Кто поможет украинскому пациенту?

Сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся причиной смерти № 1 в мире, — проблема, разумеется, глобального масштаба. Но в развитых странах, в том числе в США, Японии и Западной Европе, заболеваемость этой патологией в последние десятилетия снижается (www.nih.gov; Levi et al., 2002). Например, по данным из Англии и Уэльса, в период с 1981 по 2000 г. смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний там снизилась на 54% (Unal B. et al., 2005). Распространенность курения за тот же период уменьшилась на 35% (за счет этого предотвращено примерно 33 тыс. смертей), средний показатель уровня холестерина в крови — на 4,2% (что позволило предупредить почти 6 тыс. летальных исходов, причем ²/₃ — благодаря применению статинов), уровня артериального давления (АД) — на 7,7% (также предупреждены около 6 тыс. летальных исходов). То есть приблизительно 45 тыс. смертей из 68 тыс. удалось предотвратить благодаря коррекции трех основных факторов риска.

В этом — важная особенность сердечно-сосудистых заболеваний: факторы риска их развития установлены и хорошо изучены, а последствия — в значительной степени предотвратимы. Да, в экономически развитых странах за жизнь и здоровье граждан по большей части удается бороться. Стартовавший 12 лет назад европейский проект EUROASPIRE, посвященный разработке стратегий профилактической кардиологии, сегодня проходит уже III этап (основное внимание сейчас уделяют пациентам стационаров и их родственникам), да и практика организации оказания медицинской помощи непрерывно совершенствуется. Опубликованы (27 августа 2007 г. он-лайн в журнале «The European society of cardiology») Европейские руководящие принципы по предупреждению сердечно-сосудистой патологии в клинической практике (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice). Конечно, всем странам предстоит пройти еще большой путь до претворения подобных рекомендаций в жизнь. Так, Корнелия Коцева (Kornelia Kotseva), консультант-кардиолог и менеджер проекта EUROASPIRE-III, отмечает: «Несмотря на увеличивающийся охват лекарственной профилактикой, большинство пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в Европе все еще не достигли целевых значений АД и каждые два из пяти — целевого уровня общего холестерина в крови».

Что же говорить о нашей стране, где пациент и врач зачастую принимают решение о применении препарата, не руководствуясь данными доказательной медицины, а в силу своей лояльности к продукции той или иной компании! В Украине ситуация с повышением заболеваемости сердечно-сосудистыми, в том числе цереброваскулярными, заболеваниями не может не вызывать серьезного беспокойства. По данным ВОЗ, ежегодно в нашей стране ИБС диагностируют у 664 человек из 100 тыс. (тогда как в 15 «старых» членах ЕС — 94, в ЕС-25 — 104) (рис. 1). Показатель заболеваемости цереброваскулярной патологией — 184 на 100 тыс. (в ЕС-15 — 59, ЕС-25 — 68) (Arnaudova А., 2006). В Украине по состоянию на 2003 г. почти у 23 млн человек (48% населения) выявлены сердечно-сосудистые заболевания, из них у 43% — артериальная гипертензия, 32% — ИБС, 12% — цереброваскулярные заболевания. Если существующие демографические тенденции сохранятся, к 2050 г. население Украины может уменьшиться до 25 млн человек, прогнозирует ВОЗ (Безюк Н.Н., 2005).

Рис. 1. Доля сердечно-сосудистых заболеваний и других причин в структуре смертности в Украине (по Arnaudova А., 2006)

Обратите внимание: по мнению экспертов ВОЗ, 80% (!) случаев преждевременных летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых заболеваний могут быть предотвращены (WHO media centre, www.who.int). К сожалению, отметили авторы исследования EUROASPIRE-III (в нем участвуют 22 страны, включая Российскую Федерацию), 2 сентября 2007 г. на проходившем в этом месяце ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology), распространенность курения в Европе в целом за последнее десятилетие не уменьшилась, а ожирения — даже увеличилась. Только у трети пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают адекватного контроля АД. Тем не менее, удалось существенно улучшить состояние липидного профиля пациентов, и это — почти исключительно за счет применения статинов! Однако у значительного количества пациентов уровень холестерина остается выше рекомендованных значений. Проблема тем более усугубляется в связи с принятием на конгрессе решения рекомендовать в качестве целевых другие, более низкие значения холестерина общего и липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) (www.escardio.org).

Итак, как быть? Где выход из положения? В условиях ограниченности ресурсов следует использовать только те вмешательства, польза которых доказана (Безюк Н.Н., 2005). Поэтому логично обратиться к новым Руководящим принципам…, о которых шла речь выше.

Итак, каковы цели профилактических мероприятий?

1. Помочь пациентам с невысоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний сохранить это положение, а с повышенным риском — снизить его.

2. Пациентам, которые хотят остаться здоровыми, необходимо:

2.1. не курить;

2.2. рационально питаться;

2.3. поддерживать физическую активность: умеренная нагрузка на протяжении как минимум 30 мин в день;

2.4. поддерживать индекс массы тела <25 кг/м² и не допускать развития центрального ожирения;

2.5. поддерживать АД <140/90 мм рт. ст.;

2.6. уровень общего холестерина в крови — <5 ммоль/л;

2.7. уровень ХЛПНП — <3 ммоль/л;

2.8. уровень глюкозы в крови — <6 ммоль/л.

У пациентов с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно с сахарным диабетом, следует добиваться более жесткого контроля факторов риска:

1) АД должно быть <130/90 мм рт. ст.;

2) уровень общего холестерина в крови — <4,5 ммоль/л;

3) уровень ХЛПНП — <2,5 ммоль/л;

4) уровень постпрандиальной гликемии — <6 ммоль/л и гликозилированного гемоглобина — <6,5%, если возможно;

5) предусмотреть прием кардиопротекторных средств, особенно у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий.

Как видим, лечебно-профилактические мероприятия планируют исходя из степени индивидуального риска пациента. Каков вклад отдельных факторов в общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний? Так, например, у мужчины-курильщика при показателе общего холестерина в крови 8 ммоль/л этот общий риск в 10 раз выше, чем при 5 ммоль/л (рис. 2).

Рис. 2. 10-летний риск развития летального исхода вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня общего холестерина крови у пациентов различных групп на основании оценок, полученных в ходе осуществления проекта SCORE (Task force members et al., 2007)

Между повышенным уровнем холестерина и развитием сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза существует четкая причинно-следственная связь. Не менее весомы доказательства того, что снижение уровня холестерина плазмы крови ведет к снижению риска развития этих заболеваний. Причем чем выше этот риск, тем больше польза применения статинов, отмечается в Руководящих принципах… (The European society of cardiology, 2007). Для иллюстрации значимости этой пользы приводят следующие факты: снижение уровня общего холестерина плазмы крови на 10% ведет к снижению частоты развития ИБС в течение 5 лет на 25%, а снижение уровня ХЛПНП на 1 ммоль/л — на 20% (Baigent C. et al., 2005).

К каким показателям липидного профиля следует стремиться? Следует отметить, что в новых Руководящих принципах… впервые и для Европы, и для США появляется в качестве целевого уровня значение 2 ммоль/л (см. ниже) («Еженедельник АПТЕКА» № 21 (542) от 29.05.2006 г.). То есть теперь показатели, к которым нужно стремиться, еще ниже. Вообще, уровень общего холестерина плазмы крови должен быть <5 ммоль/л, а ХЛПНП — <3 ммоль/ л. У пациентов с высоким риском, особенно с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания атеросклеротической природы или сахарного диабета целевой показатель общего холестерина должен быть <4,5 ммоль/л (если возможно, <4 ммоль/л), а ХЛПНП — <2,5 ммоль/л (если возможно, <2 ммоль/л). Если целевых показателей по каким-то причинам достичь не удается, общий риск следует снижать путем более активного воздействия на другие факторы.

В отношении целевых показателей холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП), специфических указаний нет, однако следует иметь в виду, отмечено в руководстве, что концентрация ХЛПВП <1,0 у мужчин и <1,2 у женщин и тощаковый уровень триглицеридов >1,7 моль/л являются маркерами повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно результатам крупных исследований при применени статинов уровень ХЛПВП повышается.

Следует ли назначать статины всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями? На этот вопрос в европейских рекомендациях дают следующий ответ: хотя снижение относительного риска отмечают при любых исходных показателях липидного профиля, абсолютное снижение при низких уровнях липидов плазмы крови невелико. Пользу от приема статинов, по-видимому, получают лица обоих полов большинства возрастных категорий (Collins R. et al., 2003), хотя польза у здоровых женщин не доказана. Врач должен знать, что пациенты без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний с высоким мультифакторным риском их развития при исходном уровне общего холестерина и ХЛПНП
около 5 и 3 ммоль/л соответственно, скорее всего, получат пользу в результате снижения этих показателей до 4,5 и 2,5 ммоль/л соответственно и ниже, если возможно. Все же универсальное применение статинов может оказаться невозможным с экономической точки зрения во многих странах, заключают эксперты.

Особый случай — пациенты с наследственной гиперхолестеринемией. У них оценка риска традиционным способом не проводится, поскольку их показатели общего холестерина и ХЛПНП (которые обычно выше 8 и 6 ммоль/л соответственно) свидетельствуют о высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний. Гиполипидемическая терапия таким пациентам показана и при отсутствии симптомов, в молодом возрасте.

При цереброваскулярных заболеваниях и патологии периферических артерий уровню липидов плазмы крови следует уделять не меньшее внимание, чем у пациентов с ИБС. Согласно результатам крупных клинических испытаний статинов частота инсультов у пациентов с ИБС или высоким риском ее развития снижалась в статистически значимой степени (4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 1994; Shepherd J., 1995; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group, 1998).

Для липидоснижающей терапии статины являются препаратами первого выбора — об этом говорит европейское руководство. Препараты этой группы снижают не только уровень холестерина, но и частоту развития осложнений ИБС, смертность, а также необходимость в операциях ангиопластики. Статины в высоких дозах, по-видимому, останавливают или даже вызывают регрессию атеросклероза коронарных артерий. Благоприятный профиль безопасности всех статинов доказан результатами крупных исследований (Baigent C. et al., 2005). Нарушение функций печени развивается редко и оно обратимо. Еще реже развивается тяжелое осложнение — рабдомиолиз.

Статины — одни из самых назначаемых препаратов. Но даже в развитых странах их принимают далеко не все пациенты, которым они показаны. Данные 5-летней давности свидетельствуют, что в Великобритании, Германии, Италии, Швейцарии свыше 70% больных, которым показан прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, не получают их, тогда как в США — 44% (Schoffski O., 2002). Соответственно, количество смертей вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые можно было предупредить путем коррекции гиперхолестеринемии, в США в 1,5–2 раза меньше. В нашей стране статины применяют еще реже, что, безусловно, сказывается на заболеваемости и смертности. Возвращаясь к проблеме ограниченности ресурсов, о которой шла речь выше, нельзя не отметить, что с позиций фармакоэкономики среди многоисточниковых препаратов нужно выбирать тот, цена которого ниже. То есть при наличии на рынке качественного генерического препарата с доказанной биоэквивалентностью оригинальному целесообразно остановить выбор именно на нем.

Далеко не каждый препарат из присутствующих сегодня на украинском рынке соответствует приведенным выше критериям. Поэтому особого внимания заслуживают препараты компании «Sandoz» (Швейцария) — одного из ведущих производителей генерических препаратов в мире. В портфеле украинского представительства — препараты симвастатина (СИМВАГЕКСАЛ), аторвастатина (ТУЛИП); совсем скоро на рынке появятся препараты ловастатина и правастатина. Такое разнообразие необходимо для того, чтобы у врача был выбор, поскольку по клиническим эффектам препараты различных ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы отличаются между собой. Той же цели служат разные дозировки препаратов — с их помощью удается применять индивидуальные режимы дозирования.

Провизор, осуществляя фармацевтическую опеку пациентов, которым назначены статины, должен помнить, что гипохолестеринемический эффект статинов проявляется в течение первых 2 нед приема препарата и достигает максимума через 4–6 нед лечения. Через некоторое время после отмены препарата уровень холестерина возвращается к исходному (так, в течение 20–30 ч ингибиторная активность аторвастатина снижается наполовину), поэтому статины предназначены для по-стоянного (не курсового) применения.

Вернемся к ситуации на отечественном фармрынке. На фоне роста потребления статинов в развитых странах в Украине в 2006 г. количество приобретенных упаковок по сравнению с показателями 2005 г. практически не изменилось (сократилось на 0,1%), что соответствует общерыночным тенденциям (3,6% рост объема всего рынка за тот же период). Правда, в пересчете на установленные суточные дозы (defined daily dose — DDD, средняя поддерживающая доза лекарственного средства, применяемая по его основному показанию у взрослых), статистика потребления более благоприятная: отмечен прирост на 70,9%, то есть высокие темпы прироста объемов реализации препаратов с большим содержанием действующего вещества (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 12 (583) от 26.03.2007 г.). Если же обратиться к абсолютным объемам потребления в DDD, то в 2006 г. на 1 жителя Украи-ны приходилось примерно в 47 раз меньше DDD статинов, чем на 1 европейца в 2002 г. (при этом в Украине стоимость 1 DDD генерического препарата симвастатина примерно в 20, а оригинального — в 30 раз ниже). По сравнению с Норвегией, где показатель DDD на1000 жителей в сутки в 2000 г. был наибольшим из 14 европейских стран, разница еще более существенная — в 67 раз (Walley T. et al., 2004; EURO-MED-STAT project, 2002).

В чем наш рынок похож на европейский, так это в том, что по объемам потребления в DDD преобладают симвастатин и аторвастатин. В Украине в 2005 и 2006 г. аторвастатин лидировал по темпам прироста объемов реализации как в денежном, так и в натуральном выражении относительно предыдущих лет (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 12 (583) от 26.03.2007 г.; EURO-MED-STAT project, 2002).

Таким образом, дорогие работники аптек, убедитесь, пожалуйста, что в вашем товарном запасе есть высококачественный препарат ведущего европейского производителя —ТУЛИП, средство первого выбора для лечения гиперлипидемии, ИБС, в том числе у больных сахарным диабетом. ТУЛИП отличают такие преимущества:

– наиболее быстрое развитие гиполипидемического эффекта;

– значительно выраженная активность в отношении снижения уровня триглицеридов, ХЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности;

– гибкий режим дозирования с большим диапазоном доз (от 10 до 80 мг) для применения 1 раз в сутки;

– многолетний опыт широкого применения в Европе. o

Дарья Полякова