Оновлені форми заяв про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб та про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення

20 Липня 2015 11:54 Поділитися

Оновлені форми заяв про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб
та про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення

Додаток 1

Форма

Заява
про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб

Від ____________ № __________

Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

П.І.Б. керівника, тел.___________________________________________________________________

Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

П.І.Б. керівника, тел. __________________________________________________________________

П.І.Б. контактної особи, тел. ___________________________________________________________

Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу Торговельна назва лікарського засобу Форма випуску Дозування Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці Найменування виробника, країна Код АТХ Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
* Заповнюється лише для лікарських засобів іноземного виробництва.

____________________________________                   _________      _____________________

(посада уповноваженої особи власника                                            (підпис)                        М. П. (П.І.Б.)

реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)

Додаток 2

Форма

Заява
про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення

Від ____________ № __________

Власник свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

П.І.Б. контактної особи, тел.____________________________________________________________

Уповноважена особа власника свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення:

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________

П.І.Б. керівника, тел. ___________________________________________________________________

П.І.Б. контактної особи, тел. ____________________________________________________________

Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо* Кількість одиниць виробу медичного призначення в упаковці (штук, досліджень тощо) Сфера застосування виробу медичного призначення Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування Номер згідно з каталогом Найменування країни-виробника, місцезнаходження виробництва або найменування виробника, країна Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення**
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Інформація зазначається згідно з додатком 1 або 2 до свідоцтва про державну реєстрацію чи технічними умовами до цього виробу медичного призначення.
** Заповнюється лише для виробів медичного призначення іноземного виробництва.

____________________________________                   _________      _____________________

(посада уповноваженої особи власника                                            (підпис)                        М. П. (П.І.Б.)

реєстраційного посвідчення на виріб медичного призначення)

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті