Много ошибок с лекарствами? — Это хорошо! Диклофенака потребляете больше, чем ибупрофена? — Вот это плохо!

«Кто там у нас в отстающих? А, да это больница в центре столицы! Немедленно предоставьте объяснения в письменном виде!». Эти выражения — воображаемые, но вполне соответствуют духу указаний, которые Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service — NHS) дает фондам (NHS trusts) и клиническим закупочным комиссиям (Clinical commissioning groups — CCGs) по поводу оптимизации назначений. NHS умеет считать деньги налогоплательщиков, а потому для оценки закупочной политики с прошлого года использует совершенно потрясающий инструмент — Панель оптимизации фармакотерапии (Medicines optimization dashboard — MOD), наглядно представляющий десятки различных характеристик потребления лекарственных средств двумя сотнями CCGs и примерно таким же количеством фондов (NHS trusts).

На самом деле — индикаторов в распоряжении NHS — тысячи (digital.nhs.uk), информацию по ним собирают не только официальные, но и частные лица (например gpcontract.co.uk). Но мы решили познакомить читателя именно с MOD, поскольку это — специфический клинико-фармацевтический инструмент, к тому же функционирующий под эгидой главных специалистов NHS в этой области (см. ниже).

При недостижении некоторых целей — объяснительная

Цитата из Рамочной концепции по биоаналогичным препаратам NHS: «В январе 2017 г. один фонд в центре Лондона достиг уровня потребления (наиболее выгодного в ценовом отношении — прим. ред.) ритуксимаба в 25%, а другой, расположенный всего в 16 милях ниже по Темзе, — 99%»*.

Чтобы избежать подобных диспропорций, в сентябре 2017 г. NHS выпустила руководство для CCGs, согласно которому 9 из 10 новых пациентов должны начать лечение биологическим препаратом с наиболее оптимальной стоимостью в течение 3 мес после запуска биоаналогичного препарата. Кроме того, в нем даны рекомендации относительно перевода по крайней мере 80% пациентов, уже получающих инновационный препарат, на биологические лекарственные средства с наилучшими ценовыми показателями — как оригинальные, так и биоподобные, — в течение 12 мес. Если CCGs не достигают указанных параметров, они должны предоставить в NHS письменные объяснения, указано в руководстве.

Причина установления таких жестких рамок — величина экономии, которой собирается достигнуть NHS, — 300 млн фунтов стерлингов (386 млн дол. США), после заключения соглашений с несколькими производителями адалимумаба — биологического препарата, потерявшего в конце 2018 г. патентную защиту. Отрасль сработала вовремя: к «моменту Ч» были готовы уже одобренные Европейским агентством лекарственных средств (European Medicines Agency — ЕМА) 4 биоаналогичных препарата, а NHS заключила соглашения как с их производителями, так и с компанией-оригинатором по поводу поставок по определенным ценам.

И заметьте, никаких колебаний и сомнений, можно автоматически проводить биоаналогичную замену или нельзя… Точнее, сомнения есть в публичном пространстве, но NHS приходится принимать тяжелые решения: или 46 тыс. пациентов продолжают принимать свой оригинальный препарат, но тогда возможность доступа к новым, еще более дорогим препаратам серьезно пострадает, или — некоторая доля риска, но пациенты получают инновационную терапию. Так, сообщают, что эквивалент сэкономленной в результате био­аналогичной замены суммы позволит привлечь дополнительно 11 700 медицинских сестер или оплатить лечение 19 800 случаев рака молочной железы. Впрочем, у пациента всегда есть выбор, ведь можно покупать Humira самостоятельно по цене около 700 английских фунтов (900 дол.) за 1 флакон.

Континуум «больница — практика — аптека — пациент»

Набор инструментов для оптимизации фармакотерапии (MOD) работает под управлением Брюса Уорнера (Bruce Warner), заместителя главного фармацевта NHS England. MOD является частью обширной программы оптимизации назначений в рамках PPRS** — Medicines Optimisation Programme. Соорганизатором NHS England в этой инициативе является Ассоциация фармацевтической промышленности Великобритании (Association of the British Pharmaceutical Industry — ABPI).

MOD сводит воедино данные о назначении и применении лекарственных средств, помогая принимать информированные решения в области оптимизации фармакотерапии отдельными CCGs и фондами (NHS trusts). Представленные данные можно извлекать, обрабатывать, используя различные параметры (рис. 1). Следует отметить, что большинство этих показателей не являются непосредственными индикаторами эффективности или качества и пока не расцениваются как целевые, но это, очевидно, только на первых порах (таблица).

Рис. 1
 Общий вид одной из страничек MOD (доля ибупрофена и напроксена, см. в тексте) (
Общий вид одной из страничек MOD (доля ибупрофена и напроксена, см. в тексте) (www.nhsbsa.nhs.uk)

Индикаторы, включенные в MOD: I — антибиотики; II — поддержка общественных инициатив; III — сердечно-сосудистые заболевания; IV — cахарный диабет; V — психические заболевания; VI — остеопороз; VII — психические заболевания; VIII — заболевания органов дыхания

А — на уровне CCGs:

I. Стандартизированный (с учетом половозрастных коэффициентов — Specific Therapeutic group Age-sex Related Prescribing Unit — STAR PU) уровень назначений противомикробных средств. Значения этого показателя, выходящие за рамки обычно наблюдающихся, могут свидетельствовать о неприемлемом использовании этих препаратов, которые не следует назначать при легких самоограничивающихся состояниях (ОРЗ, боль в горле, ухе, синуситы и т.д.).

I. Отношение количества назначений ко-амоксиклава, цефалоспоринов и хинолонов к общему количеству назначений этих и альтернативных им противомикробных средств (цефалоспорины, макролиды, метронидазол, тинидазол и орнидазол, пенициллины, хинолоны, сульфонамиды и триметоприм, тетрациклины, уроантисептики). Согласно руководствам Агентства здравоохранения (Health Protection Agency — НРА) при возможности следует применять простые генерические противомикробные средства. Назначения антибиотиков широкого спектра действия следует избегать, если имеются эффективные антибиотики узкого спектра, во избежание формирования метициллин-резистентностных штаммов золотистого стафилококка, инфекции Clostridium difficile и резистентных патогенов урогенитального тракта.

II. Доля электронных назначений. Свидетельствует об уровне использования электронных рецептов, в основном со стороны врачей, поскольку практически все общественные аптеки Великобритании подключены к Службе электронных назначений (Electronic Prescription Service — EPS). Медианное значение в апреле–июне 2018 г. составило 66%.

II. Доля среди назначающих специалистов (врачей и медсестер) тех, кто выпускает е-рецепты. Позволяет точнее охарактеризовать ситуацию с внедрением электронных назначений.

II. Доля повторных отпусков среди всех остальных выполненных назначений. Так, повторными отпусками могут быть замещены 80% повторных выписываний рецептов, что сэкономит свыше 2,7 млн часов рабочего времени врачей общей практики.

II. Доля повторных отпусков, инициированных через EPS, в общем их количестве демонстрирует активность использования электронной системы с этой целью.

II. Доля среди аптек, отпускающих возмещаемые лекарственные средства, предоставляющих пациентам услуги по экспертизе плана лечения (medicines use review — MUR).

II. Количество MUR на 1000 отпущенных лекарств — NHS, однако, оплачивает только до 400 MUR на одну аптеку.

II. Доля аптек, предоставляющих услуги сопровождения нового лекарства (New Medicine Service — NMS) — новая услуга, появившаяся в контрактах с 1 октября 2011 г.; изначально она ориентирована на конкретные группы пациентов и состояния.

II. Количество NMS на 1000 отпущенных назначений — по данным NHS 30–50% лекарств применяют не так, как нужно.

III. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (70%) индикатора AF007 при фибрилляции предсердий. Индикатор AF007 определяют как долю пациентов с фибрилляцией предсердий и 2-мя баллами по соответствующей шкале (CHA2DS2-VASc), получающих в данный момент терапию антикоагулянтами.

III. Доля новых антикоагулянтов среди прочих назначенных — апиксабана, дабигатрана этексилата, эдоксабана и ривароксабана в общей массе, включая варфарин натрия.

III. Уровень достижения индикатора (HF003) — доля получающих блокаторы ангиотензинпревращающего фермента или рецепторов ангиотензина II среди пациентов с действительным диагнозом сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции левого желудочка.

III. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (65%) индикатора HF004. Его применяют к тем же пациентам, что и HF003, только относительно дополнительного назначения бета-блокаторов, одобренных для применения по этому показанию.

III. Доля ибупрофена и напроксена среди всех назначенных нестероидных противовоспалительных препаратов как отражение существующих реалий: проблемы с безопасностью в отношении пищеварительного тракта и почек у всех НПВП; повышенный риск тромбоэмболических осложнений у селективных ингибиторов ЦОГ-2 и в меньшей мере — у неселективных, в том числе диклофенака, особенно при длительном приеме в высоких дозах. Повышение риска не касается ибупрофена в дозе 1200 мг или менее и напроксена в дозе1000 мг/сут.

IV. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (92%) индикатора DM009. Последний показывает количество пациентов с сахарным диабетом, у которых последний за этот год показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1c) составляет 75 ммоль/моль (9%).

IV. Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с сахарным диабетом — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).

V. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (80%) индикатора DEP003. Последний показывает долю пациентов в возрасте 18 лет и старше с впервые выявленной депрессией, которых обследовали в период с 10-го по 56-й день после установления диагноза.

V. Доля бензодиазепинов и сходных с ним «Z»-лекарств (зопиклон, золпидем, залеплон) среди всех снотворных и седативных средств в расчете на стандартизированные половозрастные коэффициенты (STAR PU). Отмечают, что чрезмерное использование этих препаратов может приводить к формированию зависимости и принести больше вреда, чем пользы. Поэтому правильной тактикой при бессоннице считается поиск и устранение причин, а не самого симптома.

V. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора MH010. Последний определяют как долю среди пациентов, получающих терапию препаратами лития, тех, у кого в предшествующие 4 мес был зафиксирован терапевтический уровень лития в крови.

VI. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора OST005. Его определяют как долю пациентов в возрасте 75 лет и старше с переломами на фоне остеопороза в анамнезе, получающих адекватную фармакотерапию.

VII. Осведомленность пациентов о доступности онлайн-услуги повторных назначений.

VII. Использование пациентами онлайн-услуги повторных назначений.

VII. Доля практик, использующих сводные медицинские записи (SCR) — это электронная запись важной информации о пациенте, созданная на основе медицинских карт врача общей практики. Доступность SCR снижает риск ошибок при назначении и помогает избежать задержек при оказании неотложной помощи.

VIII. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (70%) индикатора AST003. Последний определяют как долю пациентов с бронхиальной астмой, состояние которых за последние 12 мес проконтролировано, в том числе с использованием «3 вопросов от Королевского колледжа терапевтов» (Royal College of Physicians), то есть «испытывали ли вы в течение последнего месяца:

  • трудности со сном из-за симптомов астмы (в том числе кашля);
  • симптомы астмы (кашель, хрипы, стеснение в груди или одышку) в течение дня;
  • нарушение повседневной активности (работа по дому, профессиональная, учебная деятельность и т.п.)?»

VIII. Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с бронхиальной астмой — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).

VIII. Доля практик в пределах одной CCG, достигнувших или превысивших целевое значение (90%) индикатора COPD003. Данный показатель отражает долю пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), прошедших в течение года обследование, включая оценку по шкале Медицинского исследовательского совета (Medical Research Council — MRC) (таблица).

Таблица. Шкала MRC для оценки нарушений функций внешнего дыхания (одышки)

Степень

Выраженность одышки в зависимости от уровня активности

I

Одышка не беспокоит, за исключением интенсивных упражнений

II

Не хватает дыхания, если второпях подниматься по лестнице или вверх по склону

III

Медленнее поднимаюсь по лестнице, чем другие люди, вынужден останавливаться, пройдя милю (1600 м) или около того, или спустя 15 мин ходьбы в своем темпе

IV

Останавливаюсь при ходьбе, чтобы отдышаться, каждые 100 м или через несколько минут на ровной местности

V

Слишком тяжело дышать, чтобы выходить из дома, или задыхаюсь (от усилий), когда снимаю одежду

Количество посещений отделений неотложной помощи пациентами с ХОБЛ — посещения из расчета на 100 пациентов, обслуживаемых данной практикой, в год (суммарно по CCG).

В — на уровне фондов (для справки представлены данные за июль 2018 г.)

Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов этанерсепта: только около 20% фондов не достигли целевого показателя.

Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов инфликсимаба: только около 10% фондов не достигли целевого показателя.

Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов ритуксимаба: около 58% фондов не достигли целевого показателя.

Доля биоаналогов среди потребляемых (в DDD) препаратов трастузумаба.

Результаты ответов пациентов при выписке из стационара на 4 вопроса:

  • получили ли вы от персонала больницы понятные разъяснения относительно целей продолжения фармакотерапии по возвращении домой?
  • объяснили ли вам сотрудники больницы, за какими побочными эффектами лекарств вы должны наблюдать после выписки?
  • получили ли вы понятные разъяснения по поводу того, как нужно принимать ваши лекарства?
  • предоставили ли вам четкую рукописную или печатную информацию о ваших лекарствах?

Проверка назначений. Доля пациентов, история болезни которых была проверена в течение 24 ч после поступления на предмет правильности назначений.

Доля среди всех случаев нежелательных эффектов на фоне фармакотерапии тех, которые привели к причинению пациенту вреда, вне зависимости от выраженности последнего. Данный показатель характеризует уровень профессиональной культуры организации: в атмосфере открытых и доброжелательных отношений сообщений о не имеющих негативных последствий инцидентах будет больше, и наоборот.

Количество сообщений о нежелательных эффектах на фоне фармакотерапии по отношению к общему количеству койко-дней. Характеризует «фармаконадзорную культуру» организации.

Описывая MOD, мы не станем анализировать уровень достижения тех или иных показателей; в конце концов, каждый может сделать это самостоятельно. Важнее получить представление о приоритетах NHS и способах оценки приоритетных показателей.

Так, эффективность клиническая и экономическая — два взаимодополняющих и взаимообусловленных понятия. Правильный выбор лекарств в нужное время — и непрерывный мониторинг процесса фармакотерапевтического лечения, чтобы обеспечить оптимальный подход, — в интересах как отдельного пациента, так и общества в целом. Команда специалистов, пациент, мониторинг и информированное принятие решений на каждом этапе, — суть и смысл идеи оптимизации фармакотерапии (рис. 2). Для помощи в оценке эффективности деятельности, поиске слабых мест и способов устранения недостатков в сотрудничестве с другими участниками процесса и существуют инструменты, подобные вышеописанному.

Рис. 2
Принципы оптимизации фармакотерапии — пациенториентированный подход (
Принципы оптимизации фармакотерапии — пациенториентированный подход (www.england.nhs.uk)
Дарья Полякова

*Commissioning framework for biological medicines (including biosimilar medicines). Prepared by: Medicines, Diagnostics and Personalised Medicine Policy Team, National Medical Directorate, NHS England Version number: 1.0. First published: 12 September 2017, at www.england.nhs.uk/publication/commissioning-framework-for-biological-medicines/.
**Свод правил, регулирующих цены на препараты (Pharmaceutical Price Regulation Scheme — PPRS).

Интересная информация для Вас:

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи