Кому нужна инструкция по применению? (часть III)

В предыдущем материале (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 42 (713) от 28.10.2009 г.) мы уже показали, что назначение врачами препаратов вне одобренных показаний далеко не всегда базируется на принципах доказательной медицины: в США около 21% назначений происходит вне одобренных показаний, а эффективность 73% лекарственных средств, назначенных off-label, практически не доказана. Из них самыми широко назначаемыми вне одобренных показаний препаратами оказались антиконвульсанты (74%), антипсихотики (60%) и антибиотики (41%) (David C. Radley, Stan N. Finkelstein, Randall S. Stafford, 2006; www.drugs.com; www.apteka.ua). Однако всегда ли, назначая препарат по показаниям или в дозировках, которые не указаны в инструкции, врач руководствуется желание­м помочь пациенту, особенно учитывая то, что бо льшая доля off-label назначений не имее­т под собой научных обоснований? Что вообще подталкивает врачей к тому, чтобы назначить какой-либо препарат off-label?

Кому нужна инструкция по применениюЭтим вопросом задалась группа ученых, которые недавно провели в США исследование данной проблемы. Его результаты были опубликованы в конце августа 2009 г. в журнале «Pharmacoepidemiology and Drug Safety». Коллектив авторов пришел к заключению, что большинство врачей ошибочно полагают, что показания к применению тех или иных препаратов одобрены Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA), в то время как на самом деле это не так.

В исследование, проводившееся в 2007–2008 гг., были вовлечены 1199 врачей (599 участковых врачей, врачей первичной медицинской помощи (primary care physicians) и 600 психиатров), вопросники включали 22 пары соответствий «лекарство/показание». Показания отличались по своему статусу одобрения FDA ? от «препарат одобрен к применению» до «препарат применяется вне одобренных показаний». В результате этого исследования врачи смогли верно определить только лишь немногим более половины (55%) препаратов, показания к применению которых были действительно одобрены FDA. При этом большинств­о врачей, допускавших ошибки, — как раз те, кто использовал препараты по ошибочным показаниям в своей практической деятельности. Так, 26% опрошенных врачей ошибочно считали, что лоразепам одобрен FDA при хронических тревожных состояниях, однако их доля увеличивалась до 33% среди тех, кто назначал лоразепам по этому показанию; 13% ошибочно считали, что кветиапин одобрен FDA при деменции с ажитацией, а среди тех, кто назначал этот препарат по данному показанию, их было 19% (Donna T. Chen, Matthew K. Wynia, Rachael M. Moloney, Caleb Alexander, 2009; www.medicalnewstoday.com; G. Caleb Alexander, 2009).

Мнения экспертов в области здраво­охранения вообще разделились на противоположные: одни уверены, что врачи должны знать, существуют ли достоверные свидетельства, подтверждающие эффективность препарата, а не просто знать инструкцию по его медицинскому применению; другие полагают, что знания врачей об официально утвержденной FDA маркировке могут быть важны, поскольку одобрение FDA препарата по определенному показанию говорит о том, что имеются научные доказательства, подтверждающие эффективность этого препарата.

Так, например, считает Донна Чен (Donna T. Chen), доктор медицины, доцент по биомедицинской этике, здравоохранению и психиатрии из университета Вирджинии, один из соавторов вышеприведен­ного исследования, названного «Осведомленность американских врачей об одобренных FDA показаниях и доказательная основа наиболее назначаемых лекарств: результаты исследования в масштабе страны» («U.S. physician knowledge of the FDA-approved indications and evidence base of commonly prescribed drugs: results of a national survey»). Другой автор исследования, Калеб Александер (Caleb G. Alexander) из Медицинского центра университета Чикаго, полагает также, что на первый план выходит безотлагательная необходимость понимания того, что рецептурные препараты должны применяться на основании данных доказательной медицины и поэтому врачам необходимо предоставить новые способы получения научных доказательств, которые бы подтверждали или опровергали применение тех или иных рецептурных лекарств. Особенно это касается общепринятого и наиболее частого назначения препаратов вне одобренных показаний, которое на самом деле неэффективно или имеет для пациента определенного рода риски.

Именно поэтому некоторыми сообществами медицинских специалистов совместно с представителями фармацевтической индустрии принимаются критерии, в соответствии с которыми могут применяться препараты вне утвержденных показаний. Так, Ассоциация компаний — производителей инновационных препаратов Германии (German Association of Research-based Pharmaceutical Companies) выработала подобные критерии, среди которых: (1) наличие у пациента тяжелого (угрожающего жизни или на длительное время серьезно ухудшающего качество жизни) заболевания1; (2) отсутствие иных специфически­х средств терапии; (3) наличие четких научных доказательств эффективности off-label применения такого препарата по данному паказанию (www.vfa.de; Вольская Е., 2009).

Порой практику применения лекарственных средств по неутвержденным показаниям регламентируют профессиональные этические кодексы, руководства по надлежащей медицинской практике (Good Medical Practice). Так, например, в Великобритании назначение препаратов off-label регламентировано принятым в сентябре 2008 г. руководством по надлежащей практике назначения лекарственных средств (Good practice in prescribing medicines), которая действует в рамках одобренного в 2006 г. руководства по надлежащей медицинской практике (www.gmc-uk.org). Подобные руководства других стран, в том числе и Украины, никак, к сожалению, не регламентируют эту сторону практической деятельности врача.2,3,4

Должен ли врач сообщить пациенту, что назначает ему препарат off-label?

Доктрина информированного согласия (doctrine of informed consent) обязывает врачей предоставлять пациентам максимально полную информацию о предложенной терапии, а также об альтернативах, потенциальных рисках и ожидаемых выгодах каждого препарата, терапевтического подхода или медицинского устройства. При этом возникает вопрос: назначая препарат с off-label статусом, соблюдает ли врач данную доктрину и предоставляет ли таким образом пациенту наиполнейшую информацию о нем, его эффективности и безопасности?

Различные государства принимают разные стандарты для того, чтобы определить, являе­тся ли та или иная медицинская информация существенной или нет. Доминирующим является так называемый стандарт поведения «разумного врача» («reasonable physician»), которого придерживаются, в частности, в США. Данный стандарт подразумевает, какого рода информацию предоставил бы разумный специалист при схожих обстоятельствах и действовал ли врач в соответствии с этим стандартом. В гражданском и уголовном праве экспертом выступает другой практикующий врач, поскольку объем информации, подлежащей раскрытию, расценивается исключительно как медицинский вопрос.

Критерии назначения препаратов off-label: наличие у пациента тяжелого заболевания, отсутствие иных специфически­х средств терапии и наличие четких научных доказательств эффективности off-label применения такого препарата

Другие страны склоняются к иному стандарту ? «разумного пациента» («reasonable patient»), согласно которому врач должен предоставить такую информацию, которую пациент способен признать как существенную для принятия решения о медицинском вмешательстве.

Наконец, третьи страны приняли стандарт «реально существующего пациента» («actual patient»), или «субъективный стандарт» («subjective standard»), который подобен стандарту «разумного пациента», однако при этом в большей степени учитывает индивидуальные потребности каждого пациента в предоставлении необходимой ему информации; поэтому реализация именно данного стандарта является самой сложной (Maxwell J. Mehlman, 2005; Reasonable Care: Legal perspectives on the doctor–patient relationship, 1995; www.aans.org).

Как уже отмечалось, off-label статус препарата несет определенную информацию о возможных рисках и выгодах его применения, или, если быть более точным, ? говорит о том, насколько мы осведомлены о данном лекарственном средстве. Ведь статус препарата указывает на то, был ли он объектом адекватного и досконального изучения, также как и то, принял ли регуляторный орган к рассмотрению результаты этих исследований. И информации о статусе препарата как в случае «разумного пациента», так и в случае «разумного врача» вполне может быть достаточно для того, чтобы принять решение по поводу проведения терапии этим лекарственным средством или его назначения.

В общем и целом, суд США вынес решение, согласно которому американские врачи не обязаны во время процедуры информированного согласия (informed consent) сообщать пациентам о том, что назначаемый к применению препарат предписывается ими вне одобренных показаний. Иллюстрацией, ставшей классическим примером юридических последствий off-label назначения, является процесс Альварес против Смита (Alvarez v. Smith, 1998 г.), считающийся печально известным эпизодом в истории off-label применения продуктов. В данной истории компания-производитель, будучи не в состоянии получить одобрение FDA для использования специальных металлических пластин и винтов для соединения позвонков, изменила описание к продукту. Ею было получено одобрение FDA лишь с целью соединения длинных (трубчатых) и плоских костей верхних и нижних конечностей. Такой ход позволил продукту оставаться на рынке, а медицинской компании предоставлять хирургам возможность использовать его вне одобренных показаний для соединения участков позвоночника. Однако некоторое время спустя более двух тысяч пациентов стали жаловаться на то, что данное устройство причиняет им неудобства. Это привело к крупному судебному процессу, включая иск, который рассматривался в верховном суде США (Buckman Co. v. Plaintiffs’ Legal Comm.). В результате суд не признал вины производителя в том, что он обманул FDA.

Нежелание судов расширить требование предоставлять пациенту информацию о статусе лекарственного средства во время информированного согласия исходит, по мнению некоторых экспертов, из того, что суды часто сталкиваются со случаями мошенничества, когда истцы, рассчитывая получить возмещение ущерба, предъявляю­т иски врачам за непредоставление полной информации, в случае если другие попытки удовлетворения материальных притязаний потерпели неудачу. Это также может отражать признание того факта, что по некоторым причинам врачи просто зачастую забывают получать информированное согласие пациента: они редко объясняют, почему рекомендуют какой-либо конкретный препарат, не упоминаю­т об альтернативах или не предоставляют информацию о рисках и выгодах.

Off-label и доктрина «осведомленного посредника»

Одна из причин, по которым на врачей сыплются иски, заключается в том, что они со свое­й стороны так и не предъявили иски фармацевтическим компаниям за порой неэтичную промоцию своих препаратов. Это отчасти следует из уже упомянутой несколько ранее доктрины «осведомленного посредника»5, согласно которой в случае назначения рецептурных препаратов и/или медицинских устройств врач, а не компания-производитель, ответственен за предоставление пациенту полной информации о продукте. Однако для того, чтобы иметь возможность противостоять неэтичной промоции, сообщество врачей должно быть хорошо информировано.

В качестве яркого примера тому ? решение по делу Проктор против Дэвис (Proctor v. Davis, 1997), в соответствии с которым доктрина «осведомленного посредника» вовсе не ограничивает компанию-производителя от ответственности. В данном деле рассматривался случай, когда пациенту периокулярно был введен кортикостероид Depo-Medro®, что привело к утрате функциональности органа зрения. И хотя препарат в общем и был одобрен FDA, он не был одобрен для такого способа введения. В ходе разбирательства истцу удалось доказать, что компания-производитель знала об опасности периокулярного введения своего препарата, однако активно продвигала его именно для такого пути введения (Proctor v. Davis, 682 N.E.2d 1203 (Ill. Ct. App. 1997)).

Страховое покрытие препаратов, применяющихся off-label

Поскольку назначение препаратов вне одобрен­ных показаний часто расценивается в качестве state-of-the-art6, одним из первоочередных вопросов в странах со страховой медициной является такой: покроют ли страховщики расходы, пошедшие на лечение препаратами по показаниям, которые не указаны в инструкции по медицинскому применению? Зачастую страховые компании отказываются оплачивать такое лечение, ссылаясь на то, что, будучи официально не одобренным, оно является «экспериментальным» и поэтому его стоимость в случае наличия единого типового полиса не покрывается.

Однако некоторые государства принимают законодательство, требующее от страховщиков возмещать стоимость лекарств, применявшихся вне утвержденных показаний (Alexander T. Tabarrok, 2000); но это не касается поставщиков услуг по предоставлению пособий на лекарственные средства для работодателей (pharmacy benefits provided). Государственные страховые программы США «Medicare» и «Medicaid» также не исключают возможности использования препаратов вне одобренных показаний. Это, например, касается противораковых и биологических препаратов (www.cms.hhs.gov; Limits on Medicare’s Ability to Control Rising Spending on Cancer Drugs, 2009).

Валерий Юдин по материалам www.medicalnewstoday.com; www.msnbc.msn.com; www.thedoctorwillseeyounow.com; library.findlaw.com; www.law.cornell.edu; www.tradingmarkets.com; www.emedicinehealth.com; www.fda.gov; zakon.rada.gov.ua; www.aans.org
Коллаж: Ирина Соболева; при создании коллажа использован рисунок Леонардо да Винчи «Витрувианский человек», 1490 г. (Галереи Академии, Венеция)
Иллюстрация: © Krisdog/Dreamstime/Dreamstock

1 FDA определило критерии отнесения заболевания к категории тяжелых и угрожающих жизни следующим образом: это болезни, обусловливающие «смертельный исход, угрозу жизни, необходимость длительного пребывания в больнице, непреходящий ущерб здоровью, нетрудоспособность, затруднения и нарушение повседневной жизни, врожденные аномалии и дефекты, несущие постоянную угрозу здоровью».

2 Руководство по надлежащей медицинской практике Новой Зеландии ? http://www.mcnz.org.nz/portals/0/guidance/goodmedpractice.pdf

3 Руководство по надлежащей медицинской практике Австралии ? http://goodmedicalpractice.org.au/wp-content/downloads/Final%20Code.pdf

4 Руководство по надлежащей медицинской практике США ? https://gmpusa.org/Docs/GoodMedicalPractice-USA-V1–1.pdf

5 Согласно данной доктрине производитель лекарственных средств выполнил свою обязанность соблюдать осторожность (duty of care), если предоставил всю необходимую информацию «осведомленному посреднику» (врачу или фармацевту), непосредственно взаимодействующему с конечным потребителем продукта (пациентом), рекомендуя или назначая ему тот или иной препарат. 6 «State-of-the-art» (англ.) ? новейший, передовой; находящийся на уровне современного развития; соответствующий последнему слову техники.

Комментарии

Ирина 17.11.2009 1:58
Подскажите, пожалуйста, сколько стоит справочник?
автор 04.03.2010 7:02
Стоимость КОМПЕНДИУМА можно узнать по тел. в Киеве 585 9710

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*