Отчет ВОЗ о европейских аптеках: услуги и модели вознаграждения

Как меняются в последнее время подходы к определению вознаграждения деятельности аптек? Удается ли им сохранять финансовую стабильность в условиях снижения цен на лекарственные средства? А как обстоят дела с обеспечением и контролем качества аптечных услуг? Очередная публикация по материалам отчета Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2019) посвящена организации фармацевтической помощи и оплате деятельности аптек.

Услуги: базовые и дополнительные

В странах с высоким уровнем реализации фармацевтической помощи, таких как Бельгия, Франция, Нидерланды и Великобритания, помимо основных, аптеки предоставляют некие дополнительные услуги. Фармацевтическая группа Европейского Союза (Pharmaceutical Group of the European Union — PGEU) в качестве базовых называет (Svarcaite J., 2016) следующие:

  • отпуск (в том числе повторный и доставку на дом);
  • внутриаптечное производство;
  • управление фармакотерапией (индивидуальные дозированные упаковки, сопровож­дение новых назначений, обзор применяе­мых лекарств);
  • неотложная медицинская помощь (включая экстренную контрацепцию) и лечение незначительных заболеваний.

Вторая группа включает специализированные (профессиональные, professional) аптечные услуги, определяемые как «действие или набор действий», предпринятые или организованные аптекой, предоставленные фармацевтом или другим практикующим работником системы здравоохранения, применяющим свои специальные медицинские знания лично или через посредника по отношению к пациенту/клиенту, населению или другому профессионалу здравоохранения с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи ради улучшения состояния здоровья, а также эффективности медицинской помощи» (Moullin J.C. et al., 2013).

Многие профессиональные аптечные услуги, в том числе участие в лечении хронических болезней, скрининг и другие лабораторно-инструментальные методы обследований, вакцинация, помощь в отказе от курения, считаются новыми передовыми услугами. Для их предоставления может потребоваться специальная аккредитация или сертификация. При этом по сути аналогичные могут отличаться по названиям, структуре, процессам и конечным показателям, что усложняет международное сравнение. ВОЗ и Международная фармацевтическая федерация (International Pharmaceutical Federation — FIP) представили результаты международных опросов национальных ассоциаций фармацевтов (Pharmacy at a glance — 2015–2017; Murray R., 2016), используя собственную методологию (таблица).

Таблица. Обзор услуг общественных аптек

Услуги Европа (30 стран) Мир (74 страны)
Изготовление, получение, хранение, распространение, применение, отпуск и утилизация лекарств
Экстемпоральное производство Не уточнили 59 стран
Применение лекарств, в частности вакцинация Вакцинация против гриппа — 40%; иное — 17% Вакцинация: 24 страны
Отпуск По рецептам: 100%

Дежурство, помимо обычных часов работы: 93%

Уход на дому: 47%

Подготовка персональных систем дозирования: 37%

Заместительная терапия опиоидами: 24 страны

Участие в лечении больных туберкулезом: 20 стран

Повторный отпуск по рецепту: 26 стран

Уход на дому: 31 страна

Обеспечение приверженности лечению: 32 страны

Утилизация лекарств 90% 48 стран
Управление эффективным применением лекарств
Оценка состояния пациента и его потребностей Обзор лекарств: 53%

Измерение АД: 90%

Взвешивание: 90%

Определение глюкозы в крови: 77%

Определение холестерина: 73%

Тестирование на ВИЧ: 12 стран

Обзор лекарств: 50 стран

Корректировка назначений: 44 страны

Управление фармакотерапией Бронхиальная астма/ХОБЛ: 43%

Сахарный диабет: 43%

Артериальная гипертензия: 37%

Индивидуальная оптимизация терапии: 27 стран

Бронхиальная астма: 36 стран

Артериальная гипертензия: 42 страны

Сахарный диабет: 42 страны

Антикоагулянтная терапия: 35 стран

Начало применения нового препарата: 40 стран

Поддержка и улучшение профессиональной производительности
Не определяли Не определяли
Вклад в улучшение эффективности системы здравоохранения и общественное здоровье
Распространение информации о лекарствах и различных аспектах самолечения Не определяли Не определяли
Участие в профилактической деятельности Не определяли Оздоровительные инициативы: 51 страна
Прекращение курения: 70% Прекращение курения: 39 стран
Обмен игл и шприцев: 27% Обмен шприцев: 19 стран

Регуляция

Предоставление аптечных услуг прямо упоминается в законодательстве Австрии, Франции, Латвии, Португалии, Сербии, Словении. В финском определении общественной аптеки, где помимо основных перечислены несколько дополнительных услуг, включая пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, отмечено, что эта деятельность должна предотвращать нерациональное потребление товаров аптечного ассортимента.

Обязательство предоставления услуг может быть включено в лицензионные условия общественной аптеки, как в Дании. В качестве договорного обязательства это также может быть указано в коллективном договоре между общественными аптеками и фондом медицинского страхования, как в Англии.

Во многих странах общественным аптекам разрешено (или даже считается обязательным с этической точки зрения) оказывать медицинскую помощь в связи с опасными для здоровья ситуациями. Например, во Франции фармацевты обязаны предоставлять помощь человеку, находящемуся в опасности, в меру своих знаний и умений. В Израиле фармацевт может отпускать без рецепта подлежащие рецептурному отпуску лекарства в случае «срочной и неотложной необходимости» в соответствии с условиями, перечисленными в нормативных актах. То же — в Нидерландах, если фармацевты уверены в том, что опасности злоупотребления нет. FIP, со своей стороны, также предлагает ряд положений, обеспечивающих гибкость регулирования в случае индивидуальных и общественных чрезвычайных ситуаций (Responding to disasters — guidelines for pharmacy, 2016).

Стандарты GPP

В соответствии с рекомендациями FIP/ВОЗ многие страны приняли национальные стандарты надлежащей аптечной практики (Good Pharmacy Practice — GPP), в которых дано определение видов деятельности и услуг, предоставляемых в общественных аптеках. Данные стандарты зачастую содержат единственное в стране подробное определение базовых и дополнительных услуг, способов оценки и управления качеством. Данные формулировки в стандартах GPP обозначают место профессии фармацевта в системе здравоохранения.

Как уже было отмечено, стандарты GPP могут быть оформлены как отдельные документы (Беларусь, Бельгия, Казахстан, Литва и Россия) или интегрированы в регламент, охватывающий все требования к работе общественных аптек (Австрия).

Качество

Многие международные организации, к примеру, Европейское управление по качеству лекарств и здравоохранения (European Directorate for Quality of Medicines and Healthcare) предоставляют рекомендации по организации такой оценки с использованием различных инструментов и показателей (Grintsova O., Ravera S. ed., 2018). Требования к обеспечению качества аптечных услуг обычно включены в руководства GPP и/или являются неотъемлемой частью системы управления качеством аптек — как в Германии, Исландии, Словении, Швейцарии и Великобритании. В Исландии соответствующие внутренние стандартные процедуры по управлению качеством работы аптеки должны быть разработаны как минимум за месяц до ее запланированного открытия в рамках процедуры выдачи лицензии. В некоторых странах, включая Германию, регуляторный орган может издавать руководящие принципы для поддержки системы менеджмента качества, а аптеки, в свою очередь, должны проводить самопроверку и могут заказывать внешние аудиты, что обычно необходимо для сотрудничества с другими учреждениями здравоохранения (для поставок в дома престарелых и больницы). Эстонские аптеки должны проводить внутренний аудит не реже 1 раза в год.

Согласно датским правилам фармацевты должны устанавливать целевые показатели отпуска и предоставления других аптечных услуг, включая время ожидания и цели профессионального консультирования и информирования, а также и отчет о достижении этих целей. Нидерландская ассоциация фармацевтов предоставляет полный список показателей качества аптечных услуг (Teichert M. et al., 2016).

Нормативные ограничения

Ограничения в связи с профессиональной деятельностью фармацевтов могут быть прямыми (отрицательный список) либо косвенными, когда неразрешенные (положительный список) виды деятельности либо нежелательны, либо запрещены. В случае грубых нарушений в ходе предоставления услуг или осуществления видов деятельности государственные инспекторы могут налагать взыскания и штрафы или даже отзывать лицензию, в том числе навсегда.

Так, в Армении фармацевтам не разрешают предоставлять медицинские услуги (такие как измерение уровня глюкозы в крови). А в Азербайджане им запрещены все виды деятельности, вменяемые в обязанность медикам. В Казахстане в руководстве по GPP описаны некоторые диа­гностические услуги, но также четко указано, что в аптеках их предоставляют врачи или другие медицинские работники. В этой стране нередко владельцы аптек на законных основаниях предлагают врачам кабинеты для консультаций рядом с аптечными помещениями. В Грузии нарушение правил отпуска влечет наложение штрафов в размере около 160 евро за первый и около 300 евро — за последующие случаи, отпуск заведомо фальсифицированных лекарств — около 6500 евро.

Когда в нормативном документе перечислены разрешенные услуги, это обычно означает, что все другие предоставлять нельзя, что представляет собой проблему для разработки и апробации новых услуг. В таких случаях в закон должно быть включено общее положение, позволяющее проводить тестирование или пилотирование.

Модели оплаты труда

При определении вознаграждения за работу общественных аптек следует учитывать экономический эффект их деятельности, величину сопутствующих затрат и необходимость дополнительных инвестиций. Модель оплаты должна обеспечивать положительные стимулы для достижения оптимальных результатов в отношении здоровья.

Первый компонент вознаграждения, относящийся к отпуску товаров аптечного ассортимента, представляет собой преобладающий вид вознаграждения во многих странах. Наиболее распространенными формами являются маржа (линейная или регрессивная), возмещение стоимости с учетом прибыльности за предшествующий период (как в Великобритании) и плата за услугу (за каждую отпущенную упаковку, погашенный рецепт и/или визит в аптеку, иногда с учетом сложности лечения). В 2013 г. генеральный секретарь PGEU представил обзор видов вознаграждения за отпуск в большинстве стран Европейского региона ВОЗ (рис. 1).

Рис. 1
 Модели вознаграждения аптек за отпуск товаров аптечного ассортимента в разных странах Европы (Chave J., 2013)
Модели вознаграждения аптек за отпуск товаров аптечного ассортимента в разных странах Европы (Chave J., 2013)

Второй компонент связан с предоставлением других клинических услуг, в том числе введение лекарств (включая вакцинацию), консультации (обзор применения лекарств, коррекция назначений и лечение небольших недугов). Его определяют исходя из стоимости услуг, подушевой платы и/или платы за результат.

Третий компонент может поддерживать (или обеспечивать) соответствующую сеть аптек для удовлетворения местных потребностей. Обычно его адресуют конкретным аптекам, финансовая устойчивость которых находится под угрозой в рамках стандартной схемы, а сохранение нормального функционирования важно с общественной точки зрения.

Структура вознаграждения аптек эволюцио­нирует, создавая стимулы для предоставления актуальных услуг (рис. 2). Эта эволюция частично направлена на уменьшение зависимости аптек от величины оборота, чтобы снижение цен на лекарства не влияло на финансовую стабильность розничного сектора. Как отмечено выше, некоторые меры также могут быть использованы с целью обеспечить (финансовые) стимулы для поддержания сети общественных аптек в районах со слабым доступом к лекарствам и фармацевтической экспертизе (обычно в сельской местнос­ти). Решение о том, оплачивать ли дополнительные услуги и мероприятия, час­то основывается на фактических данных о влия­нии и стоимости таких услуг. Соответствующие исследования позволяют оценить влияние новых услуг, их ценность и стоимость, обеспечивая надежную основу для определения вознаграждения.

Рис. 2
 Схематическое изображение наиболее распространенного направления эволюции вознаграждения аптек

Схематическое изображение наиболее распространенного направления эволюции вознаграждения аптек

*Субсидии в результате перераспределения дохода между аптеками.

Список использованной литературы

  1. Antibiotic resistance of Staphylococcus aureus in Belarus (2019) Washington DC: Center for Disease Dynamics Economics & Policy.
  2. Chave J. (2013) The Models of Pharmacy in Europe. In Modelul Farmaciei Româneşti Modele Europene De Farmacie; Sinaia. [The models of pharmacy in Europe]. Bucharest: Colegiului Farmacistilor din Romania.
  3. Grintsova O., Ravera S., editors (2018) Quality indicators in pharmacy practice — efforts to advance responsible use of medicines and patient-centred care in Europe [workshop]. 47th ESCP Symposium on Clinical Pharmacy. Belfast: European Society of Clinical Pharmacy.
  4. Moullin J.C., Sabater-Hernandez D., Fernandez-Llimos F., Benrimoj S.I. (2013) Defining professional pharmacy services in community pharmacy. Res Social Adm. Pharm.; 9(6): 989–95.
  5. Murray R. (2016) Community pharmacy clinical services review. London: NHS England; 2016. Pharmacy at a glance — 2015–2017. The Hague: International Pharmaceutical Federation; 2017. Responding to disasters — guidelines for pharmacy. The Hague: International Pharmaceutical Federation.
  6. Svarcaite J. (2016) Overview of community pharmacy services in Europe. Brussels: Pharmaceutical Group of the European Union.
  7. Teichert M., Schoenmakers T., Kylstra N., Mosk B., Bouvy M.L., van de Vaart F. et al. (2016) Quality indicators for pharmaceutical care: a comprehensive set with national scores for Dutch community pharmacies. Int. J. Clin. Pharm.; 38(4): 870–9.
  8. World Health Organization. Regional Office for Europe (2019) The legal and regulatory framework for community pharmacies in the WHO European Region.

Продолжение следует…

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи