Наказ № 360 має недоліки, але це не виправдовує залишення хворого без допомоги

«Щоб надавати послуги з паліативної допомоги за контрактом з Національною службою здоров’я України, лікарі мають пройти відповідний курс тематичного удосконалення (стажування), — зазначає Юлія Мендес, асистент кафедри паліативної та хоспісної медицини Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика. — На відміну від лікарів, до фармацевтів, що мають обслуговувати паліативних хворих, такої обов’язкової вимоги не висувають, тому їм важче задовольнити свою потребу у специфічній інформації». Фармацевт за фахом, викладачка — ентузіаст своєї справи, вона охоче відгукується на прохання колег-першостільників та постійно розбирає з ними складні ситуації. Щоб сприяти відповідним комунікаціям, «Щотижневик АПТЕКА» розпочинає серію публікацій за матеріалами, наданими Ю. Мендес.

«Як допомогти працівникам аптек впевнено почувати себе під час роботи з наркотичними анальгетиками?», — питання, яким постійно задаються співробітники кафедри паліативної та хоспісної медицини. Адже кожен рецепт, який визнано недійсним, кожна спірна ситуація, у яку потрапляє пацієнт з відповідним лікарським призначенням, — це додатковий біль, зайве навантаження та негативні емоції людей, що звертаються в аптеку за допомогою. Є також специфічні проблеми лікарів, які не роблять свого внеску у забезпечення якісної терапії пацієнтів з хронічним болем.

Між тим кожен лікар та будь-який заклад охорони здоров’я з ліцензією на медичну практику повинні мати спеціальні рецептурні бланки ф-3, як передбачено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2005 р. № 360 (далі — Наказ № 360). При цьому у лікарів має бути така кількість бланків, якої достатньо для обслуговування пацієнтів, без обмеження ані за кількістю, ані за термінами їх зберігання.

Під час переходу на е-рецепт, починаючи з квітня 2023 р., пацієнт самостійно обиратиме — отримувати йому паперовий чи електронний рецепт з надсиланням смс-повідомлення про номер рецепта та номер його погашення.

Як добре відомо фармацевтам, паперовий рецепт заповнюється чітко і розбірливо чорнилом, кульковою ручкою або комп’ютерним набором з обов’язковим зазначенням належної інформації, передбаченої відповідною формою бланка рецепта. Виправлення в рецепті не допускаються. Також згідно з Наказом № 360 рецепт, який виписано з порушенням відповідних правил та/або який містить несумісні лікарські засоби та/або помилки у дозі препаратів, вважається недійсним. На такому рецепті проставляється штамп «Рецепт недійсний» і його повертають хворому. Також у разі виявлення в електронному рецепті помилки він вважається недійсним та анулюється в інформаційній системі особою, що виписала електронний рецепт, або іншою уповноваженою суб’єктом господарювання особою. Про недійсність електронного рецепта суб’єкт господарювання, медичний працівник якого його виписав, повідомляється засобами електронного зв’язку або у відповідній інформаційній (інформаційно-телекомунікаційній) системі.

Норми відпуску рецептурних ліків згідно з додатком 3 Наказу № 360 — незмінне джерело сумнівів та конфліктних ситуацій в аптеках. Так, в одному рецепті заборонено виписувати ліки у більшій кількості, ніж передбачено нормами відпуску, за деякими винятками. З одного боку, лікар може просто помилитися. Наприклад, норма відпуску оксикодону по 10 та 20 мг обмежена 20 таблетками, а оксикодону по 40 та 80 мг — 10 таблетками. Також морфіну по 5 мг в одному рецепті не може бути виписано та, відповідно, відпущено (продано) більше 40 таблеток, а морфіну по 10 мг — 20 таблеток.

По-друге, норми відпуску не завжди відповідають реальним терапевтичним схемам. Наприклад, оксикодон приймають кожні 12 год, тож, 10 таблеток по 40 або 80 мг вистачить лише на 5 днів, а не на 10, хоча саме на таку тривалість курсу лікування дозволено виписувати наркотичні (психотропні) ліки в одному рецепті хворим із хронічними та затяжними захворюваннями. Проте в цьому разі діє виняток, а саме: «надходження зазначених у нормах відпуску лікарських засобів в оригінальних упаковках, що містять більшу кількість таблеток, ніж зазначена в нормах відпуску». У такому випадку, згідно з Наказом № 360 «дозволяється виписувати в рецепті 1 упаковку, але не більше 50 таблеток». Із препаратом оксикодону маємо саме таку ситуацію: оригінальна упаковка містить 30 таблеток (рис. 1).

Рис. 1. Приклад виписування препарату, оригінальна упаковка якого містить більшу кількість таблеток, ніж зазначено в нормах відпуску

Навпаки, стосовно фентанілу у формі трансдермальних терапевтичних систем з пролонгованим ефектом законодавець зайняв менш сувору позицію, дозволивши виписувати по 10 пластирів (2 упаковки) незалежно від дозування. Їх призначають завжди через кожні 72 год, тож, таким чином може бути задоволено потребу тих, кому призначають по 2 пластирі одночасно. Але не буде помилкою відпустити згідно з лікарським призначенням цю кількість ліків і за іншого режиму використання, адже норму відпуску не перевищено.

Винятки стосуються надання паліативної допомоги. По-перше, відповідним хворим дозволено виписувати наркотичні (психотропні) засоби в кількості, передбаченій для 15-денного курсу лікування. При цьому лікар має зробити позначку «Хронічно хворому» та завірити її підписом та особистою печаткою. По-друге, заборона на перевищення норм відпуску у такому разі не діє. Морфін, наприклад, при хронічному больовому синдромі майже завжди треба призначати шість разів на добу. Якщо разова доза становить 20 мг, на 15 днів потрібно виписати 180 таблеток по 10 мг.

І лікареві, і фармацевтові слід бути дуже уважними під час виписування та відпуску фентанілу у формі трансдермальних пластирів. При цьому можна зазначати як кількість фентанілу, так і швидкість його вивільнення (рис. 2). У написаному від руки рецепті легко переплутати пластир, що містить, наприклад, 2,55 мг, та з вивільненням 25 мкг фентанілу за годину. Дозування при цьому відрізняється вдвічі (таблиця).

Слід також перевіряти правильність призначеної кратності застосування фентанілу у формі пластирів. Усі вони мають наноситися 1 раз на 3 дні і ніяк інакше (можливо по 2 або 3 одночасно) (рис. 2). Водночас медичні інформаційні системи не надають можливості вибрати необхідну опцію. Використовуючи шаблонне призначення 1 раз на добу, лікар в сигнатурі повинен зазначити: «Застосовувати 1 раз на три доби».
Такі нюанси створюють проблеми, тому залишається користуватися наявним функціоналом і деталізувати все в сигнатурі.

Рис. 2. Приклади виписування рецептів на препарати фентанілу в формі транс­дермального пластиру 2 способами (за кількістю діючої речовини та швидкістю її вивільнення)

Отже, відпуск наркотичних (психотропних) ліків хоч і має деякі особливості, але є однією зі звичайних функцій фармацевта. Подібно до того, як один з першочергових обов’язків лікаря — надати якісну медичну допомогу, у тому числі призначити наркотичні анальгетики за наявності показань, завданням фармацевта є забезпечити пацієнта ліками. Дуже важливим аспектом при цьому є здійснення фармацевтичної опіки, про що піде мова в наступних публікаціях.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!