Диспропорції в споживанні лікарських засобів: Україна vs Балтія (частина I)

Актуальність проведеного аналізу обумовлена складністю теми: необхідність оптимізації споживання ліків у нашій країні. У цьому відношенні система охорони здоров’я вже давно переживає період трансформації, засвоюючи норми доказової медицини й поступово відмовляючись від препаратів з недоведеною ефективністю. Однак останнім часом усе гострішою стає ще одна проблема: практична недоступність дорогих лікарських засобів, значна частина яких належить до антинеопластичних та імуномодулюючих (група L АТС-класифікації). Так, за обсягом аптечних продажів у 2019 р. вона посіла одне з останніх місць: 11-е з 14 (на відміну від 1–2-го у балтійських країнах)! Чи не є в такому разі фігурування саме цих ліків серед найбільш активно підроблюваних загрозливим свідченням того, що «сірі» та «чорні» канали поширення владно вступають у права в умовах безпорадного стану наших співгромадян?

Розпочинаючи порівняння споживання лікарських засобів в Україні та країнах Балтії, спочатку представимо короткі відомості про загальні соціально-економічні аспекти даної сфери (табл. 1).

Таблиця 1. Зведені дані, що характеризують можливості систем охорони здоров’я України та країн Балтії, за 2018 р.
Показник Естонія Латвія Литва Україна
Чисельність населення (млн) 1,324 1,920 2,790 37,289
Витрати на охорону здоров’я (лікарняні каси і держбюджет) (млн євро) 1225 1200 1711 3605
Державні витрати на охорону здоров’я на душу населення* (євро) 925 778 717 97
Загальна кількість реімбурсованих призначень (млн) 8,6 6,8 10,3 9,29
Кількість реімбурсованих призначень, що припадають на 1 жителя 6,6 3,6 3,7 0,25
Джерела: www.tai.ee; likumi.lv; nra.lv; nszu.gov.ua.

Маржа при оптовій і роздрібній реалізації

У країнах Балтії величину націнок — як дистриб’юторів, так і аптек, регулюють на державному рівні.

В Естонії, згідно з Регламентом (Määrus) від 21.02.2005 р. № 36, рівень середньозваженої оптової націнки становить 7–10%, роздрібної — 21–25%. Він підлягає обов’язковому щорічному коригуванню на підставі аналізу ринку, виконуваного міністром соціальних справ (Sotsiaalministeeriumi ametlik) (табл. 2).

Таблиця 2. Величина оптової торгової націнки на лікарські засоби в Естонії (www.riigiteataja.ee)
Величина закупівельної (відпускної) ціни (євро) Максимальна націнка (%)
до 1,60 20
1,61–2,88 15
2,89–6,39 10
6,40–12,78 5
Понад 12,78 3

На практиці величина оптової та роздрібної (табл. 3) націнок може бути нижчою встановленого максимуму, особливо стосовно безрецептурних препаратів, що розширює комерційні можливості операторів із залучення клієнтів.

Таблиця 3. Величина роздрібної торговельної націнки на лікарські засоби в Естонії (www.riigiteataja.ee)
Ціна аптечної закупівлі (євро) Максимальна відсоткова націнка (%) Фіксована частина націнки
До 0,64 0 0,38
0,65–1,28 40 0,38
1,29–1,92 35 0
1,93–2,56 30 0
2,57–3,20 25 0
3,21–6,39 20 0
6,40–44,74 15 0
Понад 44,74 0 5,11

До всіх лікарських засобів і продуктів харчування для медичних цілей застосовують податок на додану вартість (ПДВ) у розмірі 9%, у той час як звичайна ставка становить 20% (рис. 1).

Рис. 1
 Компоненти роздібної ціни на ліки та ставки ПДВ у країнах Балтії
Компоненти роздібної ціни на ліки та ставки ПДВ у країнах Балтії

У Латвії протягом усього 2019 р. точилася дискусія щодо завищених цін на ліки. «Фармацевтичні виробники вже давно розглядають Латвію, Литву й Естонію як єдиний ринок, при цьому єдина різниця… полягає в тому, що у Латвії — найбільш несприятливий механізм ціноутворення на ліки», — відзначали ініціатори зниження ПДВ. Але справа не тільки в цьому. Так, Міжнародна асоціація інноваційних фармацевтичних компаній (Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas — SIFFA), аналізуючи ціни (станом на грудень 2018 р.) більше ніж на 50 препаратів (у тому числі безрецептурних), прийшла до виснов­ку, що майже у всіх випадках оптові й роздрібні ціни в Латвії вище, ніж в Естонії і Литві.

Якими є принципи ціноутворення на ліки в Латвії (рис. 2)? Вони викладені в постанові Кабінету міністрів від 25.10.2005 р. № 803 «Правила, що регулюють ціноутворення на лікарські засоби» (Noteikumi par zāļu cenu veidošanas principiem) (likumi.lv). Вони не поширюються на закуповувані відповідно до закону про державні закупівлі (Publisko iepirkumu likumu), а також включені до переліку ліків, що підлягають відшкодуванню.

Рис. 2
 Тип регуляції гуртових та роздрібних націнок у країнах Балтії
Тип регуляції гуртових та роздрібних націнок у країнах Балтії
#Вартість частини ліків відшкодовують на умовах покриття надлишку відносно розрахункового споживання компаніями-виробниками пропорційно їх часткам у обсязі продажів даного препарату

Вартість, за якою дистриб’ютор продає лікарські засоби (далі — оптова ціна), формується шляхом множення відпускної ціни виробника на коригувальний коефіцієнт і додавання суми коригування та ПДВ (табл. 4):

ЦО = ЦВ · k + X + ПДВ, де

ЦО — ціна оптовика;

ЦВ — ціна виробника;

k — поправочний коефіцієнт;

Х — сума корекції.

Встановлена ​​таким чином оптова ціна є гранично допустимою незалежно від кількості оптовиків, залучених до процесу розповсюдження. Окремі правила існують для паралельних дистриб’юторів. При цьому, якщо власник дозволу на маркетинг лікарського засобу не є одночасно його виробником, до зазначеної суми додають витрати, пов’язані з реєстрацією та підготовкою до розповсюдження лікарських засобів.

Таблиця 4. Поправочні коефіцієнти і суми коригування, що застосовуються під час визначення оптових цін, виходячи з величини відпускних цін виробників фармацевтичної продукції (постанова Кабінету міністрів № 803)
Ціна виробника (євро) Поправочний коефіцієнт Сума корекції (євро)
До 4,26 1,18 0,00
4,27–14,22 1,15 0,13
14,23 і вище 1,1 0,84

Ціна, за якою аптека відпускає лікарські засоби (далі — ціна аптеки), формується шляхом множення закупівельної (у дистриб’ютора або виробника) ціни без урахування ПДВ на поправочний коефіцієнт і додавання суми корекції та ПДВ. Поправочний коефіцієнт і сума коригування визначаються на підставі закупівельної ціни (табл. 5). Ціна аптеки, встановлена ​​відповідно до даної формули, є гранично допустимою незалежно від кількості аптек, що беруть участь у процесі розповсюдження лікарських засобів. Для визначення аптечної ціни використовують формулу:

АЦ = ЗЦ · n + Y + ПДВ, де

АЦ — аптечна ціна;

ЗЦ — закупівельна ціна;

n — поправочний коефіцієнт;

Y — сума корекції.

Таблиця 5. Поправочні коефіцієнти і суми коригування, що застосовуються під час визначення оптових цін, виходячи з величини відпускних цін виробників фармацевтичної продукції (постанова Кабінету міністрів № 803)
Ціна закупівлі (євро) Поправочний коефіцієнт Сума корекції (євро)
До 1,41 1,4 0,00
1,42–2,84 1,35 0,07
2,85–4,26 1,3 0,21
4,27–7,10 1,25 0,43
7,11–14,22 1,2 0,78
14,23–28,45 1,15 1,49
28,46 та вище 1,1 2,92

Особливі методики розрахунків застосовують стосовно екстемпоральних приготованих (найбільша сума коригування передбачена для гомеопатичних ліків у 1000-му розведенні — 14,23 євро), розфасованих у більш дрібні й індивідуальні (органайзери) упаковки ліків. Передбачена також плата (0,2 євро) за надання роздруківки інструкції в разі часткового відпуску препарату без пошкодження первинної упаковки (наприклад поблістерно). Державне агентство з лікарських засобів (Zāļu valsts aģentūra — ZVA) на своєму сайті підтримує реєстр цін зареєстрованих у країні ліків.

Базова ціна відшкодування (вона ж — оптова) лікарських засобів і медичних виробів, що підлягають реімбурсації, а також будь-яких лікарських засобів і медичних виробів, що повністю або частково оплачуються за державний рахунок, не має перевищувати ціну, розраховану за такою формулою:

ГЦ = ЦВ + НД, де

ГЦ — гуртова ціна ліків або медичних виробів, що відшкодовуються, в євро;

ЦВ — ціна виробника ліків або медичних виробів, що відшкодовуються, в євро;

НД — відсоткова надбавка дистриб’ютора (табл. 6).

Таблиця 6. Величина відсоткової надбавки, яка застосовується під час розрахунку оптової ціни ліків і медичних виробів, що відшкодовуються (або закуповуються державою) (постанова Кабінету міністрів № 899)
Ціна виробника (євро) Націнка оптовика, %
0,01–2,83 10
2,84–5,68 9
5,69–11,37 7
11,38–21,33 6
21,34–28,44 5
28,45–142,27 4
142,28–711,42 3
711,43–1422,86 2
1422,87 і вище 1

Аптечна ціна лікарських засобів і медичних виробів, вартість яких відшкодовується, розраховується за такою формулою:

АЦ = ГЦ · k + X + ПДВ, де

АЦ — аптечна ціна ліків або медичних виробів, що відшкодовуються, в євро;

ГЦ — гуртова ціна в євро;

k — поправочний коефіцієнт (табл. 7);

Х — сума корекції в євро (табл. 8).

Оптова ціна (базова ціна реімбурсації) лікарського засобу чи медичного виробу, що підлягає відшкодуванню, не має бути вищою, ніж в Естонії та Литві, а також найнижчою відпускної ціни виробника або оптової ціни в Чеській Республіці, Данії, Польщі, Румунії, Словаччині та Угорщині. Інформацію про поточні ціни на ліки в цих країнах, а також, у разі необхідності, базового очікуваного відшкодування ціни, власник дозволу на маркетинг має представляти до 1 лютого. Різниця між аптечною і базовою ціною відшкодування покладається на пацієнта. Крім того, Національна служба охорони здоров’я платить 0,71 євро за рецепт (за винятком рецептів на безрецептурні ліки або медичні вироби, включені до Списку A) аптеці, що діє як заміська, з оборотом менше 71143,59 євро за попередні 12 міс.

У сегменті ліків і медичних виробів, що відшкодовуються, діє ще одне правило: аптечна ціна лікарського засобу, віднесеного до групи А (лікарські засоби еквівалентної ефективності) або медичного виробу того ж типу, не має відрізнятися більше ніж на 100% від ціни його аналога в розрахунку на DDD, якщо у відповідному класі міститься більше двох препаратів або медичних виробів.

У Латвії — найбільш несприятливий механізм ціноутворення?

Згідно з висновком від 25 листопада 2019 р. Ради з конкуренції (Konkurences padome — KP) Латвійської Республіки система, що застосовується в цій країні, поступається за ефективністю таким у двох інших балтійських країнах, хоча виробники встановлюють тут нижчі ціни. На підставі проведеного дослідження КР рекомендувала реформувати використовувані механізми.

Так, проаналізувавши 20 найбільш затребуваних у Прибалтиці ліків, КР виявила більш низькі відпускні ціни виробників у Латвії, ніж у Литві й Естонії, у 80% випадків, але для споживачів були дешевшими тільки близько 40% ліків. Розрахунки КР свідчать, що максимальна надбавка оптовика на ліки з відпускною ціною виробника 20 євро може становити 2,84 євро в Латвії, 1 євро в Литві й 0,60 євро в Естонії (див. табл. 7). Застосовуваний у Латвії механізм ціноутворення вигідний як оптовим, так і роздрібним операторам, вказало антимонопольне відомство, але не споживачам. При цьому найбільш уразливим сегментом названі безрецептурні ліки, оскільки у оптовиків і виробників існує велика свобода дій в умовах вертикальної інтеграції й відсутності незалежності фармацевтів.

Таблиця 7. Максимальні націнки і роздрібні ціни (євро) на ліки, вартість яких не відшкодовують, у трьох Балтійських країнах при відпускній ціні виробника 20 євро (КР, 2019)
Націнки та ціни (євро) Латвія Литва Естонія
Гуртова 2,84 1 0,6
Роздрібна 4,92 3,57 3,09
Аптечна ціна 31,09 25,8 25,82

Стосовно ліків, вартість яких відшкодовується, теж є великий потенціал для більш раціо­нального використання коштів, оскільки тільки при цінах ліків до 7 євро націнки оптовиків у Латвії є нижчими, ніж у Литві чи Естонії, водночас у разі вартості, вищої за цей поріг, і націнки в основному є вищими (див. табл. 8). Найвищі націнки для оптовиків і аптек встановлюють на ліки з аптечної ціною близько 35 євро. Крім того, розподіл націнок у Латвії на рівні оптовиків і аптек є непропорційним, що збільшує залежність аптек від оптовиків, оскільки для аптечних закладів встановлено обмеження на націнки при ціні препаратів понад 200 євро, а для оптовиків такого обмеження немає.

Таблиця 8. Максимальні націнки й роздрібні ціни (євро) у трьох Балтійських країнах на ліки, що реімбурсуються, за відпускної ціни виробника 20 євро (КР, 2019)
Націнки і ціни (євро) Латвія Литва Естонія
Оптова 1,2 0,51 0,6
Роздрібна 3,4 1 3,09
Аптечна ціна 27,55 22,59 25,82

КР пропонує проаналізувати, на яких рівнях і з яких причин система допускає можливі переплати, і оцінити можливість для оптових продавців і аптек ввести фіксовану плату за кожну відпущену упаковку, а також забезпечити розподіл надбавок, які зменшать залежність аптек від оптовиків. КР також підготувала ряд інших пропозицій, у тому числі щодо уніфікації механізму ціноутворення як на ліки, що відшкодовуються, так і на ті, що не відшкодовуються. У будь-якому разі, як вважає КР, ринки країн Балтії дуже схожі, і ціни на них не мають істотно відрізнятися.

На відміну від Балтії, Україна стоїть осібно: для безпосереднього порівняння цін навряд чи можна використовувати будь-яку країну або групу країн. Під час пошуку оптимальних підходів до ціноутворення потрібні особливі заходи, можливо, навіть такі, що носять надзвичайний характер з урахуванням дисбалансів у споживанні, що є маркерами неоптимального витрачання як громадських, так і особистих кош­тів громадян.

Далі буде…

Дар’я Полякова

*За даними електронного перепису, чисельність наявного населення України станом на 1 грудня 2019 р. становить 37,289 млн осіб (дані оприлюднено 23 січня 2020 р.).

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті