Новое в ревматологии

17–18 мая в санатории «Джерело» в Пуще-Водице состоялась конференция ревматологов, организованная Ассоциацией ревматологов Украины. Спонсорскую помощь в организации и проведении конференции оказали представительства фармацевтических компаний «Авентис» и «Берингер Ингельхайм» в Украине.

p_343_22_030602_Kovalenko.jpg (10221 bytes)

Владимир Коваленко, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

В президиуме конференции были Владимир Коваленко, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор; Георгий Дзяк, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор; Неонила Шуба, главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, и др.

Уровень развития ревматологии в Украине приближается к мировому. В частности, Ассоциация ревматологов Украины входит в состав Европейской Ассоциаций ревматологов , что свидетельствует о ее международном признании. Методы лечения пациентов с ревматическими заболеваниями в Украине приближаются к мировым стандартам, несмотря на высокую стоимость такой терапии.

С докладом «Состояние ревматологии в Украине. Медико-социальные аспекты и направления дальнейшего развития» выступил Владимир Коваленко.

Он отметил, что в настоящее время главная задача Ассоциации ревматологов Украины состоит в сохранении структуры ревматологической службы, поскольку в лечении пациентов с ревматическими заболеваниями необходима преемственность, для чего важна развитая инфраструктура профильных лечебно-профилактических учреждений.

В. Коваленко остановился на эпидемиологических аспектах ревматической патологии. По распространенности ревматические заболевания занимают третье место в общей структуре других патологий.

Таблица

Заболеваемость и распространенность основных ревматических заболеваний в Украине в 2001 г.

Патология

Распространенность на 100 тыс. населения

Заболеваемость на 100 тыс. населения

Ревматические заболевания соединительной ткани

8630,9

3248,8

Артрозы

2200,6

497,1

Ревматоидный артрит

322,8

22,2

Солевые артропатии

228,5

33,9

Острая ревматическая лихорадка

65,6

11,2

Хронические ревматические заболевания сердца

503,9

13,5

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ

За последние 3 года отмечено уменьшение распространенности острой ревматической лихорадки, смертность от ревматизма в активной фазе составляет 0,812, показатели первичной инвалидности в результате острой ревматической лихорадки снизились.

Распространенность хронических ревматических заболеваний сердца снизилась с 594,78 на 100 тыс. населения в 1998 г. до 503,9 в 2001 г. Смертность от этой патологии составила 4,894 на 100 тыс. населения. Отмечается положительная динамика показателей, однако, как считает В. Коваленко, эти показатели занижены, а подача статистической отчетности требует дальнейшего совершенствования.

Основные направления дальнейшей профилактической работы ревматологической службы Украины:

  • дальнейшее применение медико-санитарных мер профилактики;

  • активное выявление больных при проведении массовых осмотров;

  • дальнейшее внедрение стандартов диагностики и лечения;

  • внедрение в практику работы первичного звена медико-санитарной помощи (в  частности, врачей общей практики) навыков диагностики, лечения и профилактики ревматических заболеваний;

  • обеспечение четкой преемственности специализированной медицинской помощи;

  • усовершенствование сотрудничества ревматологов и  ортопедов-травматологов в лечении ревматических заболеваний суставов;

  • внедрение системы поэтапной реабилитации пациентов с ревматическими заболеваниями;

  • усовершенствование системы ранней диагностики и прогнозирования течения ревматических заболеваний;

  • обеспечение надлежащей работы кабинетов врачей-ревматологов;

  • оптимизация информационного обеспечения врачей;

  • активизация работы по подготовке врачей-ревматологов.

p_343_22_030602_DZYAK.jpg (7639 bytes)

Георгий Дзяк, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

Новые направления в лечении ревматических заболеваний, в частности, перспективы противовоспалительной терапии, стали главной темой доклада Г. Дзяка.

Большинство пациентов с ревматическими заболеваниями называют болевой синдром самым значительным фактором, влияющим на качество жизни. Этим обусловлена необходимость применения в составе терапии пациентов с ревматическими заболеваниями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Только в США ежедневно НПВП принимают более 13 млн человек, во всем мире НПВП регулярно принимают до 50 млн человек.

АКЦЕНТ НА СЕЛЕКТИВНОСТЬ

В настоящее время наиболее перспективными в отношении профиля безопасности, а также эффективности являются НПВП группы ингибиторов изофермента циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) — ключевого фермента в механизме развития воспаления. ЦОГ-2 участвует в синтезе простаноидов — биологически активных веществ, влияющих на механизмы возникновения воспаления, боли и лихорадки. С точки зрения современных представлений, механизм действия современных НПВП заключается в блокировании превращения арахидоновой кислоты в простагландины.

Классификация НПВП по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы (Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями)

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1

Ацетилсалициловая кислота

индометацин

кетопрофен

пироксикам

сулиндак

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1

Диклофенак натрия

ибупрофен

напроксен и др.

Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Лорноксикам

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2

Этодолак

мелоксикам

нимесулид

набуметон

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2

целекоксиб

рофекоксиб

При ревматических заболеваниях суставов одной из главных мишеней поражения является суставной хрящ, поэтому в терапии важное значение имеет влияние НПВП на его метаболизм. Доказано, например, что индометацин может ускорять деструкцию хряща при остеоартрозе; мелоксикам в дозах, сопоставимых с клинически применяемыми, не оказывает отрицательного действия на метаболизм протеогликанов в эксплантате остеоартрозного хряща. Мелоксикам потенциально ингибировал синтез ПГЕ2 в культуре человеческих хондроцитов, предотвращая хондролиз (Насонова В., 1998).

Лейтмотивом конференции была мысль о необходимости раннего начала лечения пациентов с ревматическими заболеваниями и его преемственности. При остром ревматоидном артрите острое воспаление, как правило, в течение 3 мес превращается в хроническое, которое значительно труднее лечить. В поздних стадиях ревматоидного артрита большинство препаратов основной группы малоэффективны, в то время как на ранних стадиях достаточно легко можно добиться ремиссии. Поэтому при назначении терапии необходимо помнить о важности ранней «агрессивной» терапии. Кроме того, на ранних стадиях возможно назначение локальной терапии, выгодно отличающейся отсутствием выраженных побочных эффектов.

Рекомендации по рациональному применению НПВП:

  • необходимо руководствоваться принципом эффективность/безопасность (преимущество имеют селективные ингибиторы ЦОГ-2);

  • применение инъекционных и  ректальных форм НПВП не позволяет избежать возникновения гастроэнтеропатий;

  • при наличии бронхиальной астмы в  анамнезе назначать НПВП следует с осторожностью;

  • преимущество должно быть отдано монотерапии НПВП.

Г. Дзяк обратил внимание присутствующих на тот факт, что 81% осложнений, обусловленных применением НПВП, в начальной фазе не проявляются выраженными симптомами и диагностируются только в фазе манифестации, поэтому очень важно своевременно и всесторонне обследовать пациентов, которым назначена терапия НПВП.

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

p_343_22_030602_SHUBA.jpg (8268 bytes)

Неонила Шуба, главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор

Важным аспектом терапевтических подходов к лечению ревматических заболеваний у конкретного больного является использование результатов доказательных клинических исследований. Например, в исследовании MELISSA и SELECT была проведена оценка препарата мелоксикам (МОВАЛИС) — первого селективного ингибитора ЦОГ-2. Эффективность применения мелоксикама соответствует стандартному препарату — диклофенаку натрия. Результаты исследования IMPROVE study свидетельствуют о том, что мелоксикам проявляет положительный эффект в 67% случаев и превышает эффективность большинства других традиционных НПВП.

В упомянутых исследованиях доказан значительно лучший профиль безопасности мелоксикама по сравнению с другими НПВП. Кроме того, его применение не повышает риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и отеков. Это очень важно, поскольку большинство пациентов с ревматическими заболеваниями старшего возраста имеют отягощенный анамнез по этой патологии.

В своем выступлении Н. Шуба остановилась на вопросах унификации терминологии и классификации ревматических заболеваний. Она также уделила внимание патогенезу иммунного воспаления при ревматической патологии.

Важную роль в развитии иммунного воспаления играют биологически активные вещества. Гиперсекреция простагландина Е2 стимулирует продукцию фактора роста сосудистого эндотелия и способствует повышению резистентности клеток к апоптозу. Нарушение механизмов апоптоза является немаловажным в процессе иммуногенеза воспалительных ревматических поражений.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКАЯ, ТОКСИЧНОСТЬ — НИЖЕ

При своевременном назначении базисного препарата (в первые 3 мес заболевания) ремиссии можно достичь у 50% пациентов, а при несвоевременном — только в 7% случаев.

В течение первых двух лет заболевания эрозии суставных поверхностей возникают примерно у 70% больных; именно это становится причиной ранней инвалидизации больных ревматоидным артритом (РА). По мировым стандартам, базисные препараты нужно назначать сразу же после установления диагноза РА. Как подчеркнул в своем докладе доцент кафедры госпитальной терапии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук О.Б. Яременко, это продиктовано прежде всего ранним и быстрым прогрессированием деструкции хрящевой ткани у больных РА.

Первоочередная задача адекватной терапии РА заключается в подавлении активности процесса, замедлении и остановке разрушения суставных поверхностей хряща. Средства базисной терапии (иммуносупрессоры, препараты золота, хинолинового ряда, D-пеницилламин, левамизол) обладают антипролиферативной активностью, способностью тормозить деструктивные процессы в суставах, оказывать действие на иммунные механизмы развития РА. Наиболее часто назначаемыми средствами базисной терапии являются сульфасалазин и метотрексат. Это обусловлено тем, что они сочетают высокую эффективность и приемлемый профиль безопасности.

Многие доклады были посвящены новому средству базисной терапии РА лефлуномиду (АРАВА), которое появилось в арсенале врачей-ревматологов западных стран в 1998 г. АРАВА является пролекарством: в клетках кишечника она превращается в свой активный метаболит, который, блокируя фермент дигидрооротат-дегидрогеназу, тормозит синтез пиримидинов в быстро делящихся клетках. Это позволяет блокировать размножение активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, лефлуномид оказывает селективное иммуносупрессивное действие. Тормозя экспансию Т-лимфоцитов, он блокирует основное звено в механизме развития и прогрессирования РА. Помимо основного механизма действия, препарат АРАВА способен тормозить хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов, ингибировать агрегацию моноцитов, уменьшать синтез простагландина Е2, угнетать оксидативный стресс, ингибировать тирозинкиназу.

В мировых многоцентровых сравнительных исследованиях III фазы было доказано, что лефлуномид высокоэффективный препарат, обладает приемлемым профилем безопасности по сравнению с метотрексатом и сульфасалазином (Stanley B. и соавт., 2000 г.). Результаты этих исследований свидетельствуют о более быстром клиническом эффекте АРАВЫ по сравнению со стандартными препаратами базисной терапии (уже на 4-й неделе от начала терапии), что важно для предотвращения быстрого прогрессирования деструкции хрящевой ткани.

Украинским ревматологам АРАВА известна только с марта 2002 г., однако уже накоплен достаточный опыт ее применения. Профессор Н.М. Шуба и доцент кафедры терапии Донецкого государственного медицинского университета А.М. Гнилорыбов доложили о первых результатах применения АРАВЫ, которые подтвердили данные международных исследований относительно быстроты наступления и выраженности клинического эффекта и благоприятного профиля безопасности.

Иммунологическим аспектам действия базисных препаратов был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Днепропетровской медицинской академии Е.А. Коваль. Была отмечена важность селективного иммуносупрессивного эффекта базисных препаратов: чем выше селективность препарата, тем меньше побочных эффектов он вызовет.

При назначении базисной терапии у врача и пациента зачастую возникают опасения относительно безопасности ее применения, поэтому в ходе конференции этому вопросу было уделено особое внимание. Докладчики приводили примеры сравнения НПВП и препаратов базисной терапии по индексу токсичности. Индекс токсичности у ряда НПВП соответствует таковому препаратов базисной терапии — сульфасалазина и метотрексата. При правильном подборе дозы базисного препарата с учетом противопоказаний (при условии мониторирования состояния больного в период лечения) серьезных осложнений можно избежать.

В настоящее время ревматология в Украине постепенно возрождается и в немалой мере благодаря появлению на рынке новых высокоэффективных средств базисной и противовоспалительной терапии. Тем не менее, проблемы, требующие пристального внимания организаторов здравоохранения, все еще не решены. Это и низкий уровень знаний у врачей первичного звена медико-санитарной помощи в области ревматологии, неадекватная подача статистической информации, недостаточный уровень раннего выявления ревматической патологии.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті