Оновлені форми заяв про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб
та про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення
Додаток 1
Форма
Заява
про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб
Від ____________ № __________
Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування _________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел.___________________________________________________________________
Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування _________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. __________________________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. ___________________________________________________________
Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу | Торговельна назва лікарського засобу | Форма випуску | Дозування | Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці | Найменування виробника, країна | Код АТХ | Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб | Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб | Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн | Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб* |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
____________________________________ _________ _____________________
(посада уповноваженої особи власника (підпис) М. П. (П.І.Б.)
реєстраційного посвідчення на лікарський засіб)
Додаток 2
Форма
Заява
про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення
Від ____________ № __________
Власник свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення:
Найменування _________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел.____________________________________________________________
Уповноважена особа власника свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення:
Найменування _________________________________________________________________________
Місцезнаходження _____________________________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. ___________________________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. ____________________________________________________________
Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо* | Кількість одиниць виробу медичного призначення в упаковці (штук, досліджень тощо) | Сфера застосування виробу медичного призначення | Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування | Номер згідно з каталогом | Найменування країни-виробника, місцезнаходження виробництва або найменування виробника, країна | Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення | Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення | Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн | Офіційний курс та вид іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання декларації зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення** |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
____________________________________ _________ _____________________
(посада уповноваженої особи власника (підпис) М. П. (П.І.Б.)
реєстраційного посвідчення на виріб медичного призначення)
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим