Препараты со спорной эффективностью: между «списком Швабе» и ВОЗ

По уровню расходов на лекарственные препараты (40,1 евро в 2009 г. и 48,3 евро в 2010 г. на одного человека*, включая объем аптечных продаж и госпитальных закупок) Украина занимае­т одно из самых последних мест в Европе (OECD Health Data 2011). Более того, из этих небольших средств как минимум четвертую часть расходуют на препараты со спорной эффективностью, от которых развитые страны отказались практически полностью! Без анализа этой проблемы, на наш взгляд, невозможно двигаться дальше в решении насущных вопросов финансирования здравоохранения нашей страны.

Нерациональное применение ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Существует огромная и трудноразрешимая проблема нерационального применения лекарственных средств, когда, по определению ВОЗ, не выполняется одно из условий (WHO, 1985):

  • пациенты получают нужный (подходящий) препарат,
  • в дозировках, соответствующих индивидуальны­м потребностям,
  • на протяжении необходимого периода времени,
  • с наименьшими финансовыми затратами для себя и общества.

По современным оценкам в мире свыше половины препаратов назначают, распространяют и используют ненадлежащим образом (WHO, 2002; WHO, 2009; Holloway K., van Dijk L., 2011). Например, ВОЗ считает нерациональным применение средств для лечения кашля при ОРЗ, но их по-прежнему применяют при этом заболевании (рис. 1).

Рис. 1
Частота применения средств для лечения кашля при ОРЗ в развивающихся странах и странах с переходной экономикой (1982–2003 гг.)
Частота применения средств для лечения кашля при ОРЗ в развивающихся странах и странах с переходной экономикой (1982–2003 гг.) (Holloway K., van Dijk L. The world medicines situation 2011. Rational use of medicines Geneva World Health Organization, 2011. Available at: www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index.html )

Среди всех прочих форм нерационального применения  при наличии полипрагмазии или применения лекарственных средств без соответствующих показаний, в неправильной дозировке, с нарушением правил введения  особняком стоит использование препаратов, которым вообще не место на рынке. Это так называемые нерациональны­е, бесполезные (useless) лекарственные средства или препараты с недоказанной/дискутабельной/спорной эффективностью.

что ему препятствует?

Как уменьшить долю балласта, в том числе препаратов со спорной эффективностью, в структуре потребления лекарственных средств? Для ответа на этот вопрос стоит обратиться к опыту других стран, в частности Германии («Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Части I–III. «Еженедельник АПТЕКА»). При этом следует осознавать, насколько отличаются условия функционирования фармацевтической отрасли «у нас» и «у них», особенно касательно влияния разных участников рынка на структуру продаж.

Главное — наличие крупнейшего игрока в виде системы общеобязательного медицинского страхования (Gesetzlichen Krankenversicherung — GVK). Так, 78% лекарственных средств (на 33,1 млрд евро), приобретенных для амбулаторного лечения в 2009 г., назначены врачами, работающими в GVK(From Manufacturers to Patients: Distribution and Financing of Pharmaceuticals in the 2009 Pharmacy Market) (рис. 2). При этом затраты на лекарственные средства для стационарного лечения в 2009 г. составили 8% от общего объема фармацевтического рынка (около 3,5 млрд евро) (PHIS Hospital Pharma Report, 2010). Но и больше половины (51–52%) стационарных коек (для лечения острых заболеваний — acute beds) принадлежат общественному сектору здравоохранения (еще около трети — частные некоммерческие, то есть содержатся благотворительными организациями и религиозными общинами (Analysis of Hospital Pharmaceuticals. Country Report. Danish Ministry of Health and Prevention.March 2009: http ://www.sum.dk; PHIS Hospital Pharma Report, 2010). Таким образом, GVK лидирует с большим отрывом среди всех остальных потребителей услуг здравоохранения.

Следование врачей руководствам по клинической практике и внимание к экономической составляющей своей деятельности («Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть II) приводят к таким результатам: в 90% врачебных назначений фигурируют только 2 тыс. действующих веществ (Number of Pharmaceuticals in Germany; Germany. Pharma Profile. Finial version, May 2008. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project). Соответствующим образом это сказывае­тся и на количестве зарегистрированных препаратов — около 50 тыс., при этом действующих веществ без учета силы действия и лекарственных форм — примерно 8,5 тыс.

Следует учесть еще один важный аспект — умеренное влияние самолечения на структуру потребления. Этому явлению рынок обязан только 8,5–8,8% своей доли в денежном и 38,8% — в натуральном выражении (Jahresbericht 2009/2010. ABDA) (рис. 2, 3).

Рис. 2
Источники финансирования и распределение затрат на приобретение лекарственных средств для амбулаторного лечения в Германии в 2009 г. (The Pharmaceutical Market,
Источники финансирования и распределение затрат на приобретение лекарственных средств для амбулаторного лечения в Германии в 2009 г. (The Pharmaceutical Market, www.vfa.de)
Рис. 3

Структура аптечных продаж в Германии (2010 г.)

Структура аптечных продаж в Германии (2010 г.) (Jahresbericht 2009/2010. ABDA)

Наконец, особый статус — для отпуска только в аптеках (Apothekenpflichtige arzneimittel) — большинства безрецептурных лекарственных средств (для лечения эректильной дисфункции, никотинсодержащие для отказа от курения, гомеопатические и антропософские) подчеркивает важность профессиональной консультации как для фармацевта, так и для пациента. Без помощи специалиста в обычной торговой сети можно купить разве что витаминно-минеральные комплексы или некоторые растительные препараты.

Реимбурсация и структура рынка

Одним из главных рычагов влияния государства как на ценовую, так и на ассортиментную политику фармацевтических компаний является возмещение стоимости не всех лекарственных средств и определение максимальной возмещаемой цены, которая распространяется на несколько препаратов, входящих в одну референтную группу. Причем c 2004 г. в нее включают и находящиеся под патентной защитой препараты, не несущие подтвержденных результатами клинических исследований существенных терапевтических преимуществ по сравнению с уже существующими (me-too) («Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть I).

Некоторые лекарственные средства не входят в число возмещаемых (так называемый «негативный список»). В его действующей версии (последнее изменение от 01.04.2011 г.) — 51 группа препаратов с указанием исключений, которые допускают реимбурсацию. Например, в перечне (№ 15) есть антигистаминные средства для наружного применения, возмещение стоимости которых возможно при одном условии — детский возраст пациента (Anlage III zur «Arzneimittel-Richtlinie»).

Не подлежат реимбурсации (с 2004 г.) и безрецептурные лекарственные средства. Исключения включают в «позитивный список». В его действующей версии (последнее изменение от 16.02.2010 г.) — 46 групп лекарственных средств и заболевания, при которых их стоимость будет возмещаться (Anlage I zur «Arzneimittel-Richtlinie»).

Препараты со спорной эффективностью

Особого внимания заслуживает тот факт, что в последнюю редакцию «негативного списка» внесены препараты, которые причисляют к имеющим спорную (дискутабельную, umstrittener) эффективность (Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit). Онлайн-версия перечня препаратов со спорной эффективностью размещена на сайте Объединенного федерального комитета (Gemeinsame Bundesausschuss — G-BA) (данные, начиная с 1992 г.). Условно этот перечень можно называть «списком Швабе», так как ведущий немецкий эксперт в этой области Ульрих Швабе (Ulrich Schwabe) — профессор фармакологии и токсикологии Института фармакологии Гейдельбергского университета Рупрехта-Карла (Pharmakologischen Institut der der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg) — много лет является автором регулярных годовых отчетов по этой теме. Большинства препаратов со спорной эффективностью нет на рынках США, Великобритании, Скандинавских стран, или они присутствуют там в качестве диетических добавок. Отношение к препаратам со спорной эффективностью сложилось еще 20 лет тому назад, и с тех пор отказ от использования препаратов с дискутабельной эффективностью считают одним из важнейших способов экономии, наряду с увеличением доли генериков и уменьшением — аналогичных (me-too) препаратов в расходах GVK (Arzneiverordnungs-Report 2010).

Так, за 2008–2009 гг. объем продаж лекарственных средств со спорной эффективностью в Германии уменьшился почти на 4 млн упаковок, уверенно стремясь к нулевой отметке (www.gbebund.de) (рис.4).

Рис. 4
Уменьшение объемов продаж препаратов со спорной эффективностью в натуральном (млн упаковок) и денежном выражении (млрд евро) в Германии в 1992–2009 гг.
Уменьшение объемов продаж препаратов со спорной эффективностью в натуральном (млн упаковок) и денежном выражении (млрд евро) в Германии в 1992–2009 гг. (www.gbebund.de)

В Украине объем продаж препаратов, входящих в те же группы, которые мониторирует G-BA, за последние годы увеличился. Так, по итогам 2010 г. по сравнению с 2007 г. объем продаж таких препаратов в денежном выражении увеличился больше чем вдвое — на 137%, тогда как в натуральном — на 19%. В то же время объем рынка за этот период в денежном выражении увеличился на 81%,а в натуральном уменьшился на 8%.

Доля препаратов со спорной эффективностью в объеме всего рынка и в денежном, и в натуральном выражении с 2007 г. почти не увеличилась и составляет примерно 25% (табл. 1). Конечно, можно было ожидать, что она будет еще выше. Однако не стоит забывать, что немцы мониторируют свой рынок, где о тех мастодонтах, которые прекрасно себя чувствуют у нас, уже давно забыли. Например, в группе С01Е В «Прочие кардиологические препараты» находятся триметилгидразиний, инозин, цитохром С, L-аргинин, мельдония дигидрат, тиотриазолин; A16A X «Различные средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболизм» — гемодериват из телячьей крови, препарат «сухого остатка комплекса природных небелковых низкомолекулярных органических соединений негормонального происхождения», ряд других «биостимуляторов». Читатель, без сомнения, узнал под этими замысловатыми названиями довольно широко применяемые в Украине лекарственные средства. На рынке Германии таких препаратов нет (Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation (ATC) für den deutschen Arzneimittelmarkt; www.wido.de/amtl_atc-code.html), и в перечень «спорных» их не включают. Поэтому если с экспертной точки зрения проанализировать именно украинский рынок, можно не сомневаться, что количество препаратов со спорной эффективностью увеличится.

Таблица 1 Объем продаж в Украине лекарственных средств со спорной эффективностью, мониторируемых в Германии G-BA, в денежном (млрд грн.) и натуральном выражении (млн упаковок) . Доли этих препаратов в общем объеме рынка Украины (аптечные продажи + госпитальные закупки) в 2007–2010 гг.
Денежное выражение (млрд грн.) Натуральное выражение (млн упаковок)
2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010
Объем продаж 2,4 4,6 5 5,7 282 272,4 310 336
Темпы прироста/убыли, % 88 8,7 8 -3,4 13,8 8,4
Доля в общем объеме 23,1 35,1 24,6 24,9 22,7 23 23,9 24,7

Нерациональные препараты

Существует еще один подход, при котором в группу «нерациональных» объединяют и препараты со спорной эффективностью, и нерациональные комбинации «рациональных» лекарственных средств, и относительно небезопасные, и просто устаревшие. Подобную методику применили эксперты «BUKO Pharma-Kampagne» — обществен­ного движения, организованного для защиты пациенто­в и потребителей из стран третьего мира в связи с деятельностью немецких фармацевтических компаний. Исследование «Data and Fact 2004 German drugs in the Third World» посвящено проблеме нерациональных лекарственных средств, которые на рынках развивающихся стран представляют компании из Германии. В публикации приведен алгоритм, согласно которому были выделены нерациональные препараты (рис. 5). При этом даны определения каждой из использованных категорий.

По результатам исследования, из 2500 препаратов немецких производителей, представленных в 2003 г. на рынках 46 стран третьего мира, 39% относились к нерациональным. С 1984 г. их доля уменьшалась, но недостаточно быстро. Так, за период 1998–2003 гг. она сократилась только на 2,3% (рис. 6). При этом 77% нерациональных препаратов на рынке самой Германии не представлены.

Рис. 5

Алгоритм оценки (позитивной или негативной) рациональности лекарственных средств («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»)

Алгоритм оценки (позитивной или негативной) рациональности лекарственных средств («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»)

Рис. 6
Доли рациональных и нерациональных лекарственных средств производства Германии на рынках стран третьего мира («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»)
Доли рациональных и нерациональных лекарственных средств производства Германии на рынках стран третьего мира («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»)

Причины, по которым лекарственные средства отнесены к нерациональным, распределились таким образом (табл. 2).

Таблица 2 Основания для негативной оценки — отнесения к нерациональным лекарственным средствам («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»)
Основание Количество Доля (%)
Нерациональная комбинация 448 45
Доступность более безопасных альтернатив 156 16
Спорная эффективность 126 13
Неэффективность 121 12
Доступность более эффективных альтернатив 75 8
Недостаточно испытаны 32 3
Неподходящая лекарственная форма 31 3
Неподходящая сила действия 7 1
всего 996 100

Компании «E.Merck», «Aventis» и «Boehringer Ingelheim» — лидеры по абсолютному количеству нерациональных препаратов, представленных ими на рынках стран третьего мира, тогда как «Altana», «Boehringer Ingelheim» «E.Merck», «Asta Medica» и «Grünenthal» — по доле таких препаратов (42–68%) в собственных портфелях в этих странах («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»).

Отделение рациональных препаратов от нерациональных можно расценивать как попытку определить круг лекарственных средств, достаточных для оказания медицинской помощи, тогда как необходимые выбрала ВОЗ, разработав Примерный перечень основных лекарственных средств (далее — Примерный перечень).

Основные лекарственные средства

Основные лекарственные средства — это лекарственные средства, предназначенные для удовлетворения первоочередных потребностей населения в области здравоохранения. Препараты отбирают на основе фактических данных, надлежащим образом учитывая их значимость для общественного здравоохранения, доказанной клинической эффективности, безопасности, качества, а также стоимости. В нормально функционирующих системах здравоохранения основные лекарственные средства должны быть в наличии в любое время, в достаточном количестве, в соответствующих лекарственных формах, гарантированного качества, с достаточной информацией и по цене, доступной для каждого пациента и населения в целом (здесь и далее — WHO, 2010).

Примерный перечень был впервые составлен экспертным комитетом ВОЗ в 1977 г. и включал 208 лекарственных средств, предназначенных для эффективного и безопасного лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний. Пересматривают его каждые 2 года, так что в марте 2011 г. был утвержден 17-й Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ и 3-й Примерный перечень основных лекарственных средств для детей.

С 2002 г. Примерный перечень сопровождается Примерным формуляром ВОЗ (Примерный перечень основных лекарственных средств для детей — с 2009 г.). Формуляр является руководством по эффективному использованию основных лекарственных средств, предоставляя информацию относительно показаний к применению, дозировке, побочных эффектов, противопоказаний и предупреждений касательно безопасности. Приводятся также рекомендации по выбору оптимального лекарственного препарата при ряде заболеваний. Цель документа заключается в обеспечении безопасности пациента и сокращении затрат на лечение, не являю­щихся необходимыми. На сайте ВОЗ представлен также удобный веб-сервис «Библиотека основных лекарственных средств ВОЗ» (WHO Essential Medicines Library), позволяющий получать информацию из руководств по клинической практике, а также относительно доказательств эффективности и безопасности лекарственного средства, его цены.

Экспертов ВОЗ и Примерный перечень критиковали за недостаточное использование принципов доказательности, а также данных о стоимости и соотношении стоимость/эффективность, за несоответствия между спектром лекарственных средств, включенных в Примерный перечень и руководства по клинической практике ВОЗ (в последних больше) (WHO, 2001). В 2002 г. методология составления Примерного перечня была пересмотрена и дополнена, так что от многих недостатков удалось избавиться (WHO, 2002). Однако по-прежнему неясно, насколько широк спектр патологических состояний, на лечение которых ориентирован Примерный перечень. Есть неподтвержденная информация о том, что первый Примерный перечень создавали в расчете на возможность оказания лечебного эффекта в отношении 95% всех заболеваний, которые принципиально можно лечить при помощи фармакотерапии («Data and Fact 2004 German drugs in the Third World»).

Несмотря на то что уровень использования основных лекарственных средств немного повысился за последние 20 лет, он все еще остается субоптимальным (рис. 7). Причем по сравнению с общественным в частном секторе оказания медицинской помощи ситуация хуже Низким являе­тся и уровень следования руководствам по медицинской практике.

Рис. 7
Потребление лекарственных средств (ЛС) для оказания первичной медицинской помощи в развиваю­щихся странах и странах с переходной экономикой (1982–2006 гг.)
Потребление лекарственных средств (ЛС) для оказания первичной медицинской помощи в развиваю­щихся странах и странах с переходной экономикой (1982–2006 гг.) (Holloway K., van Dijk L. The world medicines situation 2011. Rational use of medicines Geneva World Health Organization, 2011. Available at: www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index.html )

Физическая и экономическая доступность основных лекарственных средств на рынках развивающихся стран также оставляет желать лучшего. Так, согласно результатам недавнего исследования, усредненный показатель доступности основных лекарственных средств в 36 развивающихся странах в 2008 г. составил от 29,4% до 54,4% (в среднем 38%) (A. Cameron et al., 2009).

По результатам вышеупомянутого исследования «BUKO Pharma-Kampagne», лидерами по абсолютному количеству основных лекарственных средств, представляемых ими на рынках стран третьего мира, были следующие компании (в скобках указаны абсолютное количество и доля основных лекарственных средств в соответствующем портфеле): «Hoechst/Aventis» (195; 35%), «E.Merck» (102; 25%), «Hexal» (85; 21%), «Bayer» (49; 33%), «Fresenius» (47; 65%).

В Украине действующий Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения утвержден Постановлением Кабинета Министров Украины от 25.03.2009 г. № 333 «Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення» (www.zakon.rada.gov.ua), а приказом Министерства здравоохранения Украины от 23.03.2011 г. № 159 «Про затвердження третього випуску Державного формуляру лікарських засобів та забезпечення його доступності» утвержден Государственный формуляр лекарственных средств. Текст формуляра размещен на сайте Государственного фармакологического центра (www.pharma-center.kiev.ua). Доля основных лекарственных средств, выделенных, согласно Постановлению № 333, на рынке Украины (аптечные продажи и государственные закупки), очень скромная: 16,2 и 16,5% в денежном и натуральном выражении соответственно (рис. 8).

Рис. 8
Доли основных лекарственных средств в общем объеме рынка Украины (аптечные продажи и государственные закупки) в 2007–2010 гг.
Доли основных лекарственных средств в общем объеме рынка Украины (аптечные продажи и государственные закупки) в 2007–2010 гг.

Таким образом, в структуре рынка на одном полюсе — лекарственные средства со спорной эффективностью (около 25% объема рынка), на другом — основные (примерно 16%). Из остальных 59% можно выделить как массу нерациональных, так и несущих значительную пользу, но не включенных в число основных. Сейчас крайне необходим высококвалифицированный экспертный анализ рынка и для выделения нерациональных лекарственных средств (коль скоро у регулятора нет к ним претензий), и для оперативного пополнения списка основных лекарственных средств новыми эффективными препаратами.

*Здесь и далее приведены данные относительно рынка лекарственных средств в Украине согласно аналитической системе исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research».

**Ставка НДС на лекарственные средства, как и на другие продукты потребления, в Германии в 2011 г. составляет 19% (выше только в Болгарии и Дании – 20% и 25% соответственно, и на рецептурные лекарственные средства – в некоторых других странах (www.abda.de/fileadmin/ assets/ZDF/ZDF_2010/ABDA_ZDF_2010_neu.pdf).

Дарья Полякова

Литература

OECD Health Data 2011. Available at: www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_34631_ 12968734_1_1_1_1,00.html
Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть I. «Еженедельник АПТЕКА» № 36 (707) от 14 сентября 2009 г.
Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть II. «Еженедельник АПТЕКА» № 720 (49) от 14.12.2009 г.
Препараты с дискутабельной эффективностью и другие «нежелательные элементы». Часть III. «Еженедельник АПТЕКА» № 723 (2)  от 18.01.2010 г.
From Manufacturers to Patients: Distribution and Financing of Pharmaceuticals in the 2009 Pharmacy Market. Available at: www.vfa.de/en/download-manager/_vfastat-37-en-fa-mt-from-manufacturer-to-patients-distribution-and-financing-of-pharmaceuticals-in-the-2009-pharmacy-market.pdf
PHIS Hospital Pharma Report. Pharmaceutical Health Inforamtion System — PHIS. May 2010/ Available at: ec.europa.eu/health/healthcare/docs/phis_hospital_pharma_report_en.pdf
Analysis of Hospital Pharmaceuticals. Country Report. Danish Ministry of Health and Prevention.March 2009. Available at: http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2009/landerapport%20Tyskland%20sygehusmedicin.ashx
Number of Pharmaceuticals in Germany. Available at: www.vfa.de/embed/vfastat-36-en-fa-mt-number-of-pharmaceuticals-in-germany.pdf
Germany. Pharma Profile. Finial version, May 2008. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information project. Available at: ppri.oebig.at/index.aspx?Navigation=r|2|1-
Jahresbericht 2009/2010. ABDA — Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Available at: www.abda.de/fileadmin/assets/Jahresbericht/ABDA_Bericht_2009_2010_MONITOR.pdf
Die Apotheke. Zahlen, Daten, Fakten 2010. ABDA — Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Available at: www.abda.de/fileadmin/assets/ZDF/ZDF_2010/ABDA_ZDF_2010_neu.pdf
Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Anlagen der Richtlinie zeigen (“Arzneimittel-Richtlinie”). Fassung vom:18.12.2008 / 22.01.2009 BAnz. Nr. 49 (Beilage) vom 31.03.2009. Available at: www.g-ba.de/informationen/richtlinien/3
Arzneimittel mit umstrittener Wirksamkeit, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet wurden (www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=24761731&nummer=354&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=75229914)
The rational use of drugs. Report of the Conference of Experts. Geneva, World Health Organization, 1985.
Holloway K., van Dijk L. The world medicines situation 2011. Rational use of medicines Geneva World Health Organization, 2011. Available at: www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/en/index.html
Promoting rational use of medicines: Core components. WHO Policy Perspectives on Medicines, No.5. Geneva, World Health Organization, 2002. Available at: apps.who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf
Medicines use in primary care in developing and transitional countries: Fact book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006. Geneva, World Health Organization, 2009. Available at: http://www.who.int/medicines/publications/primary_care_8April09.pdf
Medicines: essential medicines Fact sheet N°325Revised June 2010. Available at: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs325/en/index.html
Revised procedures for updating the WHO Model List of Essential Drugs: a summary of proposals and process. WORLD HEALTH ORGANIZATION. EXECUTIVE BOARD EB108/INF.DOC./2. 108th Session 19 May 2001. Provisional agenda item 4. Available at: www.searo.who.int/en/Section1257/Section2263/info-kit/who-model-drug_list.pdf
The selection and use of essential medicines. Report of the WHO Expert Committee, 2002 (including the 12th Model List of Essential Medicines). WHO. Technical Report Series 914. Geneva, World Health Organization, 2003.
A Cameron, M Ewen, D Ross-Degnan, D Ball, R Laing. Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-income countries: a secondary analysis. Тhe Lancet, Volume 373, Issue 9659, Pages 240 — 249, 17 January 2009.
Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation (ATC). www.wido.de/arz_atcddd-klassifi.html
Data and Fact 2004 German drugs in the Third World _rev2 — 28. BUKO Pharma-Kampagne. Available at: www.bukopharma.de/Service/Archiv/Data_and_Facts_2004.pdf
Walley T. The EuroMedicines Project. The Journal of Headache and Pain 2003, Volume 4, Supplement 1, s59-s62,
The World health report 2000: health systems : improving performance. Geneva, World Health Organization 2000
Pharmaceuticals of disputed effectiveness prescribed at the expense of the statutory health insurance (number in thousand packages and sales in millions of Euro). Classification: years, germany, pharmaceutical groups. Available at: www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_FORMPROC?TARGET=&PAGE=_XWD_104&OPINDEX=4&HANDLER=_XWD_CUBE.SETPGS&DATACUBE=_XWD_130&D.100=10101
Arzneiverordnungs-Report 2010. Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Schwabe U. Paffrath D. Springer.1st Edition., 2010, XIV, 1114 S. 81 Abb.
ПОСТАНОВА Кабінету Міністрів України від 25.03.2009 р. № 333 «Деякі питання державного регулювання цін на лікарські засоби і вироби медичного призначення». zakon.rada.gov.ua
Наказ МОЗ України № 159 від 23.032011 р. «Про затвердження третього випуску Державного формуляру лікарських засобів та забезпечення його доступності www.pharma-center.kiev.ua/view/formylar
Вопрос об НДС: см. 14 стр. (5%) и последнюю (19%) www.abda.de/fileadmin/assets/ZDF/ZDF_2010/ABDA_ZDF_2010_neu.pdf, также From Manufacturers to Patients: Distribution and Financing of Pharmaceuticals in the 2009 Pharmacy Market (37)

Коментарі

Константин 25.07.2011 9:51
Спасибо огромное за классный и очень нужный материал! Мы (в том числе и лидеры мнения - промоторы данных продуктов)действительно заигрались с псевдолечением... посмотрите на результаты. 5,7 млрд гривен...часть из этих денег - за счет госпитального бюджета. Позор!
Анатолий 04.08.2011 6:54
Большое спасибо, что обратили внимание на такую огромную проблему,как назначения нашими коллегами препаратов которые не работают!!! Надеюсь наши пациенты перестанут покупать такие не нужные препараты как актовегин, милдронат и им подобные!!! 15 лет моего врачебного опыта показывают, что в этих назначениях нет никакой необходимости, а пациенты тратят лишние деньги!!!

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті