Поліомієліт: чи є підстави для порушення календаря щеплень?

11 вересня в рамках Міжнародного конгресу «Людина та ліки — Україна 2015» відбулася нарада з оптимізації вакцинопрофілактики поліомієліту та епідеміологічного нагляду за гострим в’ялим паралічем/поліомієлітом. Метою заходу був обмін знаннями та досвідом у сфері епідеміологічного контролю між представниками наукової, медичної спільноти та МОЗ України, а також роз’яснення питань, пов’язаних із нещодавнім діагностуванням вакциноасоційованого поліомієліту у двох дітей у Закарпатській області.

Захід відкрив Сергій Крамарєв, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, головний позаштатний дитячий інфекціоніст МОЗ України, доповіддю на тему «Клінічні аспекти визначення поліомієлітоподібних захворювань та алгоритм дій». Поліомієліт — це гостре інфекційне захворювання, що викликається вірусом поліомієліту та може характеризуватися різноманітними клінічними формами. Так, у близько 90–95% випадків інфікування поліовірусами призводить до безсимптомного перебігу захворювання, абортивну форму (грипоподібний синдром, діарея) відмічають ще у 5% інфікованих, непаралітичні форми (серозний менінгіт) — у 1% інфікованих, а найбільш тяжкі — паралітичні форми у 0,1% хворих.

Існують чіткі клінічні критерії діагностики спінальної форми поліомієліту: гарячка на початку захворювання, швидке прогресування паралічів впродовж 24–48 год, асиметрична локалізація паралічів з більш вираженими ураженнями проксимальних м’язів, збереження чутливості, виражений больовий синдром у м’язах та резидуальні паралічі через 60 днів після початку захворювання.

Важливим інструментом контролю захворюваності на поліомієліт у світі та Україні є епіднагляд за випадками гострого в’ялого паралічу (ГВП). Згідно з рекомендаціями ВООЗ за відсутності передачі дикого штаму поліовірусу в Україні повинно реєструватися 2 випадки ГВП на 100 тис. дітей віком молодше 15 років. Враховуючи епідеміологічну ситуацію з поліомієліту, що склалася в Україні у 2015 р., ВООЗ рекомендує збільшити цей показник до 3 під час спалаху (за класифікацією ВООЗ) і ще 12 міс після останнього випадку.

Вітчизняні фахівці з епіднагляду класифікують кожен випадок ГВП без очевидної причини (травма тощо) як випадок, підозрілий на поліомієліт. Якщо при розслідуванні немає можливості одразу встановити вірогідну причину паралічу, такий випадок переходить до категорії «ймовірний випадок» — це тимчасовий діагноз, який впродовж 12 тиж від початку паралічу повинен бути змінений комісією із заключної оцінки випадків ГВП на підтверджений поліомієліт чи відмінений.

С. Крамарєв зазначив, що після того як Україна перейшла на новий календар щеплень, який включав перші два щеплення інактивованою, а вже потім — оральною вакциною проти поліоміє­літу, декілька років взагалі не виявляли вакциноасоційованого поліомієліту. А з 2008 р., коли охоплення вакцинацією почало знижуватися — стали фіксувати вакциноасоційовані поліомієліти, при цьому здебільшого у невакцинованих дітей, що були у контакті зі щепленими. Це свідчить про дуже низький рівень охоплення вакцинацією від поліомієліту.

Перехід на інактивовану вакцину від поліомієліту в Україні був пов’язаний з тим, що в умовах масової вакцинації проти поліомієліту не виключена можливість розвитку вакцин­оасоційованого поліомієліту. Він може виникнути в 1 випадку на 700 тис. доз вакцини після першого введення вакцини і в 1 випадку на 6–7 млн доз вакцини після 2–3-ї дози вакцини.

Згідно із критеріями Комітету експертів ВООЗ діагноз «вакциноасоційований поліомієліт» можливий у випадку, якщо початок захворювання був зафіксований не раніше 4–6-го дня і не пізніше 30-го дня після вакцинації або не пізніше 60-го дня в осіб, що контактували з вакцинованими дітьми. При цьому мають відмічатися виникнення ГВП без порушення чутливості із стійкими (більше 60 днів) залишковими явищами, відсутність тривалого поглиблення паралічів (більше 2–4 днів) та виділення поліовірусу вакцинного штаму чи 4-разового наростання до нього антитіл у динаміці.

За словами С. Крамарєва, у 2014 р. в Україні було виявлено 132 випадки ГВП (при цьому показник захворюваності на 100 тис. дітей віком до 15 років становив 2,0). Недостатній рівень виявлення ГВП минулого року відмічався у Хмельницькій, Львівській, Кіровоградській, Івано-Франківській та Чернівецькій областях. Усі хворі із синдромом ГВП з метою диференційної діагностики з поліомієлітом та поліоміє­літоподібними захворюваннями обстежувалися у вірусологічних лабораторіях Держсанепідслужби та Українського центру з контролю та моніторингу захворювань МОЗ. Виявлені таким чином зразки поліовірусів досліджувалися у референтній лабораторії (Москва, Росія), а з вересня 2015 р. референтна лабораторія для України розташована в м. Гельсінкі, Фінляндія.

Комісія з діагностики ГВП користується прикінцевою класифікацією випадків ГВП, рекомендованою ВООЗ, а саме пунктами 25 та 26. При цьому діагноз складається з двох частин та шифрується цифрами. Наприклад, 5/1 вакцин­оасоційований поліомієліт — підтверджений вакциноасоційований/поліомієлітоподібне захворювання; 2/2 полінейропатія — поліоміє­літ виключений/полірадикулонейропатія.

С. Крамарєв продемонстрував карту епідеміо­логічного обстеження хворого на поліомієліт або ГВП дитини із Закарпаття, віком 4 роки, згідно з якою дитина була нещеплена, не спілкувалася з вакцинованими ОВП протягом останніх 2 міс, не купалася у відкритих водоймах протягом останніх 35 днів, не вживала овочі з полів зрошення.

До лікаря родина хворої дитини звернулася на 2-й день, на 4-й день дитину госпіталізували з діагнозом «полінейропатія Гієна — Барре», параліч почався на 8-й день. При цьому повторне обстеження через 60 днів підтвердило видужання дитини без залишкових явищ. Результатом лабораторних досліджень стало виділення поліовірусу І типу. Згідно із висновком регіональної референтної лабораторії ЄБР ВООЗ було ізольовано поліовірус І типу, що має генетичні зміни у геномі і визначений як дериват вакцинних поліовірусів, що містить нуклеотидні зміни у кількості 18.

При цьому, як відмітила Людмила Котлик, начальник Централізованої імуновірусологічної лабораторії Одеської обласної санепідстанції, у обох дітей з ГВП із Закарпаття було виявлено один і той самий вірус — усі мутації повністю співпадали, який, ймовірно, пройшов через 2 неімунізованих дітей. Однак відомо, що діти були з різних районів Закарпатської області та не контактували, то яким чином вони могли заразитися однаковим вірусом? Це наводить на роздуми, що, можливо, цей вірус циркулює у регіоні, і тоді мало б бути набагато більше випадків ГВП, пов’язаних з ним, або діти все ж контактували, або відбулося зараження (контамінація) одного із зразків, що аналізувалися, вірусом з іншого.

Комісія з діагностики ГВП стосовно випадку ГВП в Закарпатті встановила наступний діагноз: 4/1 — випадок, сумісний з поліомієлітом, можливо вакциноасоційований/поліомієлітоподібне захворювання, що викликане поліовірусами або іншими ентеровірусами. Комісія не змогла встановити діагноз «вакциноасоційований поліомієліт» цій дитині, адже в неї були відсутні залишкові явища, як того вимагають діагностичні критерії.

Крім того, С. Крамарєв звернув увагу присутніх на те, що в минулому році в Україні було діагностовано 1 випадок вакциноасоційованого поліомієліту, 109 — полірадикулонейропатій (синдром Гієна — Барре) та 21 випадок інших захворювань, не пов’язаних з поліомієлітом.

Світлана Доан, доктор медичних наук, начальник Управління соціально-гігієнічного моніторингу та аналізу ризиків Державної санітарно-епідемічної служби, також звернула увагу присутніх на відсутність в Україні широкого застосування таких сучасних методів визначення поліовірусу, як метод полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР), та низьку результативність разом із значною тривалістю та високою вартістю широко застосованого у нас вірусологічного методу. ПЛР-діагностика доступна тільки в 9 областях.

Велику увагу присутніх привернула доповідь Володимира Марковича, кандидата медичних наук, начальника головного управління Держсанепідслужби Закарпатської обл. Він відзначив, що наразі в регіоні працює комісія ВООЗ із розслідування випадків ГВП. При цьому він підкреслив, що слід приділити значно більше уваги проведенню цього розслідування і не робити висновків завчасно — цим питанням перш за все мають займатися спеціалісти. Доповідач також акцентував увагу присутніх на особливостях Закарпатської обл., таких як значна представленість багатодітних сімей ромів, велика кількість нелегальних мігрантів (у тому числі з африканських країн), що прямують в ЄС, зокрема до Угорщини, та проблеми з вакцинацією. Він зазначив, що проблеми з вакцинацією можуть значно ускладнити епідеміологічну ситуацію в Україні вже найближчим часом.

Планувалося, що на цій нараді будуть присутніми Ігор Перегінець, заступник міністра охорони здоров’я, та Федір Лапій, головний позаштатний дитячий імунолог м. Київ, але, на жаль, вони не змогли поспілкуватися з медичною спільнотою, бо саме в цей час відбувалося засідання оперативного штабу спеціалістів МОЗ України, позаштатних спеціалістів у сфері імунології та представників ВООЗ та ЮНІСЕФ, в приміщенні профільного міністерства відбувся брифінг на тему «Ситуація з поліомієлітом: наступні кроки МОЗ».

Ігор Перегінець, заступник міністра охорони здоров’я України, повідомив, що на сьогодні не зафіксовано нових випадків захворювань дітей поліомієлітом. «Наказ МОЗ України про розподіл вакцин від поліомієліту по регіонах буде підписаний максимум в понеділок. Він базується на сьогоднішньому рішенні оперативного штабу, де було вирішено розпочати розподіл вакцин в регіони протягом найближчих 2 тиж», — зазначив заступник міністра. Він зауважив, що вакцинація буде проведена в оперативному порядку і почнеться із західних областей України з урахуванням того, що в Закарпатській обл. було зафіксовано 2 випадки захворювання.

І. Перегінець підкреслив, що в рамках вакцинації від поліомієліту планується провести вакцинацію оральною поліомієлітною вакциною (ОПВ) у 3 раунди. «Перші 2 — для усіх дітей віком до 6 років, незалежно від того, чи були вони імунізовані до того, чи ні. Також згідно з рекомендаціями ВООЗ у 3-й раунд будуть включені діти віком до 10 років, навіть якщо дитина не була привита раніше інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ). Імунізація має охопити 95% дітей України. Це приблизно 3,3 млн дітей до 6 років», — зауважив доповідач, додавши, що МОЗ України планує провести вакцинацію всіх дітей України до кінця місяця поточного року.

Відповідаючи на запитання щодо заяви чиновників Закарпатської обл. про відсутність поліомієліту в регіоні, заступник міністра зазначив, що висновки МОЗ ґрунтувалися на даних аналізів, проведених в референтних лабораторіях ВООЗ в м. Гельсінкі, Фінляндія (Прим. ред. — Раніше ДУ «Санітарно-епідемічна служба МОЗ України» у Закарпатській області повідомляла, що данні аналізи проводилися в регіональній референт-лабораторії ВООЗ з діагностики поліомієліту Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів ім. М.П. Чумакова Російської академії медичних наук, Москва, Росія). Також він зазначив, що вірус поліомієліту передається фекально-оральним шляхом, отже, необхідно підвищити увагу до дотримання правил особистої гігієни та обов’язково вакцинуватися. Завершуючи виступ, заступник міністра підкреслив, що ОПВ-вакцина, яку Україна отримала в якості гуманітарної допомоги від ЮНІСЕФ, є якісною і ефективною. «Дана вакцина виробництва французької фармацевтичної компанії «Sanofi Pasteur» зберігалася та транспортувалася з виконанням відповідних умов», — наголосив І. Перегінець.

Поліомієліт:чи є підстави для порушення календаря щеплень?

У свою чергу, Доріт Ніцан, представник Бюро ВООЗ в Україні, зазначила, що медичні працівники на регіональному та національному рівні дуже професійно відреагували на спалах захворювання. «Лікарі Закарпатської обл. вчасно виявили характерні симптоми поліомієліту у дітей та надали зразки аналізів до лабораторії. У лабораторії на місцях виявили ознаки захворювання і перенаправили аналізи в референтні лабораторії ВООЗ, які підтвердили наявність в аналізах вірусу», — повідомила спікер.

Вона також підкреслила, що вакцина від поліо­мієліту, яка була надана як гуманітарна допомога, є безпечною і готова до використання. «Вона пройшла тривалий прекваліфікаційний процес ВООЗ і транспортувалася повністю відповідно до вимог ВООЗ. Дані індикаторів, які знаходяться на кожній дозі вакцини, підтверджують дотримання належних умов», — зазначила Д. Ніцан.

Драгослав Попович, представник ЮНІСЕФ в Україні, підкреслив, що зволікання з вакцинацією від поліомієліту хоча б на 1 день означатиме, що з кожним наступним днем в країні підвищується ризик появи дітей з паралічем, який викликає таке захворювання. Він додав, що одна хвора дитина, навіть без наявності ознак патології, може заразити кілька сотень людей.

Федір Лапій, головний позаштатний дитячий імунолог м. Київ, зазначив, що до вакцинальної кампанії необхідно поставитися відповідально, зокрема з урахуванням того, що в Україні вкрай низький рівень імунізації, а також внаслідок того, що протягом літа поточного року в Закарпатській обл. відпочивала велика кількість туристів з різних регіонів.

Крім цього, Ф. Лапій зазначив, що повний параліч у разі захворювання на поліомієліт залишається тільки у випадку, якщо він вже був сформований. «Якщо сформований параліч, то він залишається на все життя. Дітям із Закарпаття дуже пощастило, але ми усвідомлюємо, що вірус буде мутувати, і про можливість спалаху ми попереджали, адже імунологія має свої чіткі закони», — зауважив спікер.

Як бачимо, погляди І. Перегінця та провідних українських спеціалістів у сфері інфекційних хвороб кардинальним чином не співпадають, а місцями навіть суперечать одне одному. Так, немає одностайності в тому, чи мав місце спалах поліомієліту, та взагалі чи можна говорити про вакциноасоційований поліомієліт? Очевидно, що ситуація на Закарпатті потребує детального вивчення та уважного розслідування, однак незрозуміло, чим вона так сильно відрізняється від випадків вакциноасоційованого поліомієліту (одностайно підтверджених, до речі) минулих років.

Ми живемо в Україні, тому у своїх діях перш за все повинні спиратися на національне законодавство. Так, згідно із Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб» спалах інфекційної хвороби визначається як декілька захворювань на інфекційну хворобу, пов’язаних між собою спільним джерелом та (або) фактором передачі інфекції. У нашому ж випадку спільного джерела немає. Тому проводити імунізацію необхідно згідно з календарем щеплень — перші 2 щеплення інактивованою вакциною, а наступні 4 — живою (якщо немає протипоказань).

Що ж стосується повторно замороженої вакцини ОПВ, то сьогодні профільним міністерством оприлюднено листа, в якому компанія — виробник вакцини ОПВ «Sanofi Pasteur» повідомляє про допустимість розмороження-замороження вакцини під час транспортування та наявність досліджень безпеки та ефективності повторно замороженої вакцини, проведених ВООЗ. Але очевидно, що цей лист не може мати більшу юридичну вагу, аніж наказ Міністерства охорони здоров’я України, яким затверджена інструкція для медичного застосування препарату, в якій міститься однозначна заборона застосування повторно замороженої вакцини ОПВ ( http://www.drlz.kiev.ua — ОПВЕРО).

Навіть якщо припустити, що вакцина не була зіпсована повторним замороженням, то виникає питання, який у неї тепер термін придатності? Якщо керуватися інструкцією, то 6 міс від моменту розмороження минає приблизно наприкінці жовт­ня 2015 р.

Звертаємо увагу, що інструкція для медичного застосування препарату залишається незмінною. Таким чином, ОПВ-вакцину не можна заморожувати повторно. Ми закликаємо лікарів дотримуватися національного календаря щеплень, а саме проводити перші дві вакцинації інактивованою вакциною ІПВ, а третю та наступні — ОПВ-вакциною.

Євгенія Бочерикова,
Євгенія Лук’янчук,
фото Сергія Бека

Комментарии

олександр 12.09.2015 12:24
Є підстави для порушення карної справи.

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи