Підходи до співоплати в системах реімбурсації ЄС: баланс доступності та фінансової стійкості

Переліки ліків, що підлягають реімбурсації

Базовим елементом систем реімбурсації в ЄС є переліки лікарських засобів, що підлягають відшкодуванню. У більшості країн застосовується так званий позитивний список — перелік препаратів, які можуть бути відшкодовані повністю або частково за рахунок держави чи страхових фондів. Включення до такого списку відбувається за заздалегідь визначеними критеріями (зазвичай враховують терапевтичну ефективність, додану цінність порівняно з альтернативними методами, економічну ефективність та вплив на бюджет).

Альтернативним підходом є негативний список, який використовується значно рідше. У цьому випадку відшкодовуються всі препарати, окрім тих, що включені до негативного переліку. Така модель, зокрема, застосовується в Німеччині. Деякі країни, як-от Іспанія, використовують як позитивний, так і негативний переліки.

Рівні відшкодування

Сам факт включення лікарського засобу до переліку реімбурсації не означає автоматичного 100% покриття його вартості. Повне відшкодування всіх препаратів із переліку є радше винятком, ніж правилом. Більшість країн застосовують диференційовані ставки відшкодування. Повне покриття (100% відшкодування), як правило, застосовується для певної когорти препаратів (наприклад для лікування тяжких або небезпечних для життя хвороб), тоді як для інших — різні рівні компенсації, що можуть варіювати від 15 до 90%.

Співоплата з боку пацієнта

Отже, в амбулаторному секторі право на відшкодування не означає 100% покриття вартості лікарських засобів, що підлягають реімбурсації. Натомість пацієнти часто повинні сплачувати частину вартості ліків з власної кишені та/або здійснювати деякі додаткові доплати, що не залежать від ціни препарату.

Використовують 3 основні типи доплат: відсоткова, фіксована (зазвичай у формі плати за рецепт) та невідшкодовуваний мінімум (deductibles).

Найпоширенішою є відсоткова співоплата, коли пацієнт сплачує визначену частку вартості препарату, тоді як решта компенсується державою (таблиця). Саме ця модель лежить в основі більшості європейських систем реімбурсації.

За політики фіксованої доплати пацієнт сплачує фіксовану суму за кожен рецепт або позицію в рецепті (препарат).

Невідшкодовуваний мінімум — це витрати пацієнта до фіксованої суми, які він має сплачувати з власної кишені протягом визначеного періоду часу, після чого витрати будуть повністю або частково покриватися державою.

Захист вразливих груп населення

Важливою характеристикою європейських систем є наявність механізмів соціального захисту. Практично в усіх країнах передбачені винятки або пільгові умови для вразливих категорій населення. Йдеться про пацієнтів із хронічними або тяжкими захворюваннями, осіб з інвалідністю, пацієнтів похилого віку, дітей віком до 18 років, а також громадян із низьким рівнем доходу.

Найпоширеніші механізми включають 100% відшкодування для таких груп, застосування вищої ставки відшкодування, звільнення від фіксованих плат та/або зниження суми невідшкодовуваного мінімуму.

Практичне застосування механізмів співоплати добре ілюструють приклади окремих країн.

Угорщина

В Угорщині діє одна з найбільш диференційованих моделей. Вища ставка відшкодування надається, якщо захворювання вважається більш тяжким чи тривалішим або метод лікування вважається більш ефективним порівняно з альтернативами. Використовуються 2 типи відшкодування. Перше надає відшкодування лише за певними показаннями. Ставки відшкодування в цій категорії становлять 50, 70, 90% (для менш тяжких хронічних захворювань) або 100% (для більш тяжких хвороб, що загрожують життю). Для ліків, що відшкодовуються на 100% у цій категорії, пацієнт повинен сплатити фіксовану плату за 1 упаковку. Другий тип може застосовуватися до всіх дозволених показань лікарських засобів, включених до позитивного переліку. Залежно від терапевтичної ефективності препарату та тяжкості патології ставки відшкодування для цієї категорії становлять 25, 55 та 80%. Ставка відшкодування для препаратів, виготовлених на базі аптеки, становить 50%.

В Угорщині також діє спеціальна схема звільнення від співоплати при перевищенні певної щомісячної суми для соціально незахищених осіб та/або пацієнтів із серйозними хронічними захворюваннями. Право на виплату мають люди з тяжкою інвалідністю; особи, які мають право на отримання визначених соціальних грошових виплат; пенсіонери, що отримують пенсійні виплати через інвалідність або нещасні випадки; діти, які перебувають під соціальним наглядом з різних причин; та люди з низьким рівнем доходу та високими витратами на лікарські засоби.

Чехія

У Чеській Республіці немає визначених ставок співоплати — рівень доплати з боку пацієнта визначається різницею між сумою відшкодування та роздрібною ціною.

Чеська система також передбачає річні «стелі» витрат, після досягнення певного рівня всі подальші витрати на лікарські засоби відшкодовуються, а для вразливих верств населення ліміт нижче.

Відшкодування базується на принципі «однакова сума відшкодування за однаковий ефект». У межах групи терапевтично взаємозамінних препаратів Державний інститут контролю за наркотиками Словацької Республіки (The State Institute for Drug Control — SIDC) встановлює базове відшкодування.

Перелік лікарських засобів, що підлягають відшкодуванню, оновлюється щомісяця. Документ містить розмір та умови реімбурсації, базові відшкодування для референтних груп, а також максимальні ціни на препарати, для яких SIDC визначає лише максимальну ціну. Перелік лікарських засобів, що підлягають відшкодуванню, містить загалом понад 8,8 тис. найменувань, з яких 987 відшкодовуються повністю.

Польща

У Польщі використовується кілька рівнів відшкодування: 100%, фіксована плата та співоплата в розмірі 50 або 30%.

Перший рівень відшкодування включає групу лікарських засобів, що відпускаються безоплатно до певного ліміту. Для ліків, які відшкодовуються, встановлено ліміти фінансування, в межах яких вони відшкодовуються. Ліміт — це верхня межа суми відшкодування за певний препарат. На цьому рівні відшкодовуються препарати для лікування онкологічних захворювань, психічних розладів, розумової відсталості, порушень розвитку. Якщо ціна нижча або дорівнює ліміту фінансування, пацієнт отримує ліки безкоштовно. Однак якщо роздрібна ціна є вищою за цей ліміт, пацієнт сплачує різницю.

Другий рівень відшкодування включає групу препаратів, що відпускаються за фіксовану плату в межах ліміту відшкодування. До цієї групи належать, зокрема, ліки, які потребують застосування понад 30 днів, вартість яких перевищувала б 5% мінімальної заробітної плати.

Наступні 2 рівні відшкодування включають групи лікарських засобів, що відпускаються за співоплату 50 або 30%. Якщо ціна препарату є нижчою або дорівнює ліміту фінансування, пацієнт отримує лікарський засіб після сплати 50 або 30% від роздрібної ціни препарату. А якщо роздрібна ціна є вищою за ліміт фінансування, пацієнт повинен додатково покрити різницю між роздрібною ціною лікарського засобу та лімітом фінансування.

Список ліків, що відшкодовуються, публікується Міністерством охорони здоров’я та оновлюється кожні 2 міс із зазначенням ліміту відшкодування.

***

Аналіз європейського досвіду свідчить про поширеність складних і водночас адаптивних моделей співфінансування, в яких розмір доплати залежить від тяжкості захворювання, клінічної цінності терапії та соціального статусу пацієнта. Зокрема, препарати для лікування тяжких хвороб часто відшкодовуються повністю, тоді як для інших застосовується градація рівня співоплати.

На цьому тлі трансформація програми «Доступні ліки» виглядає цілком логічною. Попри зростання частки рівня співоплати з боку пацієнта на певні методи лікування, загалом це означає суттєве підвищення доступності лікування, оскільки раніше ці препарати взагалі не підлягали відшкодуванню. Отже, ускладнення підходів до співоплати можна розглядати як закономірний етап еволюції системи реімбурсації.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!