходимых услуг у общественных аптек.

Особое место среди всех внедряемых видов «контрактных услуг» занимает консультирование по поводу незначительных заболеваний (MAS). На сайте комитета NHS по ведению переговоров о предоставлении фармацевтических услуг (Pharmaceutical Services Negotiating Committee — PSNC), помимо прочего, можно найти массу экономических выкладок по этому поводу (табл. 1).

Значимость ожидаемого общего эффекта от внедрения объясняют следующим образом*. Согласно Национальной тарифной платежной системе (National Tariff Payment System) в 2018/2019 гг. обращение пациента в отделения экстренной и неотложной помощи (A&E departments) обходится минимум в 63 фунта (2000 грн.). Большинство таких визитов совершают по поводу незначительных заболеваний. Согласно экспертной оценке работающий по контракту фармацевт может взять на себя 8% подобных консультаций, стоимость которых будет зависеть от уровня квалификации специалиста (табл. 2).

Применительно к разгрузке врачей общей практики этот потенциал — еще значительнее. Так, использование методологии Департамента здравоохранения (Department of Health — DH) дает следующие результаты: 20% выполняемых задач можно передать аптекам уже в 1-й год, далее, благодаря приобретению опыта и промоционным усилиям можно обеспечить охват в 35% и стабилизировать его на уровне 50% в ближайшие годы. При детальном разборе зоны компетенции фармацевта отмечают, что на 10 отклонений в состоянии здоровья приходится ¾ всех консультаций по поводу незначительных заболеваний и такая же доля соответствующего бюджета NHS. Топ-10 выглядит следующим образом (в скобках — количество консультаций за год (млн):

1. Боль в спине (8,4).
2. Дерматиты (6,8).
3. Изжога и нарушения пищеварения (6,8).
4. Заложенность носа (5,3).
5. Запор (4,3).
6. Мигрень (2,7).
7. Кашель (2,6).
8. Aкне (2,4).
9. Ушибы и растяжения (2,2).
10. Головная боль (1,8).

Внедрение консультирования по поводу незначительных заболеваний можно осуществить при помощи онлайнового инструмента «PharmOutcomes16». Он призван облегчить учет, управление услугами, финансовое обеспечение как для закупщиков, так и для поставщиков (местных аптек). С его помощью можно также организовать отчетность об эффективности введенных в действие услуг на местном и национальном уровнях. Для оценки соответствия самих аптек, а также знаний и навыков их сотрудников ожиданиям заказчика (комиссионера) по предоставлению высококачественных и полезных услуг разработана система Декларации соответствия (Declaration of Competence — DoC).

Уже появились сообщения и о результатах внед­рения данных начинаний. Так, перспективный план NHS (NHS Long-Term Plan) предусматривает новые маршруты пациентов, требующих неотложной помощи, в результате реализации которых, как ожидает NHS Анлии, обращения к службе «111» экстренной и неотложной медицинской помощи NHS (при нетяжелых заболеваниях) будут перенаправлять преимущественно фармацевтам, а не врачам общей практики. Сообщают, что фармацевты Уэльса, сотрудничающие с этой службой, помогают 80% звонивших по номеру «111».

Нидерланды

Фармацевтическая помощь в Нидерландах является неотъемлемой частью системы здравоохранения с 1990 г. Большую часть услуг (см. ниже) финансируют за счет социального медицинского страхования как части базового пакета гарантированных услуг (см. Закон о медицинском страховании (Zorgverzekeringswet)). До 1 января 2012 г. действовали единые, установленные Управлением здравоохранения Нидерландов (Nederlandse Zorgautoriteit — NZa) тарифы на услуги фармацевтов. После их отмены оплата фармацевтической помощи стала предметом переговоров между отдельными аптеками и страховщиками. Роль NZa с 2012 г. ограничивается определением различных видов услуг и показателей их качества (действующий регламент опубликован под кодом BR/REG-20128). Так, на данный момент NZa разработало типовые описания 14 видов фармацевтической помощи, служащие основой для переговоров между страховщиками здоровья и поставщиками фармацевтической помощи (услуги с 1-й по 8-ю относятся к базовому пакету страхования):

1. Отпуск рецептурных лекарственных средств (с проверкой в отношении режима приема и дозирования, противопоказаний, взаимодействий, переносимости и т.д.).
2. Индивидуализированный отпуск (Geïndividualiseerde distributievorm — GDV) рецептурных препаратов из расчета на 1 нед приема (для пациентов, которые не могут самостоятельно планировать прием лекарственных средств).
3. Консультирование в связи с отпуском впервые (по крайней мере, в течение последних 12 мес) назначенного рецептурного лекарства.
4. Инструктирование пациента по поводу использования медицинского изделия или прибора (если назначен впервые или выявлено неправильное использование).
5. Системная оценка применения лекарственных средств пациентом (обычно пожилым, только при наличии медицинской или фармацевтической необходимости) предусматривает стандартное анкетирование, фармакотерапевтический анализ, мониторинг и координацию действий с лечащим врачом).
6. Обзор лекарственных средств, применяемых при амбулаторном лечении (выполняют как перед, так и после визита к врачу с целью отразить изменения в назначениях).
7. Обзор препаратов, применяемых при стацио­нарном лечении.
8. Фармацевтический надзор в связи с выпиской из больницы.
9. Оказание поддержки пациентам, объединенным в группы, например, с мочекаменной болезнью.
10. Фармацевтические консультации по самолечению безрецептурными препаратами, если предполагается взаимодействие между назначенными рецептурными и безрецептурными лекарственными средствами.
11. Советы по применению рецептурных лекарств во время путешествий.
12. Консультация о рисках для здоровья во время путешествий.
13. Взаимные услуги по договоренности между разными поставщиками (например по поручению врача общей практики).
14. Факультативные услуги могут быть регламентированы NZa при наличии заявок со стороны хотя бы одного страховщика и одного поставщика.

В качестве иллюстрации ценовой политики представим некоторые позиции из прайс-листа одной из голландских аптек («Alphega») (табл. 3). Аналогичные расценки приводит портал «Фармацевтический компас».

Как видим, современное комплексное регулирование профессиональной деятельности фармацевтов направлено на расширение спектра оплачиваемых услуг. То есть та часть стоимости лекарственного средства, которая соответствует оплате за консультирование, постепенно выводится в отдельную статью расходов. Об этом свидетельствует и принятый недавно новый 5-летний план NHS по финансированию аптек.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!