Ценные уроки. Очерки мирового ценообразования для лекарств

ТОВАР VS ЗДОРОВЬЕ

Специфика ЛС как товара и одновременно жизнеспасающего/здоровье­сберегающего агента вынуждает страны и их политико-экономические сообщества относиться к вопросам лекарствен­ного ценообразования с особой ответственностью. Заметим: прозвучавшее в преамбуле слово «ликбез» не несет уничижительного смысла. Вряд ли можно говорить о наличии государств, которые все постигли в этой сфере и всего добились, уже имеют досконально отлаженные системы лекарственного ценообразования и почили на лаврах, а другие, мол, беспросветно-бесперспективные и каши с ними не сваришь. Напротив, большинство государств (особенно первопроходцы в этой сфере) нащупывали свои пути методом проб и ошибок.

Цена любого продукта — это всегда сложный и многообразный комплекс, насыщенный и состоящий из множества различных цен поменьше. Хитросплетенье статей и подразделов — стоимость оснащения/оборудования и его сервиса, труда персонала, ингредиентов и вспомогательных веществ, доставки, хранения и логистики и еще бесконечное количество других слагаемых (каждое из которых имеет свою стоимость и цену) — все это должно быть заложено в цену продаваемого продукта, иначе не на что будет выпускать следующие его серии. То есть для поддержания цикла внутренней обновляемости процесса производства (вкупе с сопутствующим распределением/распространением продукции — ее донесением до потребителя) всегда и везде требуется денежная подпитка, на которую, как правило, и расходуется львиная доля прибыли от продаж. В отсутствие топлива глохнет любой двигатель: это, вопреки всем специфичным отличиям, как раз роднит фармацевтическое производство со всеми другими ипостасями и сферами хозяйствования (товарно-денежные устои которых в целом совпадают).

Впрочем, оставим «сугубо прозаический» вопрос себестоимости для более квалифицированного анализа умудренным специалистам в области экономики — ведь это лишь «общеотраслевая» верхушка айсберга, называемого ценой препарата. Нас бесценный вопрос цены интересует, главным образом, в двух ракурсах — регулирования (а соответственно, экономической доступности для населения) с одной стороны и бизнес-рентабельности для операторов фармрынка (обеспечивающей непрерывность товаропроизводящей цепочки и тем самым физическую доступность ЛС) с другой. Возможно, где-то на стыке двух этих векторов и следует искать золотое сечение «идеальной модели фармбизнеса». При этом никак нельзя сбрасывать со счетов третий не менее значимый вектор (а может и наиболее важный, поскольку он делает систему отраслевых координат уже трехмерной, а стрелочка его четко указует в будущность) — а именно ту аксиоматичную истину, что денежные средства, вырученные от продаж готовых ЛС, являются топливом для поступательного движения колоссально сложного и более чем дорогостоящего механизма исследований и разработки (research and development — R&D), поставляющего в распоряжение пациентов и специалистов новые препараты и фактически олицетворяющего собой инновационный прогресс фармации и медицины в целом.

Итак, очевидно, что цена вопроса велика, и вопрос цены не следует рассматривать в отрыве от основных исторических шагов, которые делались как системой ценообразования на ЛС, та и собственно фарминдустрией. Чтобы понять состояние дел, необходимо отследить сформировавший его процесс — ведь именно история пестрит блистательными примерами, которые учат нас брать на вооружение чьи-то успешные наработки и не повторять уже допущенных кем-то ошибок. Для этого попытаемся сжато очертить вехи развития систем ценообразования на ЛС в ряде стран и глобальной фарминдустрии в целом (этому в основном и посвятим настоящую, вводную публикацию цикла «Ценные уроки»).

ИСТОКИ VS СОВРЕМЕННОСТЬ

По правде говоря, фармация является самой древней из всех существующих наук. Человек поздно начал осознанно засматриваться на звезды, однако эмпирическое использование целебных свойств лекарственных растений, с чего и началась вся медицина-фармация, наши далечайшие эволюционные пращуры практиковали еще задолго до рождения первого homo sapiens. На протяжении своей истории фармацевтическая индустрия пережила последовательный ряд «инновационных волн», которые нынче ставят ее в ряд самых передовых отраслей научно-технологической мысли по глубине научного базиса и интеллектоемкости.

Фактически, предтечей первой волны фармацевтических инноваций, приходящейся на 1820–1880 гг., послужила «химическая революция», осуществленная Антуаном Лавуазье (Antoine Lavoisier) и другими видными представителями французской химической школы в конце XVIII ст. Разработка химической экстракции и появление экспериментальных методов создали первые возможности для того, чтобы изолировать и очищать «активные начала» лекарственных растений с известными лечебными свойствами (в частности морфин, хинин, кураре и белладонну). Впоследствии эти методы позволили также синтезировать либо выделить из растений или каменноугольного дегтя ряд простых органических химических соединений, проявляющих лечебное действие (например эфир, хлороформ, карболовую и салициловую кислоты в качестве антипиретиков).

Рождению второго поколения инноваций (1880–1930 гг.) главным образом послужили государственные лаборатории по разработке сывороток и вакцин, а также частные предприятия Германии, Франции и Швейцарии, изначально специализировавшиеся на производстве химических красителей и углубившие свои изыскания в области органической химии (многие из этих технологических разработок стали первоосновой для современной фармацевтической промышленности).

К третьему поколению (1930–1960 гг.) относятся разработки в области химии органических веществ, приведшие к выделению и синтезу витаминов, кортикостероидов, половых гормонов и антибактериальных средств. Именно с третьей волной, наряду с интенсификацией научных исследований, связано появление активных методов маркетинга, направленных на врачей, больницы и аптеки.

Четвертое поколение фармацевтических инноваций (1960–1980 гг.) знаменовало ощутимое смещение научного вектора фармацевтической промышленности с химии и фармакологии в сторону наук о жизни (биология, медицина, антропология и т.д.), а также введение для оценки эффективности, безопасности и рентабельности ЛС стержневых принципов фундаментальной доказательности, основанной на статистической достоверности. В течение этого периода была разработана и воплощена в жизнь доскональная система разработки новых ЛС — четырехфазная система клинических испытаний (КИ). В наш век персонализированной медицины и фармакогеномики эта система чрезвычайно плотно охватывает всю деятельность фармацевтического сектора, играет в ней ключевую роль, будучи интегральным звеном современной системы допуска препаратов на потребительский рынок и лекарственного оборота в целом (см. блок 1).

БЛОК 1. ФАЗЫ КИ

КИ — это любое клиническое исследование с участием человека в качестве испытуемого, проводимое для подтверждения клинических, фармакологических и/или других фармакодинамических эффектов исследуемого ЛС, и/или для выявления всех побочных реакций, возникающих вследствие его применения, и/или для изучения его всасывания, распределения, биотрансформации и выведения в целях установления его безопасности и эффективности. Проведению I фазы КИ предшествует доклинический этап фундаментальных исследований и предварительных изысканий с использованием животных и других моделей. Определяются многие стартовые параметры, проводятся токсикологические, тератогенные и ряд других видов наблюдений, целостно рассматривается возможность участия человека в качестве испытуемого.

В соответствии с международной классификацией различают следующие фазы КИ.

I фаза — это первые испытания нового ЛС на людях (обычно с участием 20–80 здоровых добровольцев), при их проведении исследователи стараются установить диапазон доз, в пределах которого препарат достаточно хорошо переносится при однократном или повторном применении. Как правило, фармакокинетические исследования, независимо от того, на каком этапе клинической разработки препарата они проводятся, относят к I фазе КИ.

II фаза — это первый опыт применения ЛС у пациентов с заболеванием, для лечения которого предполагается его использовать. Ранние КИ во II фазе часто называют пилотными, так как полученные результаты обеспечивают оптимальное планирование более дорогостоящих и обширных исследований. Главной целью II фазы КИ являе­тся доказательство клинической эффективности ЛС у определенной (целевой) группы пациентов. Дополнительной задачей является определение терапевтической дозы ЛС. Иногда II фаза КИ подразделяется на IIа и IIb.

III фаза — это тщательно контролируемые исследования, спланированные в целях определения безопасности и эффективности ЛС в условиях, приближенных к тем, в которых оно будет использовано в случае его разрешения для медицинского применения. III фаза иногда подразделяется на IIIа и IIIb. Исследования IIIа фазы проводят до подачи заявки на регистрацию в регуляторные органы. Исследования, относящиеся к IIIb фазе, — после подачи заявки на регистрацию, но перед получением лицензии (регистрации) на лекарственный препарат и его запуском в серийное производство.

IV фазу проводят после регистрации (выдачи разрешения на маркетинг) лекарственного препарата, ее часто называют постмаркетинговыми исследованиями. Данная фаза КИ включает исследования, проводимые в целях получения более подробной информации о безопасности и эффективности препарата. Фаза IV может быть использована для оценки данных относительно:

• усовершенствования схем дозирования ЛС;
• различных сроков применения ЛС;
• взаимодействия препарата с пищей и/или другими ЛС;
• сравнительного анализа с другими стандартными курсами лечения;
• применения ЛС у пациентов разных возрастных групп или категорий;
• влияния отдаленных эффектов применения препарата на выживаемость (снижение или повышение смертности);
• результатов длительного применения ЛС у пациентов различных групп (Мальцев В.И. и соавт., 2002).

Таким образом, в наши дни вследствие предпринимаемых регуляторных шагов, значительных расходов на обслуживание ранних стадий жизненного цикла кандидатов в препараты, жесткого отсева в ходе КИ из многотысячного шлейфа проектов, продвигающихся «по этапу» R&D на ранних стадиях, лишь мизерному количеству новых активных фармацевтических ингредиентов (АФИ) удается заполучить заветный допуск на рынок и закрепиться на нем, комфортно расположившись на собственной нишевой полочке всеми своими лекарственными формами. А туда дальше в вереницу лет — увы, светят великому продукту оригинатора сумерки в конце тоннеля, наступающие по истечении патентной защиты, в известном смысле слова, «поражение в правах», — и своего рода забвение его славных заслуг перед медициной. В то же время легально полученное право на ответственное воспроизводство новой, блестяще созданной оригинатором и доказательно себя зарекомендовавшей молекулы, — что как не получение пациентам­и во всем мире качественных и доступных по цене генерических лекарственных препаратов и тем самым удовлетворение приоритетных нужд здравоохранения. Очевидно, это и есть прямая зеленая волна возможностей для развития местной фармацевтической промышленности, фармацевтического сектора здравоохранения как сектора экономики страны.

Возвращаясь к эпохе «четвертой инновационной волны» (то ли оттепели), заметим лишь, что с 1960-х годов и в последующие две декады были разработаны судьбоносные для человечества классы препаратов, которые заставили последнее на деле убедиться в безграничности своих научно-практических возможностей в развитии медицины и фармации, — средства для лечения хронических заболеваний, патологии центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, борьбы против рака и многие другие. Бесспорно, перенаводнение-затоваривание рынка огромным количеством ЛС, а также трагические последствия талидомидового кризиса в 1961 г. многому научили правительства, предпринявшие в эти и последующие годы целый ряд жестких ответных мер к созданию регулирующих барьеров, чтобы со всевозможной надежностью гарантировать обеспечение эффективности и безопасности кандидатов в препараты.

Последняя волна инноваций, начавшаяся в 1980-х годах, сегодня, к началу 2010-х, по многим убедительным данным, переживает свое второе, послепиковое плечо. Причем этот плавно, как темно-вишневая шаль, ниспадающий тренд никак не связан с нынешним глобальным экономическим спадом: тенденция явно наметилась еще в начале истекающего десятилетия, точнее около 2002–2004 гг., когда о масштабных финансово-экономических потрясениях ни в одном из полушарий не слыхивали (за исключением разве что Латиноамериканского региона, некоторые страны которого тогда терзал жестокий кризис). На знамени четвертой новой волны красуются прорывы в области биотехнологий — рекомбинирование ДНК и расшифровка генома, открытие метода моноклональных антител, создании физиологически приемлемых белков для лечения и диагностики самого широка круга заболеваний. В то же время по некоторым нозологиям сохраняется патовое, тревожное и плачевное положение: до сих пор отсутствует четкое понимание фундаментальных механизмов их патогенеза, что делает по сей день невозможным определение конкретных целей/мишеней для разработки соответствующих ЛС (уподобляя последнюю поискам черной кошки в темной комнате, где ее нет).

Как известно, на фоне наблюдающихся в последние годы падения продуктивного давления и некоторого запустевания русла мировой инновационной трубы, длительность и стоимость выведения на рынок нового ЛС возросли чрезвычайно (DiMasi J.A. et al., 2004; Aspden P. ed., 2004; Goozner M., 2004). В среднем, от разработки до разрешения на маркетинг, создание нового АФИ требует 10–15 лет и обходится в 1 млрд дол. США. Немалую долю этих средств составляют «поощрительные» расходы на проведение всех остальных (в том числе сомнительных) проектов, осуществляемых в одно время с выведением на рынок нового продукта с реальными шансами. Возможно, эти расходы можно было бы существенно сократить, ограничив средние временные затраты с сегодняшних 12–15 лет до 8–9, к примеру .. Как правило, для крупных фармацевтических компаний-инноваторов расходы на R&D являются второй по величине статьей расходов после затрат на маркетинг. Складывается парадокс: растут общие расходы на R&D, активно ширится мировой процесс поглощений и слияний одних компаний с другими, а количество полученных инноваций идет на спад. По понятным причинам мировых финансовых заморозков не растет оно и сегодня.

Зададимся вопросом: а где на всем этом раздорожьи, хитросплетеньи тем и интересов находится место пациента? На этот важнейший вопрос во многом отвечает книга «Развитие фармацевтической практики. Фокус на помощи пациенту» — Пособие, 2006 г.: совместный труд Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, WHO — выдаю­щегося гуманно-рационального международного партнерства, выдвинувшего концепцию основных лекарственных средств и разрабатывающего для стран базис лекарственной политики) и Международной фармацевтической федерации (МФФ, FIP — активного провайдера международного обмена опытом и экспертизой, глашатая передовых стандартов надлежащей фармацевтической деятельности). С этой книгой в украинском переводе под общей редакцией ректора Национального фармацевтического университета Украины, члена-корреспондента НАН Украины, профессора В.П. Черных наш читатель уже может ознакомиться полностью (www.apteka.ua/article/21804). К предстоящему в наступающем году VII Национальному съезду фармацевтов Украины (www.apteka.ua/article/16634) университет запланировал опубликовать более 100 различных учебно-методических, научных и образовательных изданий. В их числе (www.apteka.ua/wp-content/archives/716/images2/Apteka_24.pdf) намечено отдельное издание украинской версии данного пособия: в рамках подготовки к съезду в подразделе стандартизации фармацевтической деятельности и для включения в рамки учебного плана высшего фармацевтического образования.

Совместный документ ВОЗ и МФФ и провозглашенная в нем новая парадигма фармацевтической деятельности с акцентом на помощь пациенту представляется мировоззренческим объединение­м гуманного и рационального подходов в рамках профессиональной ответственности. Он на понятийном уровне синтезирует рационально-мнестический и моральный аспекты фармацевтической профессии, провозглашае­т манифест внедрения рычагов доказательной медицины в повседневную практику аптечного дела, дает предметное понимание полноценного взаимодействия фармацевта в составе мультидисциплинарной медицинской команды и принципов коллегиального общения, учит самообучению и профессиональному самосовершенствованию с использованием самых современных и надежных информационных ресурсов (сжатый соязычный комментарий сам нанизался на ткань украинского перевода книги: см. блок 2).

БЛОК 2. СФОКУСОВАНО НА ПАЦІЄНТІ

Ця книга — серйозна настанова до роздумів та дій, яка створює сучасний ідеологічний базис на шляху встановлення національних стандартів фармацевтичної діяльності, що базуються на стандартах міжнародних — тих, за якими живе розвинуте зарубіжжя. Мабуть, головне — правильно розуміти причинно-наслідковий зв’язок: благополучні країни не тому виробляють стандарти, що вже цілком благополучні та не мають іншого клопоту, а навпаки — вони якісно живуть, тому що доклали зусиль стандартизувати цю якість життя. А головною складовою якості життя є, безсумнівно, стан здоров’я людини. Відповідно, найголовніша суспільна задача — створення належних стандартів взаємодії всіх ланок системи охорони здоров’я, формування єдиного зводу правил — не «правил гри» (адже йдеться про надто серйозні речі), а правил професійної діяльності на фармацевтичному ринку. А якщо вже гри, то такої, яка завжди повинна закінчуватися виграшем пацієнта, — де кожний тайм чи гейм завершується з рахунком на користь пацієнта, а гравці всіх інших ланок повинні бути не лише чітко орієнтовані на такий результат, але й усіляко сприяти його досягненню. У цьому плані міжнародний та європейський досвід стандартизації є неоціненним, а даний посібник дозволяє усвідомити — як фармацевтам, так і лікарям — сутність фармацевтичної допомоги та місце у ній фахівця з фармацевтичною освітою вищого академічного рівня, відкриваючи для нього нові професійні іпостасі: завзятого дослідника та менеджера, невтомного учня та наставника тощо, і лише насамостанок продавця ліків як надто вже традиційної функції. Адже врешті-решт як лікарський, так і фармацевтичний фах — це більше ніж професії: це специфічний склад мислення та певний стан душі. Йдеться не просто про сучасні міжнародні стандарти фармацевтичної діяльності, не лише про нове бачення та розуміння її процесів, ідеологію та парадигму, межі та рамки — йдеться не тільки про раціональний бік, тобто розум фармацевтичної професії, — але й про її душу. Автори достеменно довели (на раціональному рівні і без зайвого пафосу) гуманне підґрунтя професії фармацевта та її високе покликання, поєднали розум і душу цього фаху у спільне ціле і переконливо замкнули їх у площині інтересів пацієнта. Сподіватимемося, посібник ВООЗ та МФФ принесе користь українським пацієнтам, студентам та дипломованим фахівцям охорони здоров’я, нашому суспільству в цілому.

ВОПРОС ЦЕНЫ VS ЦЕНА ВОПРОСА

Европейские страны имеют давнюю и богатую историю социальной солидарности. В рамках этой традиции правительства либо непосредственно, либо с помощью систем социальной защиты создают условия, делающие лекарственные препараты доступными для всех. В этой связи, будучи кровно заинтересованы в контроле расходов на ЛС, правительства европейских стран создали целый ряд разнообразных механизмов регулирования цен (Kaplan W., Laing R., 2004). Примечательно, что в США, где лишь 60% населения охвачены системой общественного здравоохранения, такие механизмы регулирования цен вовсе отсутствуют: это единственная страна — член Организации экономического сотрудничества и развития (Organisation for Economic Co operation and Development — OECD), которая практически не использует каких-либо методов регулирования цен на медикаменты (Jacobzon S., 2000). Особенно если учесть более высокий, нежели в Европе, уровень прибыльности, это делает США весьма привлекательным рынком для лонча новых продуктов (что, возможно, в известной степени компенсируется регуляторными жесткими требованиями при предоставлении доступа на этот рынок). Таким образом, европейские правительства оказываются меж двух огней — необходимостью содействия продуктивности фармацевтической промышленности и острой потребностью обуздания расходов в системе здравоохранения: эти два базовых вектора и очерчивают плоскость, в которой разворачивается поиск компромисса (таблица).

¹ «Смешанный» означает, что контроль может относиться только к части рынка рецептурных препаратов. Германия, Дания, Нидерланды и США либо вовсе не имеют ценового контроля, либо он очень незначителен. В Великобритании ценовой вопрос нередко является предметом переговоров между властями Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS) и производителями. В этой стране, помимо общей прибыли, также принимаются во внимание цели контроля, цены в других странах и вклад фармсектора в экономику. Имеющиеся цены на ЛС повышаться не могут, цены на новые продукты устанавливаются в соответствии с принципом сдерживания прибыли. Кроме того, цены не корректировались в связи с инфляцией в годы ее значительных всплесков. В Германии также было осуществлено принудительное сокращение цен.
² В разных провинциях своя лекарственная политика. Референтное ценообразование в Британской Колумбии. Ценовой контроль во всех провинциях для патентованных лекарств.
³ Прямой ценовой контроль на все ЛС.
⁴ С 1994 г. переговоры по ценам ведутся только с компаниями, которые желают включить свою продукцию в перечень ЛС, покрываемых национальной системой возмещения затрат.
⁵ Ценовой контроль существовал в Чехословакии и до 1992 г.

Уровень и соотношение цен должны стимулировать увеличение производства, повышение качества продукции, расширение ассортимента, формирование рациональной структуры потребления, а также позитивно влиять на уровень жизни людей. Для обоснования рыночной системы цен на ЛС необходим комплексный, системный подход, учитывающий всю многогранную совокупность ценообразующих факторов, который позволит отобразить в ценах проблемы развития фармации, сбалансировать спрос и предложение, повысить качество медикаментозного обеспечения населения (Немченко А.С., 1999). На установление цены препарата влияет обширный комплекс факторов, потому и подход к указанному процессу должен быть сугубо методологичным, иначе получится хаос, разобраться в котором без конкретных и утонченных измерительных инструментов будет непросто. Максимально учесть все громадье этих факторов позволяет система индикаторов. Это один из основополагающих элементов рационального ценообразования, фактически — базовая система координат, позволяющая проводить корректные сопоставления. Индикаторы позволяют отображать и соотносить демографические и социально-экономические особенности макроуровня страны, характеристики ее системы здравоохранения в целом и ее фармацевтического сектора в частности. Теме индикаторов здравоохранения для фармацевтического сектора, их разработки и применения на практике будет посвящена следующая публикация данного цикла.

Продолжение в следующих номерах «Еженедельника АПТЕКА» и на www.apteka.ua

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!