Парацетамол та ібупрофен: що краще і коли?

Парацетамол: знайомий препарат із цікавою фармакологією

Його історія розпочалася з першого синтезу Йозефом фон Мерінгом (Joseph von Mering) у 1893 р. шляхом реакції p-нітрофенолу з оловом та льодяною оцтовою кислотою [2]. Йдеться про парацетамол (ацетамінофен, N-ацетил- p- амінофенол) — один із найпоширеніших у світі безрецептурних анальгетиків та антипіретиків [2].

Наразі парацетамол залишається золотим стандартом 1-ї лінії для купірування підвищеної температури тіла й гострого болю та, як очікується, зберігатиме цей статус тривалий час. Окрім цього, цей засіб широко застосовується як монотерапія або у складі комбінованих засобів для усунення головного, менструального, зубного та післяопераційного болю, а також дискомфорту при остеоартриті й ураженнях опорно-рухового апарату. Цікаво, що окрім основного жарознижувального та знеболювального ефектів, у побуті парацетамолу іноді безпідставно приписують снодійну дію, яка насправді є результатом плацебо або наслідком полегшення больового синдрому, що заважав сну [2].

ЦІКАВО ЗНАТИ:
Графік щеплень для дітей в Україні: що, кому і коли

Попри столітню історію застосування, уявлення про фармакологічні властивості парацетамолу суттєво трансформувалися: сучасні наукові дані спростовують концепцію про те, що його знеболювальна дія є виключно циклооксигеназа (ЦОГ)-залежною або периферичною. Натомість доведено, що парацетамол працює як проліки з переважно центральним, багатокомпонентним механізмом дії. На відміну від класичних НПЗП, парацетамол чинить мінімальний пригнічувальний вплив на ЦОГ в осередках периферичного запалення (через підвищений рівень пероксидів у таких тканинах), що пояснює відсутність у нього протизапального ефекту та підвищену гастроінтестинальну і ниркову переносимість [3].

Стандартна пероральна доза для дорослих становить 1000 мг (2 таблетки по 500 мг) кожні 4 год з чітким обмеженням до 4000 мг на добу, тоді як педіатричні дози розраховуються відповідно до віку та маси тіла і варіюють від 60 мг для немовлят до 750 мг для підлітків [2].

Завдяки центральному ЦОГ-незалежному механізму та лінійній фармакокінетиці парацетамол демонструє сприятливий профіль безпеки у терапевтичних дозах (до 1000 мг на прийом і не більше 4000 мг на добу для дорослих), що дає можливість широко застосовувати його в мультимодальній анальгезії [3]. Зокрема, завдяки доведеному сприятливому профілю безпеки в терапевтичних дозах препарат здобув провідні позиції на ринку ненаркотичних знеболювальних засобів, що з 1960-х років привело до поступового заміщення ацетилсаліцилової кислоти, витісненої через її шлунково-кишкову токсичність та ризик розвитку синдрому Рея у дітей [2].

Водночас, попри сприятливий профіль безпеки в межах норми, парацетамол має вузький терапевтичний індекс, через що його навмисне або випадкове передозування спричиняє фатальну гепатотоксичність, стимулюючи постійні дискусії серед науковців щодо доцільності змішування статусів його відпуску та можливого реформування правил його продажу [2].

У зв’язку з можливими ризиками сучасні фармакологічні розробки спрямовані на створення амінокислотних та адамантинових аналогів p-амінофенолу, які здатні біотрансформуватися у центральні активатори TRPV1 без утворення NAPQI, що в майбутньому дозволить отримувати потужний анальгезивний ефект без ризику ураження печінки [3].

Ібупрофен: відома молекула — різні погляди

Доктор Стюарт Адамс (Dr. Stewart Adams), кавалер Ордена Британської імперії, відкрив ібупрофен під час пошуку альтернативи кортикостероїдній терапії для пацієнтів з ревматоїдним артритом. Спочатку запатентований у 1961 р. доктором Адамсом та Джоном Ніколсоном (John Nicholson) як 2-(4-ізобутилфеніл)-пропіонова кислота, ібупрофен став з часом одним із найпоширеніших препаратів у світі, схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування запальних та ревматоїдних захворювань [4].

Ібупрофен — це НПЗП, який застосовується для лікування різних станів, включаючи запальні захворювання, ревматоїдні розлади, біль від легкого до помірного, лихоманку, дисменорею та остеоартрит. Окрім стандартних показань, його застосовують поза офіційною інструкцією (off-label) при гострому перикардиті, нападах подагри, активних артритах, післяопераційному болю та для закриття відкритої артеріальної протоки у недоношених немовлят (у формі ібупрофену лізину). Досліджується також його потенціал у профілактиці колоректального раку та запобіганні хімієрезистентності. Фармакологічний ефект ібупрофену зумовлений пригніченням ферментів ЦОГ-1 та ЦОГ-2, що блокує синтез простагландинів — медіаторів запалення, болю та підвищеної температури тіла [4].

Стандартна пероральна доза для дорослих становить 200–400 мг кожні 4–6 год (максимальна добова доза при самолікуванні — 1200 мг, під наглядом лікаря — до 3200 мг), тоді як у педіатрії розраховують дозу як 5–10 мг/кг маси тіла. У стаціонарних умовах можливе внутрішньовенне введення [4].

Оскільки пригнічення ЦОГ-1 знижує виділення захисного слизу в шлунку, основними побічними ефектами є шлунково-кишкові ускладнення (гастрит, виразки, кровотечі), а також ризик нефротоксичності, підвищення артеріального тиску й поодинокі шкірні реакції гіперчутливості [4].

Застосування ібупрофену протипоказане при гіперчутливості до НПЗП, активних кровотечах, тяжкій нирковій, печінковій чи серцевій недостатності, а також після операції аортокоронарного шунтування [4].

Окреме застереження стосується вагітності: після 20-го тижня препарат може спричинити маловоддя та ниркову дисфункцію плода, а після 30-го тижня він суворо протипоказаний через ризик передчасного закриття артеріальної протоки [4].

При грудному вигодовуванні ібупрофен вважається препаратом вибору завдяки мінімальному проникненню в грудне молоко [4].

Оскільки специфічного антидоту при передозуванні ібупрофену немає, лікування тяжкої токсичності (яка проявляється судомами, ацидозом, пригніченням дихання та нирковою недостатністю) полягає в підтримувальній терапії та за необхідності застосуванні замісної ниркової терапії [4].

Для мінімізації ризиків пацієнтам із груп ризику (особам похилого віку, пацієнтам із хронічною хворобою нирок або тим, хто приймає антикоагулянти чи інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)) рекомендовано контролювати артеріальний тиск, функцію нирок та поєднувати терапію з гастропротекторами [4].

Парацетамол та ібупрофен: що показав порівняльний огляд

Попри широку застосованість парацетамолу та ібупрофену [2, 4], досі існує невизначеність щодо того, що краще. Давня суперечка стосується того, який із цих засобів для перорального застосування є ефективнішим у стандартних дозах. А коріння цієї суперечки полягає в суперечливих результатах досліджень одноразового застосування препарату при гострому післяопераційному болю [5].

Огляд систематичних оглядів та метааналізів безпосередньо порівнює ібупрофен та парацетамол у стандартних дозах при певних больових станах або використовує непрямі порівняння з плацебо. Зокрема, у багатьох «керівних принципах, заснованих на доказах», парацетамол часто згадується як препарат 1-ї лінії, наприклад, у Національній настанові Великої Британії з остеоартриту (National Institute for Health and Care Excellence — NICE, 2014 ). Це означає, що парацетамол має бути кращим препаратом, ніж ібупрофен, виходячи з оцінки ефективності або безпеки. Однак не менш, а, ймовірно, і більш важливим є питання потенційної шкоди. Парацетамол довгий час вважався «безпечнішим» препаратом, ніж ібупрофен, але зараз це видається малоймовірним, враховуючи систематичний огляд безрецептурних доз, що приймаються протягом 7 днів або менше, та результати великого рандомізованого дослідження, яке безпосередньо порівнювало безпеку протягом 3 міс. У висновку, як показав огляд, як ібупрофен, так і парацетамол є препаратами з доведеною анальгезивною ефективністю. Водночас у стандартних дозах при різноманітних больових синдромах ібупрофен зазвичай демонструє вищу результативність, забезпечуючи клінічно значуще полегшення болю у більшої кількості пацієнтів. Оскільки універсального засобу не існує, у клінічній практиці є доцільним застосування обох препаратів. Проте результати огляду ставлять під сумнів усталену практику рутинного призначення парацетамолу як анальгетика 1-ї лінії, адже переконливі докази його клінічної ефективності при багатьох больових станах наразі відсутні [5].

Ще один систематичний огляд і метааналіз 14 рандомізованих контрольованих досліджень (1988–2022 рр.) із використанням баз даних CENTRAL, MEDLINE, EMBASE та Web of Science оцінював ефективність і безпеку парацетамолу та ібупрофену у лікуванні епізодичного головного болю напруги шляхом прямих і непрямих порівнянь. Загалом обидва препарати виявилися статистично значущо ефективнішими за плацебо, проте суттєвої різниці в ефективності між самим парацетамолом та ібупрофеном не виявлено. З огляду на це, парацетамол залишається препаратом вибору для пацієнтів із підвищеними ризиками (зокрема з нирковою недостатністю чи високим ризиком шлунково-кишкових кровотеч) [6].

Тобто можемо дійти висновку, що жоден із препаратів – ані парацетамол, ані ібупрофен, не буде ефективним для всіх, і потрібні обидва залежно від конкретного клінічного випадку.

А чи можна разом?

Повідомляється, що поєднання парацетамолу з НПЗП (наприклад з ібупрофеном) зумовлює адитивний знеболювальний ефект та дозволяє знизити дозу НПЗП, а комбінування з опіоїдами або габапентиноїдами підвищує якість післяопераційного знеболення та зменшує потребу в наркотичних анальгетиках [3].

Примітно, що медичні працівники часто рекомендують комбіновані схеми лікування підвищеної температури тіла у дітей, що, зокрема, передбачають поєднання парацетамолу та ібупрофену або їх чергування. Однак існує невизначеність щодо того, чи є ці схеми кращими за застосування окремих препаратів, а також щодо профілю побічних ефектів комбінованих схем. Проведені дослідження продемонстрували, що як чергувальна, так і комбінована жарознижувальна терапія можуть бути ефективнішими для зниження температури тіла, ніж лише монотерапія. Однак докази покращення показників дискомфорту у дітей залишаються непереконливими. Немає достатньо доказів, щоб знати, який з комбінованих чи чергувальних методів лікування може бути більш корисним [7].

Гострий біль є поширеним симптомом у дитячому віці. Основна причина болю може бути медичною (наприклад головний біль, біль у вусі, травма) або хірургічною (наприклад післяопераційний біль). Незалежно від його походження, біль може послабити фізичний та психологічний стан дитини та зрештою стати причиною стресу для батьків. Якщо біль не лікувати, він може вплинути на якість життя та визначити короткострокові та довгострокові наслідки, оскільки пацієнти стають більш чутливими до його впливу. Незважаючи на наявність рекомендацій, біль у дітей часто недооцінюють, і, як наслідок, його недостатньо лікують як у пацієнтів, які звертаються до відділень невідкладної допомоги, так і у пацієнтів, госпіталізованих до лікарень. Зокрема, згідно з Міжнародною асоціацією з вивчення болю, мультимодальна анальгезія — фармакологічний метод лікування болю, який поєднує різні групи препаратів для знеболення з меншою кількістю побічних ефектів, ніж окремі анальгетики, — є одним із можливих підходів до лікування гострого болю. Своєю чергою, ібупрофен та парацетамол, які зазвичай застосовуються як препарати 1-ї лінії для лікування гострого болю з однаковим рівнем доказів та порівнянним профілем ефективності та безпеки, рекомендуються для мультимодальної анальгезії. Результати одного з досліджень свідчать про те, що застосування фіксованої комбінації парацетамолу та ібупрофену може бути корисним варіантом для контролю гострого болю від легкого до помірного у дітей. Однак обмеженість наявних доказів підкреслює необхідність майбутніх добре спланованих досліджень для кращого визначення особливостей цієї комбінації в різних терапевтичних сферах [8].

Підсумовуючи наведене вище, можна зазначити, що і парацетамол, і ібупрофен є ефективними засобами для лікування болю та підвищеної температури тіла, проте вони мають суттєві відмінності у механізмах дії, профілях безпеки та сферах клінічного застосування. Парацетамол, реалізуючи свій ефект переважно через центральну нервову систему, є препаратом вибору для пацієнтів із високим ризиком гастроінтестинальних ускладнень, порушеннями функції нирок, а також при багатьох типах первинного болю (зокрема епізодичному головному болю напруги). Водночас ібупрофен як класичний НПЗП чинить виражену периферичну протизапальну дію, демонструючи вищу анальгезивну результативність при виражених запальних синдромах, остеоартриті та дисменореї.

Сучасна доказова медицина ставить під сумнів доцільність рутинного призначення парацетамолу як єдиного анальгетика 1-ї лінії для всіх пацієнтів без винятку, підкреслюючи необхідність персоніфікованого підходу. Водночас обидві молекули можуть доповнювати одна одну в межах мультимодальної анальгезії: їх фіксовані комбінації або узгоджені схеми чергування дозволяють досягти адитивного знеболювального та жарознижувального ефекту, знизити дозове навантаження на організм та мінімізувати ризики побічних реакцій як у дорослих, так і в педіатричній практиці. Обґрунтований вибір між парацетамолом, ібупрофеном чи їх комбінацією має ґрунтуватися на ретельній оцінці генезу болю, супутньої патології пацієнта та співвідношення користі й ризику в кожному конкретному випадку.

Поширені запитання

Що краще при болю та підвищеній температурі тіла — парацетамол чи ібупрофен? — Обидва препарати чинять знеболювальну та жарознижувальну дію. Вибір залежить від причини болю, супутніх захворювань і профілю безпеки кожного засобу.

Чим відрізняється парацетамол від ібупрофену? — Парацетамол діє переважно на рівні центральної нервової системи та має знеболювальні й жарознижувальні властивості. Ібупрофен належить до НПЗП і, крім знеболювальної та жарознижувальної дії, виявляє протизапальний ефект.

Чи можна приймати парацетамол та ібупрофен одночасно? — Поєднання препаратів може посилювати знеболювальний ефект, однак доцільність такої схеми залежить від конкретної клінічної ситуації. У дітей комбінована або почергова жарознижувальна терапія потребує особливої обережності, оскільки доказів її переваг щодо полегшення дискомфорту недостатньо.

Які основні ризики застосування парацетамолу? — Основний ризик — ураження печінки внаслідок передозування. Тому важливо дотримуватися рекомендованого режиму дозування та враховувати парацетамол у складі комбінованих лікарських засобів.

Коли слід бути обережними з ібупрофеном? — Особливої уваги потребують пацієнти із захворюваннями нирок, підвищеним артеріальним тиском, шлунково-кишковими захворюваннями, а також ті, хто приймає антикоагулянти. Ібупрофен також має суттєві обмеження щодо застосування у період вагітності.

Коротко: головне

• Парацетамол та ібупрофен застосовують для полегшення болю й зниження підвищеної температури тіла, але вони відрізняються за механізмом дії та профілем безпеки.
• Ібупрофен чинить протизапальну дію, проте може спричиняти шлунково-кишкові ускладнення, порушення функції нирок і підвищення артеріального тиску.
• Передозування парацетамолу може спричинити тяжке ураження печінки.
• Обидва препарати можуть бути ефективними при різних больових синдромах, однак жоден із них не є універсальним засобом для всіх пацієнтів.
• Комбінування або чергування препаратів потребує обґрунтованого підходу, особливо у дітей.

Інна Грабова

Список використаних джерел

1. Charde V, Sanklecha M, Rajan P, Sangoi RV, A P, Palande A, Dighe P, Kothari R, Mittal G. Comparing the Efficacy of Paracetamol, Ibuprofen, and a Combination of the Two Drugs in Relieving Pain and Fever in the Pediatric Age Group: A Prospective Observational Study. Cureus. 2023 Oct 12; 15(10): e46907. doi: 10.7759/cureus.46907. PMID: 37954757; PMCID: PMC10636696.
2. Ayoub SS. Paracetamol (acetaminophen): A familiar drug with an unexplained mechanism of action. Temperature (Austin). 2021 Mar 16; 8(4): 351–371. doi: 10.1080/23328940.2021.1886392. PMID: 34901318; PMCID: PMC8654482.
3. Mallet C, Desmeules J, Pegahi R, Eschalier A. An Updated Review on the Metabolite (AM404)-Mediated Central Mechanism of Action of Paracetamol (Acetaminophen): Experimental Evidence and Potential Clinical Impact. J Pain Res. 2023 Mar 29; 16: 1081–1094. doi: 10.2147/JPR.S393809. PMID: 37016715; PMCID: PMC10066900.
4. Ngo VTH, Bajaj T. Ibuprofen. [Updated 2024 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542299/.\
5. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Maguire T, Yong YM, Holzer A. Non-prescription plus prescription non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) combined with paracetamol (acetaminophen) or opioid analgesics for acute pain: an overview of systematic reviews. Eur J Pain. 2015; 19(9): 1211–1223. doi:10.1002/ejp.649
6. Chen Y, Wu Q, Zhang X, Zhou C, Zheng H, Li J, et al. Efficacy and safety of paracetamol versus ibuprofen in the treatment of episodic tension-type headache: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023; 13(1): 21711. doi:10.1038/s41598-023-48910-y.
7. Wong T, Stang AS, Ganshorn H, Hartling L, Maconochie IK, Thomsen AM, Johnson DW. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30; 2013(10): CD009572. doi: 10.1002/14651858.CD009572.pub2. PMID: 24174375; PMCID: PMC6532735.
8. Parri N, Silvagni D, Chiarugi A, Cortis E, D’Avino A, Lanari M, Marchisio PG, Vezzoli C, Zampogna S, Staiano A. Paracetamol and ibuprofen combination for the management of acute mild-to-moderate pain in children: expert consensus using the Nominal Group Technique (NGT). Ital J Pediatr. 2023 Mar 21; 49(1): 36. doi: 10.1186/s13052-023-01445-4. PMID: 36945023; PMCID: PMC10031994.

Редакторська група

Інна Грабова

Автор

Євгенія Лук'янчук

Рецензент

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!