Терапія різних видів кашлю: практичний кейс для фармацевтів

Ось вже й осінь зі своїм «капризним» характером: то вона тішить ще доволі теплими сонячними обіймами, то починає поливати дощем, а то вже й морозить носи та щічки в доволі прохолодні ранки. Саме в таку пору відзначається поширення гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), в тому числі грипу, одним із проявів яких є кашель. З одного боку, цей симптом є захисним рефлекторним механізмом, що відповідає за очищення дихальних шляхів та виділення надлишку секрету всередині них. З іншого — відхилення від нормальної фізіології можуть створювати несприятливі умови, що здатні викликати суттєвий дискомфорт у хворого та значно погіршувати якість його життя (Sharma S. et al., 2023). Саме з початком осені набуває актуальності питання надання відповідної медичної допомоги відвідувачам аптек зі скаргами на кашель, які в багатьох випадках першочергово звертаються за консультацією до фармацевта.

Гострий та підгострий кашель не потребує діагностичних досліджень, і його слід лікувати симптоматично, якщо немає підозри на приховану патологію (Sharma S. et al., 2023).

Про кашель без таємниць

Не існує об’єктивних інструментів для вимірювання кашлю. Тому його клінічна оцінка є суб’єктивною та дуже варіабельною. Зокрема, за своєю природою кашель класифікують по-різному: за продуктивністю — на вологий (з виділенням мокротиння) та сухий (без мокротиння), за тривалістю — на гострий (до 3 тиж), підгострий (3–8 тиж) та хронічний (довше 8 тиж), а також як рецидивуючий, поствірусний, специфічний, неспецифічний ізольований, як синдром постназального затікання¹ та психосоматичний (звичка, яка не є частиною хворобливого процесу, або як частина основного психологічного стану) (Sharma S. et al., 2023).

У багатьох випадках гострий кашель виникає через вірусне чи бактеріальне ураження верхніх дихальних шляхів (застуда, гострий бронхіт, гострий риносинусит, кашлюк, загострення хронічного обструктивного захворювання легень, алергічний риніт, бронхіальна астма) або ж застійну серцеву недостатність, пневмонію, аспірацію, легеневу емболію та зазвичай минає самостійно за 1–2 тиж.

Підгострий кашель найчастіше є постінфекційним вторинним наслідком тривалого подразнення кашльових рецепторів через триваюче або зникаюче запалення бронхів або пазух внаслідок попередньої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів.

Хронічний кашель може бути наслідком інфекцій, що викликають підвищену чутливість бронхів, або неінфекційних станів, як-от гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) або бронхіальна астма, чи у курців (активне чи пасивне куріння). Окрім основних причин, хронічний кашель можуть спричиняти й інші рідкісні стани, як-от серцева недостатність, захворювання щитоподібної залози, а також психогенні фактори, злоякісні новоутворення, інтерстиціальні захворювання легень (ревматоїдний артрит, склеродермія, дерматоміозит та поліміозит, змішане захворювання сполучної тканини, синдром Шегрена, саркоїдоз можуть спричинити інтерстиціальне захворювання легень).

Попри те що кашель може бути проявом низки патологічних станів, а його рецидивні напади бути наслідком недіагностованої хронічної хвороби, він також може зумовлювати поширення багатьох респіраторних інфекцій (наприклад SARS-CoV-2, грип, стрептококова інфекція тощо). Інтенсивний кашель може призвести до численних ускладнень, таких як захриплість, нетримання сечі, непритомність, блювання, біль в опорно-руховому апараті та переломи, грижі, порушення сну, головний біль, виснаження, проблеми у стосунках, значні психологічні наслідки (50% пацієнтів з кашлем відповідають критеріям депресії) та дорожньо-транспортні пригоди. Враховуючи нечіткість природи симптому, а також ризик підступної етіології, значний вплив на якість життя та відсутність об’єктивних діагностичних інструментів, будь-який кашель слід оцінювати як важливу проблему, яка потребує терапевтичного втручання (De Blasio F. et al., 2011; Sharma S. et al., 2023).

Лікування кашлю

Незважаючи на природу кашлю, його може бути важко контролювати, що створює у пацієнта труднощі у виконанні повсякденної діяльності та суттєво впливає на якість його життя. Це ставить фармацевта в ключову позицію, допомагаючи виявляти пацієнтів, яким можуть знадобитися подальше обстеження та допомога у виборі найбільш підходящого фармакологічного продукту на основі наявних протоколів та настанов^{1, 2} (таблиця). Важливо пам’ятати, що при тривалому або незрозумілому кашлі слід обов’язково звернутися до лікаря для точної діагностики.

Таблиця. Алгоритм лікування різних видів кашлю у фармацевтичній практиці: ключові аспекти

Гострий кашель	Підгострий кашель	Хронічний кашель
Мета лікування — полегшити симптоми та запобігти ускладненням (De Blasio F. et al., 2011).	Лікування спрямоване здебільшого на усунення залишкового запалення та/або супутніх станів (Speich B. et al., 2018).	Цей стан потребує обов’язкової консультації лікаря, терапія має бути спрямована на усунення основної причини, коли це можливо, щоб зменшити вираженість кашлю, а не пригнічувати його. Однак якщо причина невідома або не піддається лікуванню (наприклад рак легені), проводять симптоматичну терапію, що включає призначення лікарем відповідних симптоматичних препаратів (De Blasio F. et al., 2011).
Симптоматичне лікування: зволоження слизової оболонки дихальних шляхів (рясне тепле пиття, що може дати змогу розрідити мокротиння та полегшити його виведення; промивання порожнини носа сольовими розчинами (Murgia V. et al., 2020); прийом протикашльових засобів (застосовуються для пригнічення сухого, болісного кашлю, що порушує сон), як-от неопіоїдні препарати центральної дії (наприклад декстрометорфан) або засоби периферичної дії (наприклад леводропропізин); застосування відхаркувальних засобів (препарати на основі лікарських рослин (корінь алтеї, плющ) або гвайфенезин), які стимулюють виведення мокротиння, та муколітичних засобів (ацетилцистеїн, амброксол, карбоцистеїн), що можуть сприяти розрідженню мокротиння (De Blasio F. et al., 2011). Водночас важливо пам’ятати, що кашель є основним захисним механізмом, що відіграє важливу роль у підтримці імунної системи організму. Тому зниження кашльового рефлексу може чинити негативний вплив на час одужання після хвороби. Тому застосування протикашльових засобів має бути обмеженим.	Так, якщо підозрюється постназальне затікання, можна рекомендувати промивання носа сольовими розчинами та/або антигістамінні препарати першого покоління³. У разі підозри на ГЕРХ — рекомендовано приймати антациди або інгібітори протонної помпи (за призначенням лікаря) (Azer S.A. et al., 2025). При підозрі на бронхіальну астму відвідувача аптеки слід негайно направити до лікаря для обстеження та призначення відповідної терапії (часто — інгаляційні кортикостероїди) (Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management, 2024).	Фармацевт не може самостійно призначати лікування хронічного кашлю, але може допомогти пацієнту визначитися з наступними кроками. Наприклад, якщо виявлено, що причиною є прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), слід припинити їх застосування та порадитися з лікарем щодо застосування альтернативних методів лікування. При реактивних захворюваннях дихальних шляхів лікар може призначити інгаляційні стероїди або антихолінергічні препарати. При гастроезофагеальному рефлюксі слід уникати речовин, що викликають рефлюкс, включаючи шоколад, кофеїн, алкоголь та тютюн, спати з піднятим узголів’ям ліжка та не їсти протягом кількох годин перед сном, а також приймати інгібітори протонної помпи (Sharma S. et al., 2023).
Варто пам’ятати й про такі профілактичні заходи, як зволоження повітря в приміщенні, відмова від куріння та уникання пасивного куріння, корекція супутніх захворювань тощо.

Важливо, що сучасні настанови та протоколи відходять від старого «емпіричного» підходу, коли пацієнтам просто рекомендували ліки без встановлення точної причини. Зараз акцент першочергово робиться на діагностиці (перед початком лікування хронічного кашлю необхідно провести ретельну його діагностику та встановити першопричину), інтегративності (лікування розглядається як комплекс заходів, що включає не лише фармакологічні втручання, а й модифікацію способу життя (відмова від куріння, дотримання правильного харчування, наприклад, коли мова йде про ГЕРХ) та фізіотерапію) та більш обережному застосуванні засобів від кашлю (сучасні настанови обмежують застосування сильних протикашльових препаратів, особливо у дітей, наголошуючи на їх побічних ефектах та сумнівній ефективності в довгостроковій перспективі) (Morice A.H. et al., 2020; Marchant J.M. et al., 2023; Foti Randazzese S. et al., 2024; Turner R. et al., 2024; Vittorakis S. et al., 2024; NICE clinical guidelines are recommendations).

«Червоні прапорці»

Однак якщо у відвідувача аптеки, окрім кашлю, відмічають такі стани, як кровохаркання, частота серцевих скорочень (пульс) більше 130 уд./хв, частота дихань більше 30/хв, температура тіла вище 38,5 ºС, систолічний артеріальний тиск нижче ніж 90 мм рт. ст. або діастолічний тиск нижче 60 мм рт. ст., якщо йому стало важко дихати або він скаржиться на погіршення дихальної функції та кашель після травми грудної клітки або заковтування стороннього тіла (часто буває у дітей), необхідно негайно звернутися по допомогу до лікарні.

Якщо водночас з кашлем фіксуються симптоми, схожі на грип (різкий початок хвороби, лихоманка вище 38,5 ºС, головний біль, біль у м’язах, сухий кашель, загальна слабкість), важливо повідомити про це лікаря, а для тимчасового полегшення прийняти антипіретики. Якщо ж відвідувач повідомляє, що хворіє більше ніж 3 дні і стан його здоров’я не покращується — варто проконсультуватися зі своїм сімейним лікарем. Навіть якщо у людини температура тіла не занадто підвищена, але кашель з виділенням мокротиння турбує впродовж 2 тиж — необхідно звернутися до свого сімейного лікаря з метою виключення туберкульозу¹.

Інна Грабова

¹Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги «Кашель у дорослих»

²Протоколи фармацевта (Наказ МОЗ від 5.01.2022 р. № 7).

³За даними Гарвардської медичної школи (www.health.harvard.edu).

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!