Наказ МОЗ України від 02.02.2011 р. № 52

13 Лютого 2012 5:32 Поділитися

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

від 02.02.2011 р. № 52

Про затвердження Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги та плану реалізації заходів Концепції

На виконання протокольного рішення від 16 вересня 2010 року за результатами наради під головуванням Першого заступника Глави Адміністрації Президента України Акімової І. М., Державної програми «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року», затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2006 р. № 1849, з метою покращення репродуктивного здоров’я населення, зниження рівня материнської, малюкової захворюваності і смертності та поліпшення якості надання медичних послуг вагітним, роділлям, та породіллям і новонародженим

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Концепцію подальшого розвитку перинатальної допомоги (далі – Концепція), що додається.

1.2. План реалізації заходів Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги (далі – Заходи), що додається.

2. Керівникам структурних підрозділів МОЗ України, ректорам вищих навчальних медичних закладів до- та післядипломної підготовки ІV рівня акредитації, директорам науково-дослідних установ Національної Академії медичних наук України, Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити виконання плану реалізації Заходів.

2.2. Подавати інформацію про хід виконання заходів до Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення для узагальнення до 15 березня кожного року.

3. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення готувати узагальнену інформацію про хід виконання Заходів для подання до Адміністрації Президента України до 1 квітня наступного за звітним року.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Аніщенка О. В.

Міністр І.М. Ємець

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом Міністерства охорони

здоров’я України

«___»____________2010 р. №___________

План реалізації заходів Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги  

№№ п/п

Розділи заходів Концепції

 

Заходи, якими передбачається впровадження  плану

Виконавці

Термін виконання

  1.  

Розробити на основі Концепції і подати на затвердження в установленому порядку зміни до Державної програми «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року», затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2006 р. №1849.

 

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення

 

 

IІ кв. 2011 року

  1.  

Здійснити нормативне забезпечення структурної реорганізації акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги відповідно до рівня надання медичної допомоги

2.1. Розробити функціонально-структурну модель обласного та міжрайонного  перинатального центру;

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення,

ДУ «Український інститут стратегічних досліджень»

 

2011-2013 роки

2.2. Розробити примірне положення про обласний і міжрайонний перинатальний центри та їх структурні підрозділи;

2.3. Розробити та впровадити порядок планової та ургентної госпіталізації і транспортування вагітних, роділь, породіль та новонароджених;

2.4. Розробити примірне положення про реанімаційно-консультативні центри в акушерстві-гінекології та неонатології, про організацію роботи перинатальних консиліумів;

2.5. Обґрунтувати та внести зміни до штатних нормативів для перинатальних центрів різних рівнів;

2.6. Підготувати плани –графіки введення в дію обласних перинатальних центрів.

  1.  

Здійснити розрахунки видатків для організації перинатальних центрів та для матеріально-технічного забезпечення необхідним обладнанням та медикаментами акушерських стаціонарів, реанімації та відділення інтенсивної терапії новонароджених у лікувальних закладах ІІ та ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги

 

3.1. Розробити  паспортизацію закладів та підрозділів акушерсько-гінекологічної та неонатологічної служби;

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення,

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

Протягом 2011 року

3.2. Сформувати медичне завдання для розробки проектно-кошторисної документації для реконструкції існуючих закладів та будівництва нових обласних і міжрайонних перинатальних центрів;

3.3. Передбачити в проекті Державного бюджету кошти для закупівлі спеціалізованого санітарного транспорту та дороговартісної апаратури.

3.4. Забезпечити підготовку технічних завдань на закупівлю обладнання.

  1.  

Створити міжрайонні перинатальні центри та забезпечити необхідним обладнанням та медикаментами

4.1. Звернутись до місцевих державних адміністрацій щодо підтримки створення міжрайонних перинатальних центрів;

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

Протягом 2011 року

4.2. З урахуванням пропозицій громади та зацікавлених органів виконавчої влади здійснити детальні економічні розрахунки щодо створення міжрайонних перинатальних центрів;

4.3. Визначити джерела фінансування створення міжрайонних перинатальних центрів.

  1.  

Забезпечити фінансування міжрайонних перинатальних центрів відповідно до спільного наказу Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства фінансів України від 04.07.2002 № 246/514 «Про затвердження Механізму міжбюджетних розрахунків за медичну допомогу, надану хворим міжобласними медичними спеціалізованими закладами, центрами», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.08.2002 за № 663/6951.

 

 

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

2011-2013 роки

  1.  

Створити структуровану та інституціонально-організовану мережу перинатальних центрів

6.1. У  Кіровоградській, Донецькій,  Одеській,  Дніпропетровській, Житомирській, Тернопільській, Харківській областях та  АР Крим;

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

До грудня 2011

 

6.2. У Вінницькій, Волинській, Закарпатській, Івано-Франківській, Київській, Львівській, Хмельницькій,  Чернівецькій  областях та м. Севастополі;

 

До грудня 2012

 

6.3. У Запорізькій, Луганській, Миколаївській, Полтавській, Рівненській, Сумській, Херсонській, Черкаській,  Чернігівській областях та м. Києві.

До грудня 2013

 

  1.  

При  формуванні бюджетів всіх рівнів передбачати видатки на  зміцнення матеріально-технічної бази лікувально-профілактичних закладів, поточних витрат для надання медичної допомоги матерям та дітям.

 

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

 

Щорічно

  1.  

Продовжити  підготовку та впровадження  новітніх інформаційних технологій, в тому числі телемедицини, медичних стандартів та клінічних протоколів з питань акушерства, гінекології  та неонатології у відповідності до рекомендацій ВООЗ на основі науково-доказової медицини.

 

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення,

Вищі медичні навчальні заклади та заклади післядипломної освіти ІУ рівня акредитації,

ДУ «Український інститут стратегічних досліджень» ,

НАМН України (за згодою),

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

 

2011-2013 роки

 

  1.  

Опрацювати проекти з питань міжнародної технічної допомоги з питань покращання репродуктивного здоров’я населення та розвитку перинатальної допомоги в Україні, передбачивши у рамках такої співпраці створення інтегрованих у систему медичної освіти та заклади охорони здоров’я матерів та дітей тренінгових центрів для медпрацівників

9.1. Доопрацювати та затвердити Перелік стандартизованих базових послуг перинатальної допомоги, підготовлений спільно з швейцарськими експертами;

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення,

НМАПО ім. П.Л. Шупика,

НАМН України (за згодою),

МОЗ  АР Крим, УОЗ обласних, Київської  та Севастопольської  міських держадміністрацій

2011-2013 роки

9.2. Створити  та впровадити майстер-класи та експерт-підтримку для українських лікарів в галузі перинаталогії з кращими європейськими та світовими фахівцями в галузі перинатології;

9.3. Сприяти створенню двосторонніх зв’язків між українськими лікарями з перинатальної медицини, асоціацією українських акушер-гінекологів та європейськими лікарськими товариствами з перинатальної медицини;

9.4. Організувати мережу тренінгових центрів в структурі перинатальних центрів для проведення циклів тематичного удосконалення для лікарів-акушерів-гінекологів, неонатологів, анестезіологів різної тривалості;

  1.  

Розробити та подати на затвердження міжвідомчу санітарно-просвітницьку програму щодо заохочення батьківства, а також пропаганди  відповідального батьківства та материнства

 

11.1. У загальноосвітніх навчальних закладах для дітей та підлітків щодо репродуктивного здоров’я, а також здорового способу життя, як шлях до відповідального батьківства та материнства;

Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення,

НАМН України (за згодою),

ДУ «Український інститут стратегічних досліджень»

 

І півріччя 2011 року

11.2. Широку інформаційну кампанію заохочення батьківства, а також пропаганди відповідального батьківства та материнства.

 

Директор Департаменту материнства,
дитинства та санаторного забезпечення
С.І. Осташко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом Міністерства охорони

здоров’я України

«___»_________2010 р. №____

Концепція подальшого розвитку перинатальної допомоги

Визначення проблеми

Охорона материнства і дитинства є основною складовою державної політики, враховуючи значимість питання народження здорових дітей – майбутнього потенціалу будь-якої держави.

Найважливішими показниками здоров’я  дітей та жінок репродуктивного віку є стан репродуктивного здоров’я  населення, рівень народжуваності,  безпечність пологів, рівень  материнської, перинатальної та малюкової захворюваності,  інвалідності і смертності. 

Важливим для  формування цих показників є не тільки медична, а і соціально-економічна складова.  

У системі медичного забезпечення матерів  та їх новонароджених дітей,  як і в цілому у галузі, відбуваються структурні зміни, зумовлені демографічними процесами, економічною ситуацією в країні, а також реформуванням системи охорони здоров’я, зокрема, переорієнтацією первинної медико-санітарної допомоги на засади загальної практики – сімейної медицини, змінами у наданні рододопомоги з активним  впровадженням сучасних перинатальних технологій.

Аналіз причин виникнення проблеми та обґрунтування необхідності її розв’язання 

Нинішня ситуація в сфері відтворення населення України характеризується  тривалою депопуляцією з суттєвим погіршенням якісних характеристик здоров’я населення, передусім репродуктивного.

Починаючи з 1991 року показник загальної смертності населення почав зростати і в 1995 році складав уже 15,4 на 1000 населення, що перевищувало показник народжуваності, який в 1995 році становив 9,6 на 1000 населення. Природній приріст населення набув від’ємного значення (-5,8 на 1000 населення в 1995 році). З 2001 року  народжуваність почала зростати.  Ця позитивна тенденція збереглася і у 2009 році, рівень народжуваності склав 11,1 на 1000 народжених живими.  За останній рік призупинено темпи від’ємного приросту населення, але порівняно з  країнами Євросоюзу, де приріст населення складає (+)4,1 на 1000 населення, в Україні він становить – (-)4,2 відповідного показника.

На фоні негативних демографічних процесів велике  занепокоєння викликають і показники здоров’я жінок репродуктивного віку та дітей.

Залишається високою питома вага передчасних пологів (2,9% в 2009  році). Перебіг вагітності та пологів ускладнюється високою частотою соматичної (екстрагенітальної) патології: 6% вагітних мають серцево-судинні захворювання,  15% – захворювання сечостатевої системи,  понад 10% вагітних мають захворювання щитовидної залози, кожна третя вагітна  (27%) має анемію.

Все це негативно впливає на показник материнської смертності, який незважаючи на значне зниження з 31,3 на 100 тис.народжених живими в 1992 році  до 15 на 100 тис.народжених живими у 2009 році, залишається високим, а структура материнських втрат – неблагоприємною.

Основними причинами смерті вагітних, роділь та породіль є екстрагенітальна патологія, маткові кровотечі та  пізні гестози.

Ускладнення вагітності та пологів зумовлюють високі рівні перинатальних втрат та малюкової смертності. В перинатальному періоді гине понад  2000 немовлят, а серед померлих дітей першого року життя більше 60% помирає в перші 28 днів (неонатальний період). В структурі причин перинатальної смертності, рівень якої в 2009 році склав 10,38 на 1000 народжених живими і мертвими, більше половини займають стани, що виникли під час вагітності та пологів (72%), друге місце  (22,42%) складають  уроджені вади розвитку.

Занепокоєння викликає і структура  лікувальних закладів, де помирають діти першого року життя. Це пологові будинки (близько 20%) та обласні і багатопрофільні міські лікарні, в складі яких функціонують неонатальні відділення (25%), а також  районні лікарні (11-12%).

Викладена ситуація в значній мірі зумовлена відсутністю чіткого розмежування закладів по рівнях надання рододопомоги.

Медична допомога вагітним та роділлям надається:

87 пологовими будинками, пологовими відділеннями:в 8обласних лікарнях (на 320 ліжок), в 99 міських багатопрофільних лікарнях (на 2561 ліжко), в 470 центральних районних та районних лікарнях (на  6369 ліжко),в 8дільничних лікарнях (на 40 ліжок, в основному це гірські райони), а також в 494 жіночих консультаціях, в 1223 акушерсько-гінекологічних відділеннях (кабінетах) амбулаторно-поліклінічних закладів, в 107 центрах (кабінетах) планування сім’ї та в 92 кабінетах медичної генетики.

Широка мережа стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних закладів акушерсько-гінекологічної служби, на перший погляд, сприяє доступності спеціалізованої допомоги, однак,  надання допомоги при пологах на рівні дільничних, районних та окремих центральних районних лікарень, де менше 400 пологів в рік, сприяє високому ризику ускладнень в пологах та високим показникам материнських і перинатальних втрат із-за недостатнього оснащення необхідною медичною апаратурою, відсутності  цілодобового чергування лікарів- неонатологів та лікарів-акушерів-гінекологів.

Ця проблема є надзвичайно важливою з огляду розпорошеності надання допомоги вагітним,  як наслідок, від 30 до 60% пологових відділень в областях мають менше 300 пологів на рік (як, наприклад, Кіровоградська область нараховує 52% малопотужних пологодопомічних закладів, Закарпатська – 45%, Київська – 25%), що збільшує рівень економічних витрат на одні пологи мінімум втричі порівняно з потужними пологовими будинками на 1000 пологів у рік і більше. Крім цього,  ці заклади стають небезпечними для матерів та дітей.

Залишається гострою кадрова ситуація, яка складається в неонатологічній та акушерсько-гінекологічній службах.

Саме забезпеченість кадрами та їх професійний рівень зумовлюють якість надання допомоги. Кількість лікарів-педіатрів-неонатологів недостатня; після підвищення рівня забезпеченості цими спеціалістами у 2005 році до 0,26 на 1000 дітей, протягом останніх років кількість їх знизилась і не перевищує 0,20 відповідного показника через надтяжку працю та низьку заробітну платню.

Забезпеченість лікарями-акушерами-гінекологами у 2009 році залишається на рівні 4,94 на 10 тисяч жіночого населення; кількість їх достатня, проте вони переважно сконцентровані на посадах у міських закладів. В сільській місцевості залишаються не укомплектованими значна кількість посад.

Гострою проблемою залишається і підготовка кадрів, особливо з питань надання допомоги при невідкладних станах  в акушерстві та неонатології  через відсутність достатніх практичних  навичок та самих спеціалістів, а також через відсутність обладнання та інших ресурсів.

Особливо гостра ця проблема у гірській місцевості та віддалених сільських районах. Це обумовлено низкою об’єктивних та організаційних труднощів, в тому числі, територіальною віддаленістю населених пунктів від родопомічних закладів, недостатньою оснащеністю лікувальних закладів апаратурою та наявністю санітарного автотранспорту,  засобів зв’язку, іншого матеріально-технічного забезпечення. І, як наслідок, – запізніла госпіталізація, несвоєчасна діагностика і лікування ускладнень, відсутність можливості одержати консультативну допомогу висококваліфікованих спеціалістів.

Особливої уваги заслуговує транспортування новонароджених. Із-за відсутності спеціальних реанімобілів неможливе надання необхідної допомоги по шляху перевезення.

Відомо, що показники материнської та малюкової смертності  є індикаторами соціально-економічного благополуччя країни та входять до основних Цілей розвитку Тисячоліття, визначених  ООН. 

Для досягнення зазначених Цілей необхідний системний міжсекторальний підхід:  поєднання зусиль не  лише системи охорони здоров’я, але й інших міністерств і відомств, у зв’язку з чим необхідно визначення мети подальшого розвитку перинатальної допомоги  та шляхів її досягнення.

Мета 

Метою концепції є зниження материнської, перинатальної та малюкової захворюваності, інвалідності та смертності в Україні шляхом структурної  реорганізації системи надання медичної допомоги жінкам під час вагітності та пологів, а також їх новонародженим  дітям, підвищення рівня доступності та якості рододопомоги,  її безпечності та  економічного використання ресурсів.

Шляхи та способи розв’язання проблеми

Розвиток перинатальної допомоги повинен розглядатися як складова реформи галузі охорони здоров’я в цілому.

Важливим заходом для вирішення проблем в охороні здоров’я матерів та дітей є реорганізація як амбулаторно-поліклінічної, так і стаціонарної рододопомоги, яка полягатиме в чіткому розмежуванні рівнів її надання та дотримання переліку стандартизованих базових послуг перинатальної допомоги  відповідно до груп ризику. 

На І рівні надання медичної допомоги вагітним із сільської місцевості сьогодні здійснюють середні медичні працівники ФАПів та надалі акушери-гінекологи жіночих консультацій (кабінетах) РЛ, ЦРЛ, МЛ (ІІ рівень допомоги). Жительки міст отримують амбулаторно-поліклінічну акушерсько-гінекологічну допомогу виключно у жіночих консультаціях (ІІ рівень допомоги).

Під час реорганізації передбачається певний обсяг акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам, у тому числі під час нормального перебігу вагітності, передати лікарю загальної практики-сімейному лікарю. Жіночі консультації продовжуватимуть надавати консультативну допомогу вагітним та організаційно-методичну  підтримку сімейним лікарям ПМСД.

На ІІ рівні надання медичної допомоги передбачається створення міжрайонних акушерських відділень ЦРЛ з кількістю пологів не менше 400 на рік та радіусом обслуговування не більше60 км., у складі яких є відділення анестезіології й інтенсивної терапії, а також лікар-акушер-гінеколог та лікар-педіатр-неонатолог цілодобово.

Для гірських та віддалених сільських  районів питання щодо кількості пологів вирішуватиметься в індивідуальному порядку з урахуванням можливостей регіону за погодженням з територіальним органом охорони здоров’я.

Окрім того, до закладів ІІ рівня можуть бути віднесені міські пологові будинки та міжрайонні перинатальні центри, створені на базі міських пологових будинків або багатопрофільних лікарень з кількістю пологів 1500 і більше у рік та радіусом обслуговування також не більше60 км., які мають у своєму складі відділення акушерської реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

До закладів ІІІ рівня надання медичної допомоги  відносяться: обласний перинатальний центр або структурно-функціональна його модель, акушерське відділення обласної лікарні та неонатологічні відділення дитячих обласних лікарень або багатопрофільних міських дитячих лікарень с функціями обласних закладів  підрозділів).

У АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі обов’язково створюється принаймні один обласний (республіканський, міський) перинатальний центр.

Лікувальні заклади цього рівня забезпечують розродження вагітних вкрай високого та високого ступеня акушерського та перинатального ризику, з важкою екстрагенітальною патологією, надання спеціалізованої допомоги гінекологічним хворим.

Функції Державного перинатального центру можуть бути покладені (за згодою) на ДУ «ІПАГ НАМН України».

Крім того, передбачається:

  • удосконалення нормативно-правової бази у сфері охорони здоров’я матерів та дітей;
  • створення структурованої та інституціонально організованої мережі перинатальних центрів;
  • забезпечення заходів щодо віднесення спеціальності „лікаря – неонатолога” в тарифній сітці по оплаті праці до переліку лікарів хірургічного профілю;
  • продовження роботи з розробки та впровадження новітніх інформаційних технологій, у тому числі телемедицини; медичних стандартів та клінічних протоколів в лікувально-профілактичних закладах, розроблених на основі науково-доказової медицини;
  • оснащення лікувально-профілактичних закладів сучасною медичною  апаратурою  з  метою  впровадження прогресивних медичних технологій;
  • проведення планової паспортизації пологових та неонатальних  відділень, пологових будинків та перинатальних центрів;
  • запровадження системи надання окремих послуг акушерсько-гінекологічного профілю лікарями загальної практики-сімейними лікарями ПМСД;
  • розробка та впровадження порядку планової та ургентної госпіталізації і транспортування вагітних, роділль,  породілль та новонароджених;
  • розробка та впровадження положень про реанімаційно-консультативні центри в акушерстві-гінекології та неонатології;
  • планування наукових робіт щодо наукового обґрунтування діяльності перинатальних центрів (структура, рівні, мережа, взаємодія тощо) та  організації надання перинатальної допомоги;
  • запровадження на базі перинатальних центрів системи постійно діючих тренінгових центрів для лікарів та середнього медперсоналу із залученням національних тренерів, що отримали підготовку у рамках проектів міжнародної технічної допомоги та під час стажування за кордоном тощо;
  • регіоналізація акушерської допомоги: дотримання чіткої етапності з  використанням переліку стандартизованих базових послуг перинатальної допомоги у відповідності до груп ризику;
  • створення мережі перинатальних центрів ІІ та ІІІ рівня, впровадження ефективних перинатальних технологій, визначених ВООЗ;
  • здійснення заходів щодо вирішення питання транспортного забезпечення перевезення вагітних, роділль, породілль та немовлят для надання допомоги при невідкладних станах;
  • забезпечення якості лабораторного супроводу, особливо в разі проведення інтенсивної терапії та реанімації вагітних, роділь, породіль та новонароджених;
  • організація роботи перинатальних консиліумів, створення загрозометричного  реєстру вагітних, передусім високої групи ризику.

Виконання зазначених заходів позитивно вплине на  здоров’я населення на основі «здорового старту життя», а також сприятиме покращенню складної демографічної ситуації в країні за рахунок підвищення показника народжуваності через зменшення показників репродуктивних втрат, зниження рівня загальної смертності населення завдяки зниженню малюкової та материнської смертності.

Очікувані результати

Виконання заходів  дасть змогу відповідно до основних Цілей розвитку Тисячоліття, визначених  ООН,  знизити рівень:

  • материнської смертності на половину;
  • штучних абортів; 
  • захворюваності серед вагітних;
  • малюкової смертності на чверть;
  • гемолітичної хвороби новонароджених;
  • смертності новонароджених від синдрому дихальних розладів.

Ризики

1. Опір реформам з боку  населення та, в першу чергу, медичного персоналу закладів, що реформуються через несприйняття та острахи щодо можливих наслідків реформаторських змін. 

2. Можливість на перших етапах реформування, через певне розбалансування системи, збільшення показника малюкової та материнської смертності з подальшим його стабільним зниженням.

3. Недостатність інформаційної підтримки реорганізації, обмеженість фахівців, що можуть професійно доносити інформацію до населення щодо цих питань.

4. Можливі перебої та недоліки щодо стабільного міжбюджетного фінансування через неврегульованість положень окремих законодавчих актів.

5. Недостатня якість до- та післядипломної підготовки лікарів загальної практики-сімейних лікарів з питань акушерства та гінекології.

6. Низький рівень оплати праці медперсоналу, їх соціальної захищеності, передусім на селі.

7. Проблеми транспортного забезпечення (стан автошляхів та наявність транспортних засобів).

8. Соціально-економічний стан населення, особливо серед багатодітних сімей, що зумовлює підвищення перинатального ризику.

Шляхи розв’язання проблем будуть покладені в основу наказу МОЗ України, а також проекту постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до Державної програми «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року».

 

Директор Департаменту материнства,
дитинства та санаторного забезпечення
С.І. Осташко

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті