Розвиток фармацевтичної практики. Фокус на допомозі пацієнтові

Посібник Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Міжнародної фармацевтичної федерації (МФФ), редакція 2006 р.*

Український переклад під загальною редакцією В.П. Черниха — ректора Національного фармацевтичного університету, члена-кореспондента НАН України, лауреата Державної премії України, заслуженого діяча науки і техніки України, професора, доктора фармацевтичних та хімічних наук

Глава 3. Управління інформацією та використання доказів (закінчення)

3.5. Фармакоекономічний аналіз (закінчення)

Як відмінності впливатимуть на висновки?

Загалом, фармакоекономічний аналіз дозволяє особам, що приймають рішення, здійснювати вибір між альтернативними лікувальними схемами, втручаннями та програмами шляхом встановлення між ними відмінностей у кількісних (гроші) та якісних (користь) показниках. З метою порівняння ефективності з огляду на вартість між двома лікарськими препаратами обчислюють співвідношення вартість/ефективність. Зазвичай цей коефіцієнт визначають шляхом ділення різниці вартості двох втручань на різницю їх користі. Підраховані коефіцієнти вартість/ефективність можуть відрізнятися залежно від того, які вартісні дані та отримані результати (кінцеві точки) включено до аналізу. Окрім вартості лікарських препаратів, може бути врахована вартість моніторингу або лікування побічних ефектів. Економії коштів можна досягти шляхом відшкодування витрат. З іншого боку, препарат, що демонструє нижчий рівень рідкісних побічних ефектів, а сам має зависоку ціну, навряд чи можна вважати ефективним з огляду на вартість.

Порівняння співвідношення вартість/ефективність дає можливість визначити користь, якої вдалося досягти завдяки певним витратам, тобто підтвердити, що користь препарату виправдовує витрачені на нього кошти. Не всі нові препарати є ефективнішими за існуючі з огляду на вартість. Ефективність витрат у різних умовах, що грунтується на відповідних результатах, може бути доведена лише на основі даних високоякісних клінічних випробувань.

Примітка: докладнішу інформацію з фармакоекономічного аналізу можна отримати з посібника ВООЗ: «Drug and therapeutics committees: a practical guide», Geneva: World Health Organization; 2004 (у розділі «Додатки» буде наведено один з прикладів, пропонованих цим посібником).

Навчальна сходинка 3.6.

Враховуючи нижченаведені дані (Marseille et al. Cost effectiveness of single-dose nevirapine regimen for mothers and babies to decrease vertical HIV-1 transmission in sub-Saharan Africa. Lancet 1999; 354 (9181): 803–9), порівняйте співвідношення вартість/ефективність тотального застосування невірапіну у вагітних з цільовим підходом (застосування невірапіну лише у ВІЛ-позитивних вагітних) з метою попередження передачі вірусу від матері до дитини за умов значного поширення захворювання.

  • Гіпотетична когорта налічує 1000 вагітних на рік.
  • З них 30% серопозитивні щодо ВІЛ.
  • Вартість скринінгу та консультування: 6 дол. США з розрахунку на кожну вагітну. Припускається, що скринінг не виявляє 20% вагітних, інфікованих ВІЛ.
  • Ризик трансмісії ВІЛ на фоні невірапіну: 160 з розрахунку на 1000 ВІЛ-позитивних вагітних.
  • Ризик трансмісії ВІЛ на фоні інших коротких курсів: 260 з розрахунку на 1000 ВІЛ-позитивних вагітних.

Отже, на фоні невірапіну ризик трансмісії вірусу порівняно з іншими короткими режимами терапії становить 100 з розрахунку на 1000 ВІЛ-позитивних вагітних, або 10%.

Вартість курсу невірапіну з розрахунку на 1 новонародженого становить 4 дол. США.

Скільком випадкам інфікування дітей можна було б запобігти, застосувавши інші програми? Якою є вартість уникнення одного такого випадку? Яка різниця у вартості кожного випадку попередження інфекції? Для запису результатів своїх підрахунків скористайтеся табличкою, наведеною нижче.

Навчальна Таблиця (До навчальної сходинки 3.6.)
Тотальна програма Цільова програма
Кількість вагітних у гіпотетичній когорті
Кількість пролікованих ВІЛ-позитивних вагітних
Вартість програми для гіпотетичної когорти (лікування усіх вагітних або скринінг усіх вагітних та лікування тих, які виявилися ВІЛ-позитивними)
Користь: кількість випадків уникнення інфікування дітей у гіпотетичній когорті
Співвідношення вартість/користь: витрати з розрахунку на кожен попереджений випадок інфікування
Співвідношення додаткові витрати/користь: різниця (з розрахунку на кожен випадок уникнення інфекції)(Зауважте, користь цільового підходу полягає в уникненні пов’язаних з невірапіном несприятливих подій у здорових вагітних, яких ці обчислення не враховують)

3.6. Використання доказів для розробки стандартів лікування та переліків основних лікарських засобів

У більшості країн процес відбору основних лікарських засобів (ОЛЗ) здійснюється у два етапи. На першому лікарський препарат проходить процедуру отримання дозволу на маркетинг. Зазвичай видача цього дозволу грунтується на даних про ефективність, безпеку та якість продукту, рідше — на результатах порівняльного зіставлення з іншим препаратом, що вже маркетується, або на вартості. Схвалення з боку уповноважених регуляторних органів дозволяє реалізацію лікарського препарату на внутрішньому ринку країни. На додаток до регуляторного дозволу чимало закупівельних та/або страхових схем щодо ліків створюють певні механізми обмеження закупівель та/або відшкодування вартості лікарських засобів. Забезпечити процес прийняття рішень такого характеру покликаний другий етап відбору лікарських засобів, який грунтується на порівнянні різних схем медикаментозної терапії з огляду на те, як вони виправдовують вкладені кошти. Визначення (відбір) звуженого кола ефективних з огляду на вартість ОЛЗ може допомогти оптимізувати використання обмежених бюджетних коштів, що спрямовуються на придбання ліків, — особливо за умов нестачі ресурсів.

З 1977 р. почалося регулярне оновлення/перегляд Модельного переліку ВООЗ ОЛЗ (WHO s Model List of Essential Drugs) та було видано настанову з розробки національних та інституційних переліків ОЛЗ (The selection and use of essential medicines. Report of the WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 914. Geneva: World Health Organization; 2002. Опубліковано: www.who.int/medicines). Згідно з визначенням ВООЗ (WHO policy perspectives on medicines. The selection of essential medicines. Geneva: World Health Organization; 2002. Розміщено: www.who.int/medicines):

«Основними лікарськими засобами є такі, що задовольняють пріоритетні медичні потреби населення. Відбір ОЛЗ здійснюється у чіткій відповідності з потребами системи охорони здоров’я, доказами ефективності й безпеки та порівняльною ефективністю з огляду на вартість. У царині функціонування системи охорони здоров’я ОЛЗ повинні бути доступні:
? завжди та у достатній кількості;
? у відповідних лікарських формах;
? у супроводі якісної та адекватної інформації;
? за ціною, доступною для пацієнта та спільноти.
Концепція ОЛЗ передбачає гнучке втілення, що підлягає легкій адаптації до різних умов; рішення щодо того, які саме препарати вважати основними, є виключною прерогативою та зоною власної відповідальності кожної країни.»

Це визначення було доповнене поняттям цінової доступності у 1999 р. Станом на кінець цього року 156 держав — учасниць ВООЗ мали офіційні національні переліки ОЛЗ, причому 127 з них були переглянуті протягом попередніх 5 років. Багато з національних переліків пов’язані з клінічними настановами та використовуються з метою навчання, нагляду та контролю, а також для відображення пріоритетів, що їх встановлює система охорони здоров’я населення перед своїм фармацевтичним сектором. Хоча спочатку переліки ОЛЗ призначалися головним чином для країн, що розвиваються, все більше розвинутих країн також беруть на озброєння ключові компоненти концепції ОЛЗ. Для прикладу наведемо позитивний перелік з відшкодування вартості ліків «Системи фармацевтичної вигоди Австралії» (Pharmaceutical Benefits Scheme of Australia), клінічні настанови Шотландської міждисциплінарної мережі клінічних настанов (Scottish Intercollegiate Guidelines Network — SIGN), деякі організації з підтримки охорони здоров’я у США. Здебільшого їх появу було спричинено як зростанням цін на лікарські засоби загалом, так і введенням значної кількості нових та у багатьох випадках високовартісних препаратів.

Розрізняють первинні та вторинні критерії відбору ОЛЗ. З плином років ці критерії зазнали певних змін. Нині до первинних критерів відбору ОЛЗ відносять:

  • безсумнівні та адекватні дані щодо ефективності та безпеки, отримані в результаті клінічних досліджень;
  • докази успішного застосування за різних умов середовища охорони здоров’я;
  • доступність у лікарських формах, що забезпечують якість, у тому числі адекватну біодоступність;
  • стабільність за несприятливих умов зберігання та застосування;
  • загальну вартість лікування;
  • монокомпонентний склад.

Якщо зазначені характеристики різних препаратів співпадають, використовують такі вторинні критерії, як:

  • порівняльний аналіз фармакокінетичних властивостей та
  • наявність потужностей для виробництва або зберігання.

Процеси перегляду та розповсюдження переліків ОЛЗ відчувають на собі вплив декількох основних тенденцій. Наприклад, багато розвинутих країн започаткували широкомасштабні програми з розробки стандартних клінічних настанов, що грунтуються на доказових підвалинах. Наука прийняття рішень на підставі доказів швидко стала міжнародною нормою. Дедалі укріплюється взаємозв’язок між вагою рекомендацій та міццю доказів, що лежать в їх основі.

Якщо перші національні переліки ОЛЗ готувалися національними організаціями у сфері закупівель лікарських засобів, нині рішення щодо ОЛЗ більше не приймаються ізольовано і дедалі частіше підпорядковуються національним критеріям клінічного вибору.

Розглянуті вище методи критичної оцінки та фармакоекономічного аналізу нині використовуються для визначення найбільш відповідної моделі лікування певного патологічного стану за наявних обставин. Лікарські засоби, застосування яких передбачено такими моделями, відтак включаються до складу переліків ОЛЗ. Загальний процес і роль клінічних настанов із стандартів лікування та переліків лікарських засобів у поліпшенні системи охорони здоров’я продемонстровано на рис. 3.1.

рис. 3.1

Хоча цей підхід є важливим внеском у справу забезпечення раціонального, ефективного та економічно обгрунтованого постачання та застосування ліків, втім виникнення певних обставин може диктувати необхідність інших заходів. Скажімо, потреба в оригінальних засобах за відсутності генеричних препаратів для попередження та лікування таких пріоритетних для системи охорони здоров’я захворювань, як туберкульоз, малярія та ВІЛ/СНІД. Нині Модельний перелік ВООЗ основних лікарських засобів включає відносно незначну кількість оригінальних препаратів (наприклад флуконазол, невірапін, празіквантель, спектиноміцин, зидовудин), втім передбачається можливість збільшення їх кількості найближчим часом. Ці нові препарати можуть бути ефективними з огляду на вартість (особливо за наявності декількох альтернатив), але вони не обов’язково доступні за ціною для окремого пацієнта або спільноти. Наприклад, лікування полірезистентної форми туберкульозу у 20–30 разів дорожче за звичайний 6-місячний курс DOTS при неускладненій та нерезистентній формі цього захворювання. У багатьох країнах це створює умови для конкурентного попиту на фоні обмежених ресурсів системи охорони здоров’я. Цю проблему якнайкраще ілюструє ціновий бум навколо антиретровірусних препаратів у країнах, що розвиваються. З метою збалансування захисту патентних прав виробників-оригінаторів та прав пацієнтів на отримання медичної допомоги (зокрема ОЛЗ) нині використовують такі стратегії, як сегментація ринку та диференційоване ціноутворення.

3.7. Обмеження та хибне тлумачення практики, що грунтується на доказах

Практика, що грунтується на доказових підставах, має низку обмежень. Серед них, зокрема, нестача вичерпних та достовірних наукових доказів, а також складнощі застосування наявних доказів для лікування пацієнтів в рамках певної системи. Інші відчутні обмеження: необхідність оволодіння новими навичками стосовно пошуку та критичного аналізу літератури; час, якого потребує від медичного працівника засвоєння та застосування цих нових навичок; зусилля та кошти, що їх потребує забезпечення доступу до ресурсів доказової практики на місці надання медичної допомоги.

У той же час існує низка хибних тлумачень щодо практики, побудованої на доказових підставах, — особливо стосовно її впливу на загальну вартість медичного обслуговування. Хоча доказовий підхід може зумовлювати стримання витрат шляхом відбору та застосування найбільш ефективних з огляду на вартість варіантів, він також може зумовлювати прийняття більш високовартісних терапевтичних схем. Це може траплятися, оскільки він має на меті поліпшення медичної допомоги, відтак якості та тривалості життя. Результатом абсолютного додержання цього принципу може стати розробка та введення регуляторних норм, що призводитимуть до підвищення вартості (Straus S.E., McAlister F.A. Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. Canadian Medical Association Journal 2000; 163(7): 837–41).

Таблиця 3.5 Варіанти вибору лікування для пацієнта
Запитання Приклад: профілактика малярії
1. Що трапиться, якщо я не вживу жодних заходів з приводу свого наявного занедужання (проблеми медичного характеру) 


?

Я можу заразитися малярією(Малярія є небезпечним захворюванням, особливо для вагітних, дітей до 5 років та осіб з порушеним імунітетом)
2. Які варіанти втручань доступні/можливі 


?

  • Хіміопрофілактика
  • Немедикаментозна профілактика (захисний одяг, москітні сітки, інсектицидні репеленти, перебування від сутінок до сходу сонця у приміщеннях, вентильованих кондиціонером, обладнаних захисним екраном або оброблених інсектицидом)
  • Знаходження подалі від місць з високою вірогідністю зараження малярією
3. Які користь та шкода можливих втручань? (Які? Коли? Яка тривалість? Яка вірогідність )


?

  • Хіміопрофілактика: ефективна для попередження малярії за умови застосування належного препарату, втім може спричиняти чимало побічних ефектів
  • Немедикаментозна профілактика: менш ефективна у попередженні малярії, може створювати незручності
  • Уникнення місць інфікування може бути неможливим
4. Наскільки значущі для мене користь та шкода? (Наскільки вони для вас важливі? Які ваші власні уподобання )


?

  • Чи є місце перебування зоною високого ризику щодо зараження малярією?
  • Чи перебуватиму я тут протягом тривалого часу? Якщо так, ризик зростає, побічні ефекти хіміопрофілактики протягом довгого часу можуть бути нестерпними
  • Наскільки ефективно я здатен проводити немедикаментозні профілактичні заходи?
  • Чи матиму я негайний доступ до лікування у випадку, якщо все ж таки заражуся малярією?
5. Чи достатньо у мене інформації, щоб зробити вибір (Чи поінформовані ви щодо усіх можливих варіантів вибору? Чи достатньо широке коло цих варіантів )


?

 


НІ — отримайте необхідну інформацію (зверніться до лікаря або інших джерел інформації) та повторіть схему опитування

?

ТАК — запроваджуйте найкращий з варіантів

(Адаптовано за: Irwig J. et al. Smart health choices: how to make informed health decisions. St. Leonards, Australia: Allen&Unwin; 1999).

Навчальна Таблиця (До навчальної сходинки 3.7.)
Запитання Приклад
1. Що трапиться, якщо я не вживу жодних заходів з приводу наявного занедужання 


?

2. Які варіанти втручань доступні/можливі 


?

3. Які користь та шкода можливих втручань? (Які? Коли? Яка тривалість? Яка вірогідність )


?

4. Наскільки значущі для мене користь та шкода? (Наскільки вони для вас важливі? Які ваші власні уподобання )


?

5. Чи достатньо у мене інформації, щоб зробити вибір 


?

?

НІ — отримайте необхідну інформацію (зверніться до лікаря або інших джерел) та повторіть схему опитування

?

ТАК — запроваджуйте найкращий з варіантів

3.8. Точка зору пацієнта

Протягом цього обговорення щодо використання доказів та поліпшення медичної допомоги ми не торкалися точки зору пацієнта. Втім, переконання, цінності, уподобання, тривоги та статок пацієнтів безпосередньо впливають на сприйняття ними можливої користі та шкоди, їх прийняття та прихильність до того чи іншого методу лікування та/або фармакотерапевтичної схеми. Як продемонстровано у табл. 3.1. (www.apteka.ua/article/17762), міркування прийнятності для конкретного пацієнта завжди є останнім етапом оцінки доказового підгрунтя лікування. Індивідуальні характеристики пацієнта, можливості повноцінного лікування в контексті наявних обставин, користь та шкоду, а також особисті уподобання пацієнта — все це необхідно взяти до уваги та врахувати. Обрана стратегія має бути узгоджена з пацієнтом; таку домовленість стосовно результатів та шляхів їх досягнення називають злагодою. Злагода (узгодженість) — значущий важіль забезпечення прихильності до терапії.

Розглядаючи фактори, що впливають на прихильність до терапії і суб’єктивно пов’язані з самим пацієнтом, можна узагальнити: жінки прихильніші до лікування, ніж чоловіки, особи молодшого віку та дуже похилого віку менш прихильні до нього, одинокі люди прихильні меншою мірою, ніж сімейні. Цілеспрямоване санітарно-просвітницьке втручання демонструє підвищення прихильності. Індивідуальні особливості пацієнта на кшталт рівня грамотності, вузького кругозору, культуральні ставлення (наприклад надання переваги традиційним або кустарним засобам лікування, недовіра до сучасної медицини) можуть відігравати істотну роль стосовно певних осіб, громад та суспільних утворень. Ці характерологічні особливості потребують відкритого публічного обговорення (WHO model formulary 2004. Geneva: World Health Organization; 2004. Розміщено: www.who.int/medicines).

Інші фактори впливу на прихильність до терапії можуть бути пов’язані з лікарем, який веде пацієнта, та взаєминами пацієнта з ним/нею; станом здоров’я; характером призначення; фармацевтом; системою охорони здоров’я у цілому. Добрі взаємини між пацієнтом та лікарем слугують найголовнішою запорукою досягнення злагоди. «Задоволення бесідою» з боку пацієнта завжди розглядається як найвагоміший показник високої прихильності. Для захворювань з тяжким прогнозом (зокрема рак) або ускладнених больовим синдромом (наприклад ревматоїдний артрит) притаманний вищий рівень прихильності, ніж при патологічних станах, що демонструють асимптоматичний перебіг і сприймаються пацієнтом як доброякісні (зокрема артеріальна гіпертензія) або схильні до загострень через тривалі проміжки часу (наприклад епілепсія). Призначення великої кількості препаратів (поліпрагмазія) або з режимом прийому частіше ніж 2 рази на добу здатні знижувати рівень прихильності, так само це стосується побічних ефектів (про які пацієнти повідомляють не завжди). Особистий професійний рівень фармацевта грає важливу роль, особливо при заміщенні оригінальних і генеричних лікарських препаратів (генерична заміна).

Система охорони здоров’я як така може виявитись найбільшою поміж усіх інших пере­пон для досягнення злагоди. Довге очікування прийому лікаря, неуважний персонал, незручні умови медичного обслуговування, дефіцит ліків або значна відстань між пацієнтом та лікувальним закладом — всі ці фактори можуть істотно впливати на рівень прихильності пацієнтів до призначеного лікування (WHO model formulary 2004. Geneva: World Health Organization; 2004. Розміщено: www.who.int/medicines).

У деяких країнах з метою забезпечення захисту прав пацієнтів було запроваджено Хартії пацієнтів (Patient Charters). Ці хартії об’єднує спільне бачення певних норм поводження з пацієнтами та їх права, зокрема на:

  • шанобливе поводження з ними;
  • спілкування з фармацевтом, що ідентифіковано за іменем;
  • гарантію збереження конфіденційності щодо його захворювання та лікування;
  • отримання фармацевтичної допомоги в аптеці, що відповідає стандартам належної аптечної практики;
  • упевненість в абсолютній сумлінності фармацевта стосовно вирішення його медичних питань у фінансовому контексті;
  • отримання порад та консультативних рекомендацій щодо належного застосування лікарських засобів;
  • отримання потрібного лікарського препарату у достатній кількості;
  • отримання безпечних, якісних та ефективних ліків;
  • звернення зі скаргою або викладенням потреби;
  • участь у прийнятті рішень, що стосуються питань їх здоров’я та лікування;
  • одержання додаткових консультацій з боку інших медичних фахівців.

У той же час пацієнти мають свої обов’язки:

  • бути виваженими та ввічливими;
  • сприяти своєму фармацевту у виконанні встановлених норм та правил щодо лікарських засобів;
  • застосовувати препарати обережно;
  • повідомляти про будь-які проблеми, що виникли під час застосування препарату.

При прийнятті рішень щодо визначення шляху подолання недуги, вкрай важливо всебічно поінформувати пацієнтів про можливості їх вибору. Ці варіанти можна уточнити, відповівши на низку поставлених запитань (табл. 3.5.)

Навчальна сходинка 3.7.

Заповніть навчальну таблицю, відповівши на запитання ВІЛ-позитивного пацієнта, та з’ясуйте ступінь ризику інфікування Pneumocystis carinii pneumonia.

3.9. Висновки

З огляду на невпинне розширення вибору лікарських препаратів на фармацевтичному ринку і допомогу пацієнтам у здійсненні поінформованого вибору лікування, фармацевт має відстежувати нову інформацію та слідкувати за новими розробками. Найліпший важіль для цього — можливість спиратися на кращі наявні докази ефективності препарату або процедури. Кращі (найдостеменніші) наявні докази отримують шляхом визначення високоякісних клінічних випробувань та синтезу їх результатів з метою отримання достовірного огляду. До найбільш відомих джерел доказів у формі систематичних оглядів та метааналізів належать Кокранівська бібліотека (Cochrane Library — www.cochrane.org) та періодичне видання Британського медичного журналу (British Medical Journal) Клінічний доказ (Clinical Evidence — www.clinicalevidence.com).

Фармакоекономічний аналіз використовують для визначення втручань, що найефективніші з огляду на їх вартість. Його можна застосовувати, щоб визначити співвідношення різниці у вартості двох втручань та різниці у їх користі для гіпотетичної групи пролікованих пацієнтів (наприклад з розрахунку на 1000 пролікованих хворих) — з метою визначення методу лікування, що спричинить найбільшу вигоду, з урахуванням літературних даних про частоту виникнення бажаних та несприятливих подій.

У разі, коли для вирішення питання вибору між альтернативними методами лікування немає можливості безпосередньо скористатися клінічними доказами та фармакоекономічним аналізом, стануть у нагоді стандарти лікування або клінічні настанови, що грунтуються на цих критеріях.

Хоча клінічні доказові підстави та фармакоекономічний аналіз можуть створювати підгрунтя для вибору ефективних та ефективних з огляду на вартість терапевтичних моделей, остаточне рішення має прийматися з міркувань індивідуальної прийнятності лікування для певного пацієнта, з урахуванням його характерних особ­ливостей, можливостей здійснення лікування за існуючих умов, передбачуваних користі та шкоди, а також особистих уподобань пацієнта.

3.10. Додаткова література

  • Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford, UK. Розміщено: www.cebm.net/study_designs.asp.
  • De Vries T.P. et al. Guide to good prescribing. Chapter 12: How to keep up-to-date about drugs. Geneva: World Health Organization; 1994. WHO/DAP/95.1. Розміщено: www.who.int/medicines.
  • Mulrow C.D. Rationale for systematic reviews. BMJ 1994; 309: 597–9.
  • Siegfried N. et al. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men (Cochrane Review). Опубліковано: The Cochrane Library, Issue 3. 2003. Oxford: Update Software; 2003. Розміщено: www.cirp.org/library/disease/HIV/cochrane2003.
  • Therapeutics Initiative. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: rapid answers using the Cochrane Library. Therapeutics Letter 41 (May/June/July 2001).
Цією публікацією ми завершуємо основний текст книги. Втім на читача чекає ще чимало цікавого, зокрема її завершальний розділ «Додатки» — змістовний та грунтовний, особливо важливий та корисний з огляду на практичне впровадження фармацевтичної допомоги. Отже, продовження — у наступних числах «Щотижневика АПТЕКА» та на сайті www.apteka.ua

* Продовження. Початок див.: www.apteka.ua/online/29117, «Щотижневик АПТЕКА» № 32 (703) від 17 серпня, № 33 (704) від 25 серпня, № 34 (705) від 31 серпня, № 35 (706) від 7 вересня, № 36 (707) від 14 вересня, № 37 (708) від 21 вересня, № 39 (710) від 5 жовтня, № 40 (711) від 12 жовт­ня, № 41 (712) від 19 жовтня, № 42 (713) від 26 жовтня, № 45 (716) від 16 листопада 2009 р.

171109_1802

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи