Введение в исследование потребления лекарственных средств Всемирная организация здравоохранения, 2003

От редактора перевода. В настоящей публикации приведены условные количественные данные относительно доз, упаковок, стоимости препаратов, длительности лечения и т.д. Данные этой публикации не могут быть использованы для обоснования решений, принимаемых Вами в реальных ситуациях. В практической деятельности следует использовать достоверные данные, почерпнутые Вами из доступных источников и применимые для решения конкретной задачи.

ГЛАВА 4. (ОКОНЧАНИЕ)
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ — ФАРМАКОЭКОНОМИКА

4.7. Упражнения

4.7.1. Сравнение антигипертензивных лекарственных средств.

Рассмотрим использование нового блокатора a-адренорецепторов, применяемого один раз в сутки для лечения пациентов с артериальной гипертензией. Известно, что препарат прошел испытания, в ходе которых при сравнении с эналаприлом и лосартаном продемонстрировал способность снижать артериальное давление до того же уровня, что и  названные средства. В вашем дотационном перечне значится также празозин, однако, производитель проинформировал вас о том, что испытания по  сравнению данного препарата с празозином не проводились. Приблизительная сумма расходов на  лекарственные средства составляет для празозина $18, эналаприла — $28, лосартана — $35 в месяц. Блокаторы b-адренорецепторов и  тиазидные диуретики также значатся в вашем дотационном перечне и стоимость лечения каждым составляет около $8 в месяц, но испытаний нового средства в сравнении с ними также не проводилось. Как вы определите цену на новый блокатор a-адренорецепторов?

4.7.2. Тромболитические средства при остром инфракте миокарда (исключительно гипотетическое упражнение)

Примите поздравления! Вас утвердили на должность члена формулярного комитета крупной университетской клиники в Сиднее, Австралия. Ключевой пункт повестки дня ближайшего заседания совета — рассмотреть предложения о внедрении протоколов лечения острого инфаркта миокарда. Вам поручено оценить накопленные сведения и дать свои рекомендации комитету по выбору одного лекарственного средства из двух имеющихся — наиболее предпочтительного с точки зрения эффективности затрат.

В  предварительном проекте протокола лечения предлагается использовать тромболитическое средство Тромбазу (условное название). Недавно на  ваше рассмотрение было представлено новое лекарственное средство Клотгон. Оба препарата сравнивались в ходе масштабного рандомизированного испытания, в котором первичные показатели смертности измеряли через 30 дней после рандомизации (табл. 1).

Таблица 1

Показатели смертности на 100 пациентов

Не получавшие лечения

15 смертельных исходов

Получавшие Тромбазу

10 смертельных исходов

Получавшие Клотгон

7 смертельных исходов

Стоимость лекарственнного средства на  1 пациента

Тромбаза

$200

Клотгон

$1000

Кроме того, вам известно, что средняя выживаемость после перенесенного острого инфаркта миокарда составляет восемь лет.

Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов (и будьте готовы представить ваши выводы широкой аудитории):

1. В условиях неограниченного больничного бюджета предстоит провести лечение 1000 пациентов. Насколько сократится смертность среди больных, получавших Тромбазу, по сравнению с пациентами, не получавшими лечение? Скольких пациентов можно спасти при использовании Клотгона, в сравнении с  больными, не получившими лечения?

2. Если статья бюджета больницы на приобретение тромболитических средств составляет $200 000 — сколько пациентов можно пролечить, и скольких больных можно спасти при использовании каждого из рассматриваемых препаратов по сравнению с  пациентами, не получавшими лечения?

3. Каковы дополнительные затраты на спасение одного пациента по каждому из рассматриваемых тромболитических средств, в  сравнении с пациентами, не получавшими лечения?

4. Каково значение коэффициента эффективности дополнительных затрат (КЭДЗ), выраженного как дополнительные затраты на один сохраненный год жизни для каждого из рассматриваемых тромболитических средств, в сравнении с пациентами, не получавшими лечения?

5. Каково значение КЭДЗ Клотгона по сравнению с Тромбазой?

6. Что бы вы порекомендовали формулярному комитету?

4.7.3. Нефракционированный гепарин в сравнении с  низкомолекулярным гепарином

Учитывая ваш весомый вклад в разработку протокола рентабельной терапии острого инфаркта миокарда, вас оставили в составе формулярного комитета вышеуказанного лечебного учреждения. Один из вопросов, который будет рассматриваться на его ближайшем заседании, касается рекомендаций, поступивших от приятной представительницы фармацевтической компании, о замене нефракционированного гепарина на  низкомолекулярный гепарин при лечении пациентов с нестабильной стенокардией. Представительница компании любезно предоставила вам резюме некоторых данных клинического испытания, опубликованных в New England Journal of Medicine; о терапевтических результатах было сообщено на 30-й день после рандомизации (табл. 2).

Таблица 2

Результат лечения

Низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин

P (достоверность различий)

Общий риск смерти при ОИМ1 или нестабильной стенокардии

318/1607 (19,8%)

364/1564 (23,3%)

0,016

Чрезкожная реваскуляризация (стоимость одной процедуры $1390)

236/1607 (14,7%)

293/1564 (18,7%)

0,002

Массивные кровотечения

102/1569 (6,5%)

107/1528 (7,0%)

0,57

Небольшие кровотечения

188/1580 (11,9%)

110/1528 (7,2%)

<0,001

1Острый инфаркт миокарда

Вы решили оценить затраты, которых потребует сбор данных и  мониторинг лечения с использованием двух лекарственных средств, и обнаружили следующее (табл. 3).

Таблица 3

Показатель

Низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин

Месячные затраты на лекарственные средства ($)

$72,20

$27,09

Месячные затраты на мониторинг антикоагулянтного эффекта

Отсутствует

5 исследований/пациентов, по $12,40 за одно исследование

Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов (и будьте готовы представить ваши выводы широкой аудитории):

1. Подсчитайте относительный риск сложного (тройного) результата исследования для пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин, по  сравнению с получавшими нефракционированный гепарин.

2. Подсчитайте разность рисков и число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного случая тромбоза с использованием низкомолекулярного гепарина, по сравнению с  нефракционированным гепарином.

3. Подсчитайте КЭДЗ основного клинического результата при применении низкомолекулярного гепарина, по  сравнению с нефракционированным гепарином, используя только затраты на лекарственные средства.

4. Пересчитайте КЭДЗ основного клинического результата при применении низкомолекулярного гепарина, по  сравнению с нефракционированным гепарином, учитывая затраты на мониторинг гепаринотерапии.

4.7.4. Сравнение целекоксиба и диклофенака

В прошлую субботу в работе семинара для вашего медицинского персонала приняла участие представительница дружественной фармацевтической компании. Она выступила с  интересной презентацией, в которой сравнивалась безопасность некоторых хорошо известных противовспалительных препаратов. На текущей неделе состоялось заседание формулярного комитета, в ходе которого заведующий ревматологическим отделением выступил с  предложением добавить в раздел НПВП больничного формуляра ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб. Он сообщил, что, избежав развития у пациентов НПВП-ассоциированных осложнений (например, пептической язвы), больница сможет сэкономить значительные средства. Вопрос был перенесен для более позднего рассмотрения, поэтому вы решили поискать подтверждения и подготовиться к  дискуссии. В отчете о проведении клинических испытаний, опубликованном в журнале Lancet, вы обнаружили результаты, указанные в табл. 4:

Таблица 4

Результаты оценки лечения артрита через 24 недели, среднее (стандартное) отклонение

Первичная оценка

Целекоксиб

Диклофенак

Исходный уровень

Через 24 недели

Исходный уровень

Через 24 недели

Врачебная оценка1

2,9 (0,7)

2,6 (0,8)

3,0 (0,8)

2,6 (0,8)

Оценка пациентами1

3,0 (0,8)

2,7 (0,9)

3,1 (0,8)

2,8 (0,9)

Количество чувствительных/ болезненных суставов

20,3 (14,4)

14,5 (14,1)

21,7 (14,4)

16,4 (14,7)

Количество опухших суставов

14,9 (10,2)

10,7 (10,1)

14,3 (9,9)

10,4 (10,0)

1Независимая оценка по шкале от 1 («очень хорошо»: отсутствие симптоматики и ограничения подвижности) до 5 («очень плохо»: выраженная симптоматика, нестерпимая боль, невозможность выполнять привычные действия).

Таблица 5

Частота развития пептической язвы и соответствующих осложнений

 

Целекоксиб (n=212)

Диклофенак (n=218)

P (достоверность различий)

Пациенты с диагностированной эрозией, язвой или тем и  другим

Желудок
Двенадцатиперстная кишка

38 (18%)
11 (5%)

74 (34%)
23 (11%)

<0,001
<0,009

Частота случаев язвы в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori

Положительный серологический тест Отрицательный серологический тест

7/93 (8%)
1/97 (1%)

19/87 (22%)
10/100 (10%)

СН
СН

Частота возникновения язвы вследствие приема кортикостероидов

Принимали кортикостероиды
Не принимали кортикостероиды

2/80 (3%)
6/132 (5%)

12/102 (12%)
21/116 (18%)

СН
СН

1СН — различия статистически недостоверны.

Был также зафиксирован ряд побочных явлений (табл. 5).

В ходе предпринятого вами исследования также выяснилось, что:

• 1% пациентов с подтвержденным эндоскопией повреждением слизистой оболочки были госпитализированы с желудочно-кишечным кровотечением.

• Затраты, связанные с госпитализацией по поводу желудочно-кишечного кровотечения составляют $1434 на одного пациента.

• Среди пациентов с подтвержденным желудочно-кишечным кровотечением 10% умерли.

• Стоимость целекоксиба, за 60 таблеток по 100 мг, составляет $50.

• Обычная доза целекоксиба — 200 мг 2 раза в сутки.

• Стоимость диклофенака составляет $11,60 за 50 таблеток по 50 мг; $14,35 за 100 таблеток по 25 мг.

• Обычная доза диклофенака составляет 50–75 мг 2 раза в  сутки.

Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов (и будьте готовы представить ваши выводы широкой аудитории):

8. Подсчитайте относительный риск развития пептической язвы (желудка и двенадцатиперстной кишки) у пациентов, получавших целекоксиб, по сравнению с  принимавшими НПВП диклофенак.

9. Подсчитайте разность рисков и число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного обострения с помощью целекоксиба в сравнении с  другими НПВП.

10. Подсчитайте КЭДЗ основного клинического результата при применении целекоксиба, по сравнению с другими НПВП, используя только величину затрат на  лекарственные средства.

11. Пересчитайте КЭДЗ основного клинического результата при применении целекоксиба, по сравнению с другими НПВП, учитывая стоимость лечения гастроинтестинального кровотечения.

4.7.5. Сравнение монтелукаста для перорального приема и ингаляционного кортикостероида

Инициативная общественная группа по поддержке пациентов с  бронхиальной астмой передала 10 коробок таблетированного препарата монтелукаст для лечения взрослых, находящихся в астматическом отделении вашего лечебного учреждения. Представители этой группы уверены, что новый препарат должен быть доступным, поскольку, по  словам медицинского советника компании-спонсора, он значительно более эффективен и прост в применении, чем обычные аэрозоли. Поскольку препарат достаточно новый, формулярному комитету было предложено прокомментировать его эффективность (табл. 6). Так как группа по поддержке пациентов с  бронхиальной астмой подготовила запрос о включении монтелукаста в больничный формуляр (после того, как будет израсходована гуманитарная помощь), вам предстоить сравнить эффективность затрат на эти два препарата. Вы начали рассматривать результаты через 22 недели после оценки исходных показателей.

Таблица 6

Конечные результаты исследования

Плацебо

Беклометазон

Монтелукаст

Изменение ОФВ1, %

0,7 [-2,3, 3,7]

13,1 [10,1, 16,2]

7,4 [4,6, 10,1]

Динамика дневной симптоматики

-0,17 [-0,3, -0,05]

-0,62 [-0,75, 0,49]

-0,41 [-5,3, -0,29]

Динамика суточного потребления агонистов b-адренорецепторов (%)

0,0 [-8,3, 8,3]

-40,0 [-48,5, -31,5]

-23,9 [-31,4, -16,5]

Изменение утренней ПОС выдоха (л/мин)

0,8 [-7,1, 8,6]

39,1 [31,0, 47,1]

23,8 [16,6, 30,9]

Изменение вечерней ПОС выдоха (л/мин)

0,3 [-7,3, 8,0]

32,1 [24,2, 39,9]

20,8 [13,8, 27,8]

Динамика ночных пробуждений, количество ночей в неделю

-0,5 [-0,9, -0,1]

-2,4 [-2,8, -2,0]

-1,7 [-2,07, 1,3]

Изменение количества эозинофилов (клеток на 103/ml>)

-0,02 [-0,07, 0,03]

-0,07 [-0,12, -0,02]

-0,08 [-0,12, -0,03]

Пациенты с астматическими приступами (%)

27,3

10,1

15,6

В таблице указаны: средние значения [95% доверительный интервал]

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПОС выдоха — пиковая объемная скорость выдоха

Стоимость двух лекарственных средств составляет:

• Бекламетазона: 26 австралийских дол. за 28 дней лечения;

• Монтелукаст: 70 австралийских дол. за 28 дней лечения.

Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов (и будьте готовы представить ваши выводы широкой аудитории):

1. Вы хотите провести сравнение между монтелукастом и  беклометазоном. Какой результат (какие результаты) лечения вы намерены использовать для этого сравнения и почему?

2. Подсчитайте КЭДЗ основных клинических результатов.

3. Какое из лекарственных средств лучше? Почему?

ОТВЕТЫ НА УПРАЖНЕНИЯ К ГЛАВЕ 4 (ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ — ФАРМАКОЭКОНОМИКА)

4.7.1. Сравнение антигипертензивных лекарственных средств

Целью лечения пациентов с артериальной гипертензией (в  контексте терапевтических результатов) является увеличение продолжительности жизни путем предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и  поражения органов-мишеней. Это достигается с  помощью снижения артериального давления до уровня, при котором существенно уменьшается абсолютный риск возникновения кардиоваскулярных катастроф в популяции. Снижение артериального давления — это косвенный (суррогатный, промежуточный) критерий оценки результата лечения, однако он принимается большинством регуляторных органов при регистрации соответствующих лекарственных средств. Лекарственные средства разных групп снижают артериальное давление приблизительно в  одинаковой степени. Имеются исследования результатов лечения при назначении диуретиков, блокаторов b-адренорецепторов и  ингибиторов АПФ, но нет данных об антагонистах a-адренорецепторов. С точки зрения дотационного перечня, следует соблюдать основной принцип: чтобы получить компенсационные льготы, новое лекарственное средство должно продемонстрировать преимущества перед другими препаратами в  достижении лечебного результата.

По утверждению производителя, это инновационное терапевтическое средство с подтвержденной эквивалентностью в отношении лосартана, значит, оно требует ценового уравнивания с  антагонистами ангиотензина II.

Вы отвечаете, что это еще один представитель блокаторов a-адренорецепторов, поэтому его нужно сравнить еще и с празозином.

Представитель компании заявляет, что результаты испытаний, в  которых проводилось бы непосредственное сравнение нового препарата с празозином, отсутствуют (такие испытания не проводились и не планируются), то есть для обоснования сравнения нет необходимых данных. По его словам, новый препарат следует сравнивать с ингибитором АПФ и  антагонистом ангиотензина II, в отношении которых имеются надлежащие сравнительные данные.

Вы отвечаете, что отсутствие сравнительных данных нового препарата с празозином — это проблема производителя, и если он хочет увеличить цены на  новый препарат, ему надлежит провести соответствующее исследование и  продемонстрировать его терапевтические преимущества перед празозином. Безусловно, вас интересует, почему цена празозина превышает цену диуретиков и блокаторов b-адренорецепторов: необходимо изучить вопрос о том, какие из этих лекарственных средств должны быть дороже.

Представитель компании выдвигает новый аргумент: инновационное средство имеет более продолжительный период полувыведения, чем празозин, поэтому может применяться один раз в  сутки (в отличие от празозина, который принимают 2 раза в сутки). Это позволяет пациентам точнее придерживаться назначенной схемы лечения (повышает их приверженность лечению), что является чрезвычайно важным обстоятельством при лечении пациентов с артериальной гипертензией.

Вы отвечаете, что производитель не продемонстрировал, что применение препарата один раз в сутки улучшает соблюдение назначенной схемы лечения или терапевтических результатов, и аргументов, подтверждающих данное предположение, недостаточно. Вопрос о небольшой надбавке к цене может быть рассмотрен с целью обеспечения дополнительного удобства для пациентов, получающих пожизненное лечение, особенно если на  его фоне стабилизирована клиническая симптоматика.

Компания-производитель приняла решение не продолжать мероприятия по  продвижению нового лекарственного средства.

Кто прав в этой ситуации? Какую цену за данный препарат предложили бы вы? Огорчены ли вы тем, что пациенты не получат возможности использовать данное лекарственное средство?

4.7.2. Тромболитические средства при остром инфракте миокарда

1. Из 1000 пациентов, принимавших плацебо, умрут 150.

Из 1000 пациентов, принимавших препарат А (Тромбаза), умрут 100, что позволит спасти 50 жизней.

Из 1000 пациентов, получавших препарат В (Клотгон), умрут 70, что позволит спасти 80 жизней.

2. Лечение с  использованием Тромбазы

Если выделенный бюджет составляет $200 000, а стоимость лечения — $200 на одного пациента, то можно пролечить 1000 пациентов ($200 000/$200) и спасти 50 жизней (см. ответ на вопрос 1).

Лечение с  использованием Клотгона

Если выделенный бюджет составляет $200 000, а стоимость лечения — $1000 на одного пациента, то можно пролечить 200 пациентов ($200 000/$1000) и спасти 16 жизней (80 х 200/1000).

3. При лечении с  использованием Тромбазы 1000 пациентов удастся спасти 50 жизней.

• КЭДЗ (Тромбаза по сравнению с плацебо для 1000 пациентов) =

= (1000 х $200) – (1000 х $0) = $200 000 = $4000 за одну спасенную жизнь.
50 спасенных жизней 50

При лечении с  использованием Клотгона 1000 пациентов удастся спасти 80 жизней.

• КЭДЗ (Клотгон по сравнению с плацебо для 1000 пациентов) =

= (1000 х $1000) – (1000 х $0) = $1 000 000 = $12 500 за одну спасенную жизнь..
80 спасенных жизней 80

4. При лечении с  использованием Тромбазы 1000 пациентов удастся спасти 50 жизней. Приняв во внимание увеличение выживаемости на 8 лет одного пациента, получим: 50 х 8 = 400 сохраненных лет жизни.

• КЭДЗ (Тромбаза по сравнению с плацебо для 1000 пациентов) =

= (1000 x $200) – (1000 x $0) = $200 000 = $500 за один сохраненный год жизни
400 лет жизни 400

При лечении с  использованием Клотгона 1000 пациентов удастся спасти 80 жизней. Приняв во внимание увеличение выживаемости на 8 лет одного пациента, получим: 80 х 8 = 640 сохраненных лет жизни.

• КЭДЗ (Клотгон по сравнению с плацебо для 1000 пациентов) =

= (1000 x $1000) – (1000 x $0) = $1 000 000 = $1562,5 за один сохраненный год жизни
640 лет жизни 640

5. При лечении с  использованием Тромбазы 1000 пациентов удастся спасти 50 жизней, Клотгона — 80. Следовательно, при использовании Клотгона можно спасти на 30 жизней больше, чем при использовании Тромбазы.

Приняв во  внимание увеличение выживаемости на 8 лет на  одного пациента, получим: 30 х 8 = 240 сохраненных лет жизни.

• КЭДЗ (Клотгон по сравнению с Тромбазой для 1000 пациентов) =

= (1000 x $1000) – (1000 x $200) = $800 000 = $3333 за один сохраненный год жизни
240 лет жизни 240

4.7.3. Низкомолекулярный гепарин в сравнении с  нефракционированным гепарином

1. Относительный риск = 19,8% / 23,3% = 0,85.

2. Разность рисков = 19,8% / 23,3% = 3,5%

Количество пациентов, которых необходимо пролечить = 1/0,035 = 29 пациентов.

3. КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $72,20) – (1000 x $27,09) = $45 110 = $1 288,86 для предотвращения одного случая тромбоза
3,5% х 1000 35

4. КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $72,20) – (1000 х ($27,09 + 5 х $12,40)) = –$16 890
(1000 x 23,3%) – (1000 x 19,8%) 35

Использование низкомолекулярного гепарина предпочтительнее, поскольку это и дешевле, и эффективнее, чем использование нефракционированного гепарина (учитывая стоимость мониторинга).

Если лекарственное средство является предпочтительным, нет необходимости в подсчете КЭДЗ, так как при этом могут быть получены недостоверные данные. Как вы думаете, почему?

4.7.4. Сравнение целекоксиба и диклофенака

1. Относительный риск = ((38 + 11) / 212) х 100/ ((74 + 23) / 218) х 100 = 23% / 44% = 0,52

2. Разница рисков = 23% – 44% = –21%

Количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один рецидив = 1/0,21 = 5 пациентов.

3. Доза целекоксиба составляет 400 мг/сутки. В одной упаковке содержится количество препарата, достаточное для 15 дней лечения. Длительность лечения составляет 24 недели, то есть 168 дней. Таким образом, 168/15 = 11,2 упаковки х $50 = $560 на  одного пациента.

Доза диклофенака = 100–150 мг/сутки, средняя поддерживающая доза составляет 100 мг/сутки. В  одной упаковке содержится количество препарата, достаточное для 25 дней лечения. Длительность лечения составляет 168 дней. Таким образом, 168/25 = 6,72 упаковки х $11,60 = $77,95 на одного пациента.

КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $560) – (1000 x $77,95)) = $482 050 = $2295,48 за один предотвращенный случай язвообразования
440 – 230 210

4. Дополнительные затраты при возникновении язвы или эрозии

КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $560 + 1000 x 23% x 1% x $1434) (1000 x $77,95 + 1000 x 44% x 1% x $1434) =
(1000 х 0,44) – (1000 х 0,23) (1000 х 0,44) – (1000 х 0,23
= $479 038,60 = $2281,14 на один случай возникновения язвы или эрозии
210

Дополнительные затраты, связанные с госпитализацией

КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $560 + 1000 x 23% x 1% x $1434 (1000 x $77,95 + 1000 x 44% x 1% x $1434) =
(1000 x 0,44 x 0,01) – (1000 x 0,23 x 0,01) (1000 x 0,44 x 0,01) – (1000 x 0,23 x 0,01)
= $479 038,60 = $228 113,62 за госпитализацию
2,1

Дополнительные затраты для спасения одной жизни

КЭДЗ (на 1000 пациентов) =

= (1000 x $560 – 1000 x 23% x 1% x $1434) (1000 x $77,95 + 1000 x 44% x 1% x $1434) =
(1000 x 0,44 x 0,01 x 0,1) – (1000 x 0,23 x 0,01 x 0,1) (1000 x 0,44 x 0,01 x 0,1) – (1000 x 0,23 x 0,01 x 0,1)
= $479 038,60 = $2 281 136,20 за одну спасенную жизнь.
0,21

4.7.5. Сравнение монтелукаста для перорального приема и ингаляционного кортикостероида

1.–2. «Правильного» ответа на эти вопросы не существует. Что вы думаете по этому поводу?

3. Беклометазон предпочтителен, поскольку он и дешевле, и  эффективнее, чем монтелукаст. n

Продолжение в  следующих номерах
«Еженедельника АПТЕКА»

Всемирная организация здравоохранения, 2003


Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи