Застосування канабісу при хронічному болю: що каже глобальна медична громадськість?

Канабіс — загальне введення

Канабіс (лат. Cannabis) — рід трав’янистих рослин сімейства коноплевих (Cannabaceae), до складу якого входить кілька видів: конопля корисна, або посівна (Cannabis sativa), конопля індійська (Cannabis indica). Ще 5000 років тому в Китаї канабіс застосовували в якості лікарського засобу при малярії, запорі, ревматичному болю, пологах. Цю рослину широко використовували в медичних цілях в Азії, на Середньому Сході, на півдні Африки і в Південній Америці. Після внесення в 1854 р. в Фармакопею США, лікарські засоби, що містять канабіс, наповнили американський ринок.

Канабіс був оголошений поза законом у 1928 р. у результаті ратифікації Женевської конвенції 1925 р., а в подальшому — й іншими законодавчими актами (Robson P., 2001). Наразі ж багато країн легалізують той чи інший спосіб застосування канабісу. У Німеччині, як зазначив спікер, нещодавно затвердили нове регулювання, відповідно до якого дозволене використання не лише готових лікарських засобів із канабісу, а й самої рослини.

Види індіка та сатіва відрізняються за рядом ознак. Сатіва — висока рослина з просторою структурою куща і довгим тонким листям, що краще росте на вулиці, а індіка формує нижчі, густіші кущі й має більш широке листя. Вона краще підходить для вирощування в приміщенні.

Крім зовнішнього вигляду, індіка і сатіва, як вважається, по-різному впливають на курця, а саме: сатіва має стимулювальний ефект (бадьорість­, політ думок або галюцинації), у той час як індіка має седативний чи заспокійливий вплив.

Для розуміння базової термінології також варто виділити такі поняття, як марихуана, гашиш та олія гашишу. Марихуана — це приготована суміш висушених або невисушених верхівок з листям і залишками стебла, будь-яких сортів конопель без центрального стебла. Згідно з Єдиною конвенцією ООН про наркотичні засоби, термін «канабіс» означає верхівки рослини канабісу з квітами або плодами (за винятком насіння і листя, якщо вони не супроводжуються верхівками), з яких не була вилучена смола, якою б назвою вони не були позначені. Таким чином, поняття «марихуана» кілька ширше, ніж «канабіс».

Гашиш — це спеціально приготована суміш виділеної смоли, пилку рослини канабісу або виготовлена шляхом обробки (подрібнення, пресування і т.д.) верхівок рослини канабісу з різними наповнювачами, незалежно від того, якої форми було надано суміші — таблетки, пігулки, спресовані плитки, пасти та ін. Олія гашишу — це речовина, яку отримують з частин рослин будь-яких видів і сортів конопель шляхом вилучення (екстракції) різними розчинниками або жирами (може бути у вигляді розчину або в’язкої маси); екстракти й настойки канабісу. Тобто це екстракт, одержуваний з марихуани або гашишу.

Основними активними складовими канабісу є канабіноїди. Відомо безліч різних видів канабіноїдів, найбільш вивченими та важливими з яких є 2 сполуки:

• тетрагідроканабінол (ТГК) — основний психоактивний компонент канабісу, ідентифікований у 1964 р.;
• канабідіол (КБД), який не має виражених психоактивних властивостей.

Відкриття канабіноїдних рецепторів 1-го (CB1) і 2-го (CB2) типів сприяло ідентифікації сімейства ендогенних канабісподібних речовин, або ендогенних канабіноїдів (ендоканабіноїдів), що представляють собою похідні арахідонової кислоти.

Згідно з останніми результатами фізіологічних, фармакологічних і анатомічних досліджень, основний фізіологічний ефект канабіноїдів полягає в регуляції вивільнення нейротрансмітерів у головному мозку. Новітні досягнення в галузі фармакології дозволили синтезувати велику кількість сполук, мішенню яких є різні аспекти ендоканабіноїдної системи. Ці нові інструменти дозволили досліджувати фізіологічну роль ендоканабіноїдів і відкрили нові стратегії в лікуванні пацієнтів з болем, ожирінням, неврологічними захворюваннями, включаючи розсіяний склероз (РС), психічними розладами, у тому числі тривожними, і залежністю від психоактивних речовин.

Крім CB-рецепторів, ТГК та КБД активно впливають на безліч інших рецепторів, у тому числі серотонінові, печінкові ензими і т.д.

Як відмітив спікер, у результаті збільшенні частки ТГК у рослинах, що спостерігається останніми роками на ринку, у Німеччині збільшилася також кількість екстрених звернень до лікарень у зв’язку з вживанням канабісу. Причому їх кількість не набагато поступається таким через вживання кокаїну і перевищує такі у зв’язку з використанням героїну.

Докази для медичного використання канабісу

У другій частині своєї доповіді М. Шефер розглянув, які ж підстави з точки зору доказової медицини наразі існують для використання канабісу в медицині?

За словами спікера, у 2016–2017 рр. німецький уряд направив запит до науковців та медиків стосовно надання звітів щодо використання канабісу, причому з фокусом більшою мірою на психологічних наслідках його вживання для громадян.

До 2017 р. в Німеччині лікарі могли призначати готові препарати на основі канабісу, а основ­ними показаннями до застосування були біль, м’язова спастичність та анорексія. Вартість препаратів не покривалася страховою і всі витрати лягали на плечі самих пацієнтів.

Наразі ж лікарі можуть призначати безпосередньо канабіс пацієнтам для запобігання болю, судом, при РС, при хіміотерапії для запобігання нудоти і блювання. Вартість такої терапії, після узгодження необхідності та підтвердження з боку лікаря, компенсується в рамках медичного страхування. Вимогою уряду при затвердженні нового регулювання, за словами експерта, стало зобов’язання кожного лікаря заповнювати опитувальник на початку і в кінці терапії для кожного пацієнта, який отримує лікування канабісом і вартість якого реімбурсується.

Як зазначає спікер, у німецьких медіа після прийняття нового регулювання почалися цілі кампанії щодо того, що з’явилися ліки, які «допоможуть нашим бідним пацієнтам», і заклики до поширення виписування/вживання канабісу.

«Звичайно, у цьому хайпі висвітлюється багато позитивних ефектів канабісу: зменшення вираженості болю, нудоти, він допомагає при анорексії, усуває прояви моторних порушень (судом і тремору), має позитивний вплив на метаболічні показники (холестерин і глюкоза), усуває епілептичні напади і т.д. Як лікар, я дуже підозріло ставлюся до таких гасел. Адже чи дійсно один продукт може лікувати все і допомогти всім? Особливо, коли медичні стани, за яких декларується його застосування, такі різні за своєю етіологією, патогенезом і т.д.», — наголосив М. Шефер.

Також, за словами експерта, у пресі з’явилося багато звернень всесвітньо відомих акторів, публічних осіб про те, що вони використовують канабіс для зменшення вираженості стресу. Або, наприклад, для осіб, які носять високі підбори, в інтернеті пропонують олію, яка допоможе зменшити вираженість болю і важкості в ногах. Тому в медіа спостерігається значна ейфорія, яка, на думку науковця, далеко не завжди має багато спільного з правдою.

У відповідь на вимоги уряду, у Німеччині нещодавно опубліковано новий, дуже структурований та науково обґрунтований звіт, який фокусується на терапевтичних та рекреаційних ефектах канабісу. Звіт базується на метааналізі доказової літератури та результатах рандомізованих клінічних досліджень, а також містить рекомендації та експертні оцінки, зроблені на їх основі.

М’язова спастичність і РС

З наявних 260 різних клінічних досліджень автори звіту відібрали тільки 11 таких, що відповідають критеріям доказової медицини. Загалом ці дослідження показують, що різниця в групах плацебо і канабісу не є великою чи медично релевантною. В одному з досліджень, однак, час, який необхідний пацієнтам з м’язовою спастичністю або РС для того, щоб пройти 10 м, зменшився, що є позитивним фактом. Однак зменшення це є незначним порівняно з групою плацебо.

Невропатичний біль

У звіті виділено 15 рандомізованих клінічних досліджень на тему застосування канабісу при невропатичному болю. Рівень зменшення вираженості болю, відповідно до досліджень, у групі канабісу був вищим, ніж у групі плацебо. Проте, як відмітив експерт, якщо порівнювати з класичною схемою лікування болю, то результати не такі оптимістичні.

Існує такий показник терапії, який демонст­рує, скільки пацієнтів необхідно пролікувати, щоб досягти зменшення вираженості болю в одного пацієнта на 30 або 50%. Для препаратів першої лінії терапії, а саме амітриптиліну чи інших трициклічних антидепресантів, цей показник становить 3,5, а для лікування канабісом — 14. Таким чином, ефективність останнього є низькою порівняно з основною лінією терапії невропатичного болю.

В іншому дослідженні при 5-тижневому лікуванні набіксімолсом (Sativex — пероральний спрей, розроблений для полегшення болю і спазмів, пов’язаних з РС) порівняно з плацебо спостерігали зменшення вираженості болю та проблем зі сном. Проте показники, як і раніше, незначно перевищували результати групи плацебо. Потім дослід­ження було продовжено до 2 років і показники залишилися загалом попередніми з такою ж незначною різницею для двох груп.

За словами М. Шефера, звіт також демонструє, що у разі підвищення рівня використання канабісу збільшується кількість побічних ефектів з боку центральної нервової системи.

Захворювання опорно-рухового апарату

Для пацієнтів з вищевказаними захворюваннями (наприклад ревматоїдний артрит) звіт підтвердив зменшення вираженості болю та скутості під час руху, а також покращення якості сну при застосуванні канабісу. Однак, як підкреслює М. Шефер, різниця з групою плацебо знову ж таки не дуже значна.

При цьому для усунення тривоги після 4-тижневого застосування канабіс демонструє значну ефективність.

Онкологічні пацієнти та хронічний біль

«У ході дослідження 2019 р., зосередженого на фармакокінетиці різних продуктів канабісу, розглядали 3 варіації: велика кількість ТГК і мала КБД, відносно рівна кількість ТГК і КБД та велика кількість КБД та мала ТГК. Найкращі показники ефективності зменшення вираженості болю продемонстрували саме продукти з відносно однаковою кількістю компонентів. Однак для онкологічних пацієнтів (відповідно до звіту) немає достовірних показників ефективності терапії або даних щодо досягнення зменшення вираженості болю на 30 і 50%, однак є певні поліпшення при певних станах і умовах», — відмітив М. Шефер.

Що стосується хронічного болю, то результати досліджень демонструють, що є стабільне виражене покращення при застосуванні канабісу порівняно з плацебо. Проте показник лікування становить 28–35 пацієнтів для досягнення 30 або 50% порогу. Останнє, на думку спікера, ставить під питання вираженість терапевтичного ефекту.

«З мого особистого досвіду можу сказати, що у нас є 2 центри болю, де загалом знаходиться близько 2 тис. пацієнтів. З них близько 50 пацієнтів отримують у тій чи іншій формі терапію канабісом. Тобто таких пацієнтів дуже малий відсоток. Однак щоденно ми отримуємо величезну кількість запитів, у тому числі на «гарячу лінію», з питаннями, чи допоможе таке лікування та як його отримати», — поділився М. Шефер.

Що потрібно робити далі?

Загалом щодо досліджень продуктів канабісу М. Шефер відмітив, що наразі якість таких досліджень залишає бажати кращого. Необхідно збільшувати їх тривалість, кількість учасників, наукову якість, а також необхідно проводити дослідження у порівнянні не тільки з плацебо, а й з іншими видами терапії для об’єктивного розуміння значення застосування канабісу в медицині.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!