Єдина уніфікована методика розрахунку вартості медичних послуг, амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування. Частина 1

Медико-економічна модель діяльності ЛПЗ

У даній методиці основним елементом медико-економічної моделі діяльності лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) є структурний підрозділ (СП) ЛПЗ.

Усі СП умовно поділяються на три основні групи:

• перша група (адміністративно-управлінські та господарчо-технічні СП) — це СП, які виконують функції управління й контролю ЛПЗ та надають господарчо-технічні послуги із забезпечення життєдіяльності інфраструктури ЛПЗ (адміністрація, бухгалтерія, планово-економічні СП, організаційно-методичний СП, господарчі, технічні СП і т.п.);
• друга група (допоміжні СП) — це підрозділи, які надають послуги основним СП (харчоблок, стерилізаційне відділення, приймальне відділення, реєстратура, лабораторії, діагностичні, фізіотерапевтичні, паталогоанатомічні відділення, операційний блок, відділення анестезії та інтенсивної терапії і т.п.);
• третя група (основні СП) — це амбулаторно-поліклінічні та лікувально-профілактичні підрозділи (терапевтичні, неврологічні, хірургічні і т.д.), які безпосередньо надають послуги та медичну допомогу пацієнтам.

Вхідними економічними даними для розрахунку собівартості всіх СП ЛПЗ є:

• кількість штатних одиниць, фонд оплати праці; відрахування у фонд оплати праці;
• площа приміщень, які займають СП;
• вартість обладнання;
• амортизаційні відрахування (зношуваність) розраховуються відповідно до бухгалтерського обліку, якщо ця стаття видатків враховується в закладі охорони здоров’я;
• усі матеріальні витрати згідно з кодами економічної класифікації чинного законодавства.

Вхідними медико-статистичними даними для розрахунку собівартості СП, які надають послуги, є:

• кількість видів послуг, які надавав СП за певний звітний період;
• назва виду послуги, одиниці виміру послуги, кількість послуг даного виду, наданих за певний звітний період;
• матеріальні затрати та фонд оплати праці за виконання послуги.

Вихідними даними для СП є:

1) для першої групи (адміністративно-управлінські та господарчо-технічні СП) — власна собівартість СП, собівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги, собівартість внутрішньої господарсько-технічної послуги;

2) для другої і третьої групи (допоміжні і основні СП) — власна собівартість СП, собівартість СП з урахуванням наданих йому послуг іншими СП, собівартість медичних послуг, амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування, які надають допоміжні й основні СП.

Метод обчислення собівартості структурних підрозділів ЛПЗ та медичних послуг

Для обчислення собівартості в даній методиці використовується метод покрокового зниження (Step-down). Даний метод рекомендований Проектом ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» як найточніший метод (Рекомендації щодо подальшого розвитку вторинної медичної допомоги в Україні, 2009; http://www.eu-shc.com.ua/).

Доступність детального розрахунку собівартості медичних послуг — дуже важливе питання, що допомагає керівникам ЛПЗ контролювати й оцінювати ефективність роботи СП, а також встановлювати ціни на послуги.

Обчислення собівартості методом покрокового зниження (Step-down)

Обчислення собівартості — це методологія, яка допомагає визначити витрати, що супроводжують надання певної одиниці послуги або товару.

Такою одиницею може бути окрема послуга або декілька послуг. Як тільки визначена собівартість одиниці, її можливо використовувати (разом з іншими факторами) під час визначення ціни, яка встановлюється на таку одиницю та всі подібні одиниці.

Витрати можуть бути фіксованими або змінними.

Витрати можна також поділити за ознакою прямих і непрямих витрат.

Прямі витрати — це витрати, що безпосередньо пов’язані з наданням кожної одиниці послуги і зазвичай включають витрати на заробітну платню та матеріали.

Непрямі витрати безпосередньо не пов’язані з наданням кожної одиниці послуги. Це, наприклад, витрати на обслуговування будівлі, комунальні платежі та загальне управління. Їх часто називають накладними витратами.

Накладні витрати можуть бути розподілені за різними одиницями послуг за допомогою бухгалтерського методу, що називається розподілом витрат методом покрокового зниження або розподілом накладних витрат.

Методологія step-down — поширений підхід до обчислення витрат ЛПЗ, а в Сполучених Штатах вона є обов’язковою для використання під час підготовки звітів про витрати для програм Medicare і Medicaid (двох державних програм для осіб похилого віку та малозабезпечених громадян).

Основою методу step-down є підхід, згідно з яким усі витрати необхідно розподілити за центром витрат, який може бути або центром підтримки, або центром надходжень.

Враховуючи те, що витрати виникають у кожному СП ЛПЗ, кожний СП розглядається як центр витрат.

Центри підтримки — це ті центри витрат, які забезпечують основні лікувально-діагностичні функції медичного закладу та включають зазвичай СП першої групи (адміністративно-господарчі, технічні СП) та другої групи (допоміжні СП).

Центри надходжень — це ті центри витрат, які надають медичні послуги, амбулаторно-поліклінічне та стаціонарне лікування пацієнтам.

ЛПЗ може досить гнучко підійти до визначення критеріїв, що використовуватимуться під час вирішення того, які СП стануть центрами підтримки, а які — центрами надходжень.

Розподіл методом step-down відбувається у три кроки:

• перший крок — накопичення прямих витрат для всіх центрів витрат, розрахунок їх власної собівартості;
• другий крок — визначення основи розподілу;
• третій крок — розподіл накладних витрат.

Час довів, що даний метод є найточнішим. Головна його перевага в тому, що він розподіляє непрямі витрати за іншими сферами підтримки до розподілу за центрами надходжень.

Методика дозволяє розраховувати собівартість послуг трьома методами:

1) нормативним;

2) витратним;

3) нормативно-витратним.

Нормативний метод застосовується за необхідності провести розрахунок кошторису ЛПЗ за наперед заданими відомими нормативними (плановими) витратами на надання послуг, трудові та матеріальні ресурси всієї інфраструктури ЛПЗ. Він дає можливість розрахувати різні варіанти кошторису ЛПЗ залежно від введеного варіанта набору вхідних нормативних даних і використовується для медико-економічного моделювання і прогнозування перспектив розвитку ЛПЗ.

Витратний метод передбачає розрахунок собівартості СП і собівартості всіх послуг за фактичними витратами за певний звітний період.

Нормативно-витратний метод полягає в застосуванні комбінованого підходу під час розрахунку собівартісті СП, коли частина витрат обчислюється на основі витратного методу за фактичними витратами, а частина витрат нормативним методом — за плановими витратами. Даний метод для спрощення розрахунків передбачає раціональне поєднання фактичних і планових витрат без значних втрат точності.

Розрахунок власної собівартості всіх структурних підрозділів ЛПЗ

Видатки (витрати) ЛПЗ групуються за економічними елементами і калькуляційними статтями. Групування видатків за калькуляційними статтями відображає їх склад залежно від напрямку видатків з надання послуги.

До витрат, які входять у собівартість послуги, відповідно до діючої системи бухгалтерської звітності України для бюджетних ЛПЗ належать види, приведені в таблиці.

Собівартість ЛПЗ є сумою власних собівартостей усіх СП та обчислюється за формулою (1):

де

m = 1, 2, 3;

M = 3 — кількість груп, на які розподіляються всі СП ЛПЗ;

n = 1, 2, ……, Nm-1, Nm — порядковий номер СП в m-ій групі;

Nm — кількість СП в m-ій групі:

при m = 1 Nm = N₁ = 2; у першій групі тільки два СП (адміністративно-управлінський та господарчо-технічний);

при m = 2 Nm = N₂; N₂ — кількість СП в другій групі;

при m = 3 Nm = N₃, N₃ — кількість СП в третій групі;

С — собівартість ЛПЗ;

СВm,n — власна собівартість m,n-го структурного підрозділу ЛПЗ, який відноситься до m-ої групи з порядковим номером n.

Власна собівартість m,n-ого підрозділу є сумою всіх його прямих і непрямих витрат і обчислюється за формулою (2):

де

СВm,n — власна собівартість m,n-ого СП;

Z1110 — витрати на оплату праці ЛПЗ;

Z1110m,n — витрати на оплату праці m,n-ого СП;

Z1120 — нарахування на оплату праці ЛПЗ;

Z1120m,n — нарахування на оплату праці m,n-ого СП;

MZm,n — власні матеріальні затрати m,n-ого СП;

MZm,n = Z1131m,n + Z1132m,n + Z1133m,n + Z1134m,n + Z1140m,n (2.1),

де

Z1131 — витрати на предмети, матеріали та інвентар ЛПЗ;

Z1131m,n — витрати на предмети, матеріали та інвентар m,n-ого СП;

Z1132 — витрати на медикаменти та перев’язувальні матеріали ЛПЗ;

Z1132m,n — витрати на медикаменти та перев’язувальні матеріали m,n-ого СП;

Z1133 — витрати на продукти харчування ЛПЗ;

Z1133m,n — витрати на продукти харчування m,n-ого СП;

Z1134 — витрати на оплату послуг (крім комунальних) ЛПЗ;

Z1134m,n — витрати на оплату послуг (крім комунальних) m,n-ого СП;

Z1140 — витрати на відрядження ЛПЗ;

Z1140m,n — витрати на відрядження m,n-ого СП.

де

Z1135m,n — інші витрати m,n-ого СП (сплата податків, платежі в бюджет і т.п);

Z1135 — інші витрати ЛПЗ (сплата податків, платежі в бюджет і т.п);

KЕm,n — власні непрямі витрати на комунальні послуги та енергоносії m,n-ого СП.

Sm,n

де

Z1161 — витрати на оплату теплопостачання ЛПЗ;

Z1162 — витрати на оплату водопостачання та водовідведення ЛПЗ;

Z1163 — витрати на оплату електроенергії ЛПЗ;

Z1164 — витрати на оплату природного газу ЛПЗ;

Z1165 — витрати на оплату інших комунальних послуг ЛПЗ;

Z1166 — витрати на оплату інших енергоносіїв;

AB — амортизаційні відрахування ЛПЗ;

Sm,n — площа, яку займає m,n-ий СП;

S — площа ЛПЗ без врахування площ, переданих в оренду;

ABm,n — амортизаційні відрахування m,n-ого СП.

Собівартість ЛПЗ обчислюється за формулою (3):

C = Z1110 + Z1120 + Z1131 + Z1132 + Z1133 + Z1134 + Z1135 + Z1140 + AB + Z1161 + Z1162 + Z1163 + Z1164+ Z1165 + Z1166 (3).

У разі якщо в ЛПЗ не ведеться (або ведеться не в повному обсязі) облік видатків Z1131m,n; Z1132m,n; Z1134m,n окремо за структурними підрозділами, то їх можна приблизно розрахувати наступним чином:

де

Z11102-3 — витрати на оплату праці СП другої та третьої групи (допоміжні та основні СП) за винятком СП другої групи, які не мають витрат статті Z1132 (наприклад СП_2,1 — пральня; СП_2,2 — стерилізаційна; СП2,4 — харчоблок тощо).

Розрахунок собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської та господарчо-технічної послуги підрозділів першої групи

Cобівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги є відношенням суми власної собівартості всіх адміністративних СП до кількості штатних одиниць ЛПЗ без урахування кількості штатних одиниць адміністративних СП і розраховується за формулою (7):

СВ_АУП = ВС_1,1 / (КР – KP_1,1) (7),

де

СВ_АУП — собівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги;

ВС_1,1 — власна собівартість усіх адміністративних СП;

KP_1,1 — кількість штатних одиниць усіх адміністративних СП;

KP — кількість штатних одиниць ЛПЗ, яка розраховується за формулою:

де М = 3, кількість груп, на які поділено всі СП ЛПЗ;

Nm — кількість СП в m-ій групі;

KPm,n — кількість штатних одиниць m,n-го СП.

Cобівартість внутрішньої адміністративно-управлінської послуги — це нормована величина власної собівартості адміністративно-управлінських СП на одну штатну одиницю ЛПЗ (без кількості штатних одиниць адміністративних СП), що показує вартість адмінуправління на штатну одиницю ЛПЗ в гривні.

Cобівартість внутрішньої господарчо-технічної послуги є відношенням суми власної собівартості всіх господарчих та технічних СП до площ будівель ЛПЗ без урахування орендованих площ, займаних орендарями, та займаних площ адміністративно-управлінськими та господарсько-технічними СП, що розраховується за формулою (8):

СВ_ГТП = ВС_1,2 / (S-S_1,1 – S1,2) (8),

де

СВ_ГТП — собівартість внутрішньої господарчо-технічної послуги;

ВС_1,2 — власна собівартість усіх господарських СП;

S_1,1 — площа, яку займають усі адміністративні СП;

S_1,2 — площа, яку займають усі господарські СП;

S — площа ЛПЗ без врахування площ, переданих в оренду.

Cобівартість внутрішньої господарчо-технічної послуги — це нормована власна собівартість господарчо-технічних СП на одиницю площі (квадратний метр) ЛПЗ, яку займають СП другої та третьої групи, що показує вартість господарчо-технічного обслуговування одного квадратного метра площі СП другої та третьої групи ЛПЗ в гривні.

Введення понять собівартості внутрішньої адміністративно-управлінської послуги (СВ_АУП) та собівартості внутрішньої господарчо-технічної послуги (СВ_ГТП) у подальшому значно спрощує перенесення витрат адміністративно-господарчих СП (накладних витрат) на собівартість СП другої та третьої групи, а також дозволяє порівняти ці уніфіковані показники для різних ЛПЗ.

Розрахунок собівартості структурних підрозділів другої та третьої групи з урахуванням перенесених накладних витрат підрозділів першої групи

Згідно з третім кроком методології step-down переносимо витрати адміністративно-господарчих СП на СП другої та третьої групи.

С1m,n = СВm,n + СВ_АУП · KPm,n + СВ_ГТП · Sm,n (9),

де

m = 2, 3;

Nm — кількість СП в m-ій групі:

Nm = N₂ при m = 2; N₂ — кількість СП в другій групі; n = 1, 2, ……, N2-1, N2;

Nm = N₃ при m = 3; N₃ — кількість СП в третій групі; n = 1, 2, ……, N3-1, N3;

С1m,n — собівартість m,n-го СП другої та третьої групи з урахуванням накладних витрат СП першої групи;

СВm,n — власна собівартість m,n-го СП другої або третьої групи;

СВ_АУП — собівартість внутрішньої адміністративної послуги;

СВ_ГТП — собівартість внутрішньої господарчо-технічної послуги;

KPm,n — кількість штатних одиниць m,n-го СП другої або третьої групи;

Sm,n — площа, яку займає m,n-ий СП другої або третьої групи;

Після перенесення витрат адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП першої групи на СП другої та третьої групи собівартість адміністративно-управлінських та господарчо-технічних СП в подальших обчисленнях не враховується.

Розрахунок собівартості послуг структурних підрозділів другої групи

СП другої групи умовно розділимо на декілька підгруп за наступними критеріями:

• СП, які надають один вид послуг для СП другої та третьої групи (пральня, стерилізаційна тощо);
• CП, які надають один вид послуг для СП третьої групи (приймальне відділення, харчоблок, операційна, відділення анестезіології та інтенсивної терапії тощо);
• СП, які надають два і більше видів послуг для СП третьої групи.

Розрахунок собівартості послуги підрозділу «пральня»

СП «Пральня» (умовна назва СП_2,1) надає послуги СП другої і третьої групи.

Послугою СП_2,1 є послуга прання білизни вагою 1 кг і її собівартість обчислюється за формулою (10):

CPB_2,1 = C1_2,1 / KPB_2,1 (10),

де

CPB_2,1 — собівартість послуги прання білизни вагою 1 кг;

C1_2,1 — собівартість СП «Пральня» (СП_2,1);

KPB_2,1 — кількість послуг прання білизни, виконаний об’єм прання білизни в кілограмах СП_2,1.

де KPВm,n — кількість послуг, наданих СП_2,1 для СП другої та третьої групи.

Додаток собівартості DC_2,1 для m,n-ого СП від отримання послуг СП_2,1 розраховується за формулою (11):

DC_2,1 = CPB_2,1 · KPВm,n (11).

Після перенесення витрат СП_2,1 на СП другої та третьої групи собівартість СП_2,1 у подальших обчисленнях не враховують.

Розрахунок собівартості послуги підрозділу «стерилізаційна»

СП «Стерилізаційна» (умовна назва СП_2,2) надає послуги СП другої і третьої групи, окрім СП_2,1.

Послугою СП_2,2 є послуга стерилізації 1 упаковки (бікса, крафт-папір об’ємом 1 л), і її собівартість обчислюється за формулою (12):

CST_2,2 = (C1_2,2 + DC_2,1) / KST_2,2 (12),

де

DC_2,1 — додаток собівартості від СП_2,1;

CST_2,2 — собівартість послуги стерилізації однієї упаковки;

C1_2,2 — собівартість СП «Стерилізаційна» (СП_2,2);

KST_2,2 — кількість простерилізованих біксів СП_2,2 за звітний період.

де

KSTm,n — кількість послуг, які надані СП_2,2 для СП другої та третьої групи.

Додаток собівартості DC_2,2 для m,n-ого СП від отримання послуг СП_2,2 розраховується за формулою (13):

DC_2,2 = CST_2,2 · KSTm,n (13).

Після перенесення витрат СП_2,2 на СП другої та третьої групи собівартість СП_2,2 у подальших обчисленнях не враховують.

Розрахунок собівартості послуги підрозділу «приймальне відділення»

СП «Приймальне відділення» (умовна назва СП_2,3) надає послуги СП третьої групи.

Послугою СП_2,3 є послуга з прийому одного хворого і її собівартість обчислюється за формулою (14):

CPW_2,3 = (C1_2,3 + DC_2,1 + DC_2,2) / KX_2,3 (14),

де

DC_2,1 — додаток собівартості від СП_2,1 (пральня);

DC_2,2 — додаток собівартості від СП_2,2 (стерилізаційна);

CPW_2,3 — собівартість послуги з прийому одного хворого;

C1_2,3 — собівартість СП_2,3 (приймальне відділення);

KX_2,3 — кількість прийнятих хворих СП_2,3, що розраховується за формулою:

де

KXm,n — кількість послуг, наданих СП_2,3 для СП третьої групи.

Додаток собівартості DC_2,3 для m,n-ого СП від отримання послуг СП_2,3 розраховується за формулою (15):

DC_2,3 = CPW_2,3 · KXm,n (15).

Після перенесення витрат СП_2,3 на СП третьої групи собівартість СП_2,3 у подальших обчисленнях не враховують.

Розрахунок собівартості послуги підрозділу «харчоблок»

СП «Харчоблок» (умовна назва СП2,4) надає послуги СП третьої групи. Послугою СП2,4 є приготування лікувального харчування для одного хворого на один день, і її собівартість обчислюється за формулою (16):

CLX_2,4 = (C_12,4 + DC_2,1) / KLX_2,4 (16),

де

DC_2,1 — додаток собівартості від СП_2,1 (пральня);

CLX_2,4 — собівартість послуги приготування лікувального харчування для одного хворого на один день;

C_12,4 — собівартість СП «Харчоблок» (СП_2,4);

KLХ_2,4 — кількість послуг приготування лікувального харчування СП2,4:

де

KLX_3,n — кількість послуг, наданих СП_2,4 для СП третьої групи.

Додаток собівартості DC_2,4 для m,n-ого СП від отримання послуг СП_2,4 розраховується за формулою (17):

DC_2,4 = CLX_2,4 · KLX_3,n (17).

Після перенесення витрат СП_2,4 на СП третьої групи собівартість СП_2,4 у подальших обчисленнях не враховують.

Висновки

Досить складна математична модель із суворим алгоритмом розрахунку вартості медичних послуг та медичної допомоги за єдиною уніфікованою методикою дозволила створити досить просте, з точки зору користувача, програмне забезпечення на базі електронних таблиць EXСEL, доступне для самостійного використання економістами ЛПЗ середньої кваліфікації, яке легко адаптується до структури будь-якого медичного закладу й дуже просто переналагоджується у разі зміни законодавства або структури медичного закладу.

Підготовка економіста-користувача, впровадження та адаптація програмного забезпечення під структуру ЛПЗ займатиме 2–5 робочих днів.

Єдина уніфікована методика і розроблене на її основі програмне забезпечення дозволяють проводити найбільш точні порівняно з іншими методами розрахунки:

• собівартості всіх підрозділів ЛПЗ;
• вартості всіх медичних послуг кожного окремого СП ЛПЗ;
• вартості оперативних втручань (операцій) для кожного СП;
• вартість ліжко-дня в палатах інтенсивної терапії для кожного СП;
• вартості лікування в стаціонарі за трьома основними видами оплати:

1) оплата за кількістю днів перебування пацієнта у стаціонарі;

2) оплата за нозологіями;

3) сумарна оплата вартості проведених лікувально-діагностичних заходів та хірургічних втручань;

• вартості стаціонарного лікування в день виписки пацієнта з автоматизованим оформленням акта наданих послуг (виконаних робіт) і рахунку-фактури на оплату лікування для юридичних і фізичних осіб згідно з чинним законодавством;
• обсягу виконаних послуг, амбулаторного та стаціонарного лікування за кожним СП ЛПЗ;
• для порівняння ефективності діяльності однотипних СП різних ЛПЗ;
• потреби в кількості та вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення для виконання заданого обсягу медичних процедур (послуг), нозологій як для окремого структурного підрозділу, так і в цілому по ЛПЗ;
• повного циклу економічного планування та вартості лікування в системі державного обов’язкового медичного страхування;
• нормативних, планових і фактичних витрат на медичну допомогу, госпрозрахункових показників діяльності медичного закладу та його підрозділів;
• відшкодування витрат ЛПЗ за наданий обсяг медичної допомоги під час впровадження методу глобального бюджету.

Р.О. Моісеєнко, О.К. Толстанов, В.В. Залеська, В.І. Яструбінський, Г.О. Слабкий, М.В. Шевченко, Я.Ф. Радиш, В.Д. Долот, В.О. Жельман, І.І. Чермак, М.І. Яцюк

(©) Poznyakov | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru

Продовження читайте у наступних номерах «Щотижневика АПТЕКА»

*Науковий твір «Єдина уніфікована методика розрахунку вартості медичних послуг, амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування, медико-економічної моделі державних, комунальних та інших закладів охорони здоров’я». Державна служба інтелектуальної власності України. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 41835 від 17.01.2012 р.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!