Поліомієліт в Україні: практичні поради вітчизняних та міжнародних експертів

Відкриваючи роботу конференції, Ігор Перегінець, заступник міністра охорони здоров’я, зазначив, що спільні зусилля професійних медиків, експертів, представників місцевої влади та ЗМІ допоможуть впоратися з епідеміологічною ситуацією в державі. «Україна вживає всіх заходів, щоб тримати ситуацію з поліомієлітом під контролем. Сьогодні вакцинація — єдиний спосіб захистити дітей, тому відповіддю на спалах є додаткова імунізація в 3 раунди проти цієї хвороби. Надзвичайно важливу роль відіграє ефективна комунікація та соціальна мобілізація», — зазначив він.

Основними питаннями, на яких зупинилася Людмила Чернишова, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, у своїй доповіді, були попередження захворюваності і смертності дітей від інфекційних хвороб засобами імунопрофілактики. Зокрема, вона зауважила, що імунізація здатна значно знизити рівень смертності від різних хвороб. «Інфекційні захворювання досі є проблемою, подолати яку можна тільки спільними зусиллями. За довгу історію боротьби з інфекційними захворюваннями найбільш ефективним методом залишається імунопрофілактика. Застосування вакцинації у світовому масштабі дозволило повністю ліквідувати деякі інфекції. Яскравим прикладом може служити ліквідація натуральної віспи в 1979 р.», — зазначила доповідач.

Вона також підкреслила, що значних успіхів вдалося досягти і в боротьбі з поліомієлітом. «У 1988 р. ВООЗ почала здійснювати програму ерадикації поліомієліту, зменшивши тим самим кількість паралітичних форм захворювання більш ніж у 15 разів — з 30 тис. випадків на рік у 1980-х роках до менше 2 тис. у 2006 р.», — зазначила науковець. За її словами, в Україні масова вакцинація оральною поліомієлітною вакциною (ОПВ), яка проводиться з 1959 р., знизила рівень захворюваності з 3 тис. випадків на рік до поодиноких.

Стосовно сьогоднішньої ситуа­­ції Л. Чер­­нишова повідомила, що станом на 11 серпня 2015 р. тільки в 2 країнах світу виявлено дикий вірус поліомієліту: в Афганістані та Пакистані. «Вірогідність появи в Україні поліомієліту була дуже високою ще на початку року, адже з 2008 р. в Україні занадто низький рівень — до 40% — вакцинації населення від поліомієліту», — наголосила Л. Чернишова, додавши, що повною мірою підтримує розпочату профільним міністерством вакцинальну кампанію.

«Обов’язкової вакцинації потребують діти з групи ризику, особливо в період збільшення кількості захворювань на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). Це новонароджені, діти, хворі на ВІЛ, туберкульоз, гепатити, діти зі шкіл-інтернатів, дитячих будинків та інших закладів закритого типу», — наголосила Л. Чернишова.

Прим ред.: Нагадаємо, що відповідно до Календаря профілактичних щеплень вакцинація дітей для профілактики поліомієліту проводиться за віком 2 місяці, 4 місяці, 6 місяців, 18 місяців, 6 років та 14 років. Інактивована вакцина для профілактики поліомієліту (далі — ІПВ) застосовується для перших двох щеплень, а при протипоказаннях до введення оральної поліомієлітної вакцини (далі — ОПВ) — для всіх наступних щеплень за цим Календарем.Вакцина ОПВ застосовується для 3–6-го щеплень (щеплення за віком — 6 місяців, 18 місяців, 6 років та 14 років) за відсутності протипоказань до ОПВ.

За її словами, ефективність такого заходу та елімінація збудника залежать від обсягу вакцинації. «Про контроль над захворюваністю можна говорити тільки в тих випадках, коли вакцинація населення сягає 95%», — зазначила науковець.

У рамках доповіді «Поточна ситуація з поліомієлітом в Україні: спалах і відповідь на його подолання» Владан Шапоніч, медичний експерт ВООЗ, зазначив, що вакцинація ОПВ в Україні є необхідною відповіддю на спалах поліомієліту на Закарпатті, вона підпорядковується міжнародним нормативам, встановленими ВООЗ для подібних випадків.

Прим ред.: Нагадаємо, що літом 2015 р. у 2 дітей із Закарпатської обл. виявлено циркулюючий вакциноасоційований поліовірус типу І. Ці випадки не пов’язані між собою у часі та за джерелом. А відтак, згідно з Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб», їх не можна розцінювати як спалах поліомієліту. Тому українські експерти з питань імунопрофілактики, в тому числі, НАМН рекомендують проводити масову вакцинацію згідно із Календарем щеплень.

В. Шапоніч зазначив, що ВООЗ прийняла нову програму на 2013–2018 рр., яка включає такі складові: повне викорінення дикого вірусу поліомієліту, повне припинення циркуляції вакциноасоційованого вірусу. Він також повідомив про зміни, які відбулися у визначенні деяких понять. Так, спалахом поліомієліту вважалося незвичне для даної популяції виявлення протягом певного проміжку часу кількості захворювання на поліомієліт, спричинене диким або вакциноасоційованим вірусом. Тепер визначення змінилося і спалахом вважаються поодинокі випадки захворювання.

«У зв’язку із загальним покращенням ситуації з цією хворобою у світі поодинокі випадки ВООЗ ідентифікує як спалах, і це є підставою для запровадження конкретних радикальних заходів задля припинення поширення цієї хвороби», — повідомив В. Шапоніч.

За його словами, 2 випадки в Закарпатській обл. мають спільні 18 мутацій. «Базуючись на кількості мутацій, можна стверджувати, що вони циркулюють приблизно 2 роки, адже середня кількість мутацій вірусу — 10 на рік», — підкреслив В. Шапоніч. За його словами, в 2015 р. ВООЗ було зафіксовано в Закарпатській обл. 12 випадків в’ялого паралічу, з них 6 — не підтвердився поліомієліт, 4 — вірусоподібні штами, 2 — вакциноспоріднений поліовірус І типу.

Реакцією країни, де виникає подібна ситуація, є швидка та дієва імунізація населення. Основна причина виникнення таких випадків — надзвичайно низка імунізація.

Важливою складовою проведення заходів стосовно проведення імунізації є ефективна комунікація і соціальна мобілізація. Уся медична спільнота має розуміти важливість такої ситуації і безпосередньо брати участь у заходах, спрямованих на її усунення.

Протягом 12 міс після реєстрації останнього випадку поліомієліту (спалаху) слід посилити епідеміологічний нагляд. Українські фахівці мають бути впевненими, що система такого нагляду є достатньо потужною для фіксування всіх випадків гострого в’ялого паралічу (ГВП). Індикатором здійснення епідеміологічного нагляду є наявність 2 випадків на 100 тис. серед населення віком до 15 років. «Хочу наголосити, що в порівнянні з іншими країнами Європи Україна має достатньо ефективну систему епідеміологічного нагляду, що значно полегшує проведення заходів у відповідь на спалах», — зауважив експерт.

В Україні вакцинальна кампанія має охопити понад 2 млн дітей віком 0–6 років. Найбільш важливим критерієм успішності проведення такої кампанії є досягнення достатнього охоплення імунізацією — 95–99% цільової аудиторії», — наголосив В. Шапоніч. За його словами, єдина вакцина, яка використовується під час спалахів, це ОПВ. Використання тільки інактивованої поліомієлітної вакцини (ІПВ) допоможе захиститися індивідуально, але не під час спалаху.

«Протипоказаннями до використання ОПВ є: гіперчутливість до будь-якого компоненту вакцини, антибіотиків (неоміцин, стрептоміцин) та суттєві реакції після попередніх процедур вакцинації ОПВ, первинний імунодефіцит з пригніченою імуновідповіддю (після використання медикаментів для лікування лейкемії)», — підкреслив спікер, додавши, що підвищена температура тіла або ГРВІ  є лише тимчасовими протипоказаннями для проведення вакцинації і в такому випадку дитину слід вакцинувати одразу після одужання. Крім того, пронос та блювання також є лише тимчасовим протипоказанням для імунізації. За словами експерта, вакцинацію може бути проведено після зникнення симптомів. «Сподіваюся, що Україна все ж досягне того рівня імунізації, який був до 2008 р., і цього буде достатньо для того, щоб зупинити циркуляцію поліовірусу», — зазначив В. Шапоніч, додавши, що вакцинальна кампанія буде вважатися успішною, коли через 120 днів після початку імунізації не буде зафіксовано циркуляцію вакциноспорідненого вірусу.

Завершуючи виступ, В. Шапоніч закликав імунологів відповідально ставитися до своєї роботи і не примножувати протипоказання до проведення вакцинації та користуватися встановленим переліком.

Відповідаючи на питання стосовно дій у разі низького показника імунізації протягом І туру вакцинації, В. Шапоніч зазначив, що необхідно дотримуватися плану — провести ІІ та ІІІ тури та продовжувати епідеміологічний нагляд, а саме: якщо протягом 12 міс не буде зафіксовано жодного випадку захворювання, повертатися до звичайного календаря щеплень.

Сергій Крамарьов, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, представив доповідь на тему «Поліомієліт в Україні. Епіднагляд за гострими в’ялими паралічами». Він допов­нив попереднього доповідача інформацією про поліомієліт в Україні та розповів про проблему невідповідності визначень спалаху поліомієліту в різних документах. Зокрема, він підкреслив, що в нашій державі, на жаль, не врегульовано ситуацію з встановленням термінології стосовно поліомієліту. «На сьогодні в Україні існує таке визначення: поліомієліт може бути викликаний диким штамом вірусу, вакциноспорідненим вірусом або вакцинним вірусом», — зауважив спікер, додавши, що серед проблемних питань необхідно виділити відсутність в нормативних актах поняття «вакциноспоріднений поліовірус» та потребу в оновленні нормативної бази, зокрема, наказів МОЗ України від 14.07.1998 р. № 196 «Про посилення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні», від 01.06.2012 р. № 416 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 14.07.1998 р. № 196», від 03.03.2000 р. № 44 «Про підготовку документації для сертифікації ліквідації поліомієліту».

За словами С. Крамарьова, згідно з критеріями Комітету експертів ВООЗ встановлення діагнозу «вакциноасоційований поліомієліт» можливе в разі: розвитку захворювання не раніше, ніж через 4–6 днів і не пізніше 30-го дня після вакцинації чи не пізніше 60-го дня у контактних осіб; виникнення ГВП без порушення чутливості зі стійкими (більше 60 днів залишковими явищами); відсутність тривалого поглиблення паралічів (більше 2–4 днів) та виділення поліовірусу вакцинного штаму.

Окремо спікер підкреслив, що через низький показник охоплення щепленнями становище є критичним. «Така ситуація є неприпустимою, адже несе реальну загрозу виникнення епідемій. Треба розуміти, що, окрім поліомієліту, існує ще цілий ряд інших серйозних хвороб, у тому числі дифтерія, від якої на сьогодні в Україні щеплено близько 40–50% дітей, у той час як для створення надійного бар’єру епідемії в країні має бути щеплено не менше 90–95%. Така сама справа і з іншими щепленнями: не більше 50% охоплення», — повідомив С. Крамарьов.

За його словами, невід’ємним показником контролю над захворюваністю на поліомієліт у світі та Україні є епідеміологічний нагляд за випадками гострого ГВП. «Згідно з рекомендаціями ВООЗ за відсутності передачі дикого штаму поліовірусу в Україні має реєструватися 2 випадки ГВП на 100 тис. дітей віком молодше 15 років. Враховуючи епідеміологічну ситуацію з поліомієлітом, що склалася в Україні у 2015 р., ВООЗ рекомендує підвищити цей показник до 3 під час спалаху (за класифікацією ВООЗ) і ще 12 міс після останнього випадку», — зазначив спікер, додавши, що в 2013 р. в Україні було зафіксовано 121 випадок ГВП, у 2014 р. — 133 та станом на 24.10.2015 р. — 108.

Крім реєстрації випадків ГВП, для контролю за процесом ліквідації поліомієліту, на думку фахівця, необхідно, щоб не менше 80% хворих на ГВП було обстежено на поліомієліт у перші 48 год після появи паралічу, та в перші 14 діб після його появи у 80% двічі було взято проби фекалій на поліомієліт.

Завершуючи виступ, С. Крамарьов продемонстрував карту епідеміологічного обстеження хворої на поліомієліт дитини із Закарпаття віком 4 роки, згідно з якою вона була нещеплена, не спілкувалася з вакцинованими ОПВ протягом останніх 2 міс, не купалася у відкритих водоймах протягом останніх 35 днів.

«Батьки хворої дитини звернулися до лікаря на 2-й день, на 4-й день дитину госпіталізували з діагнозом «полінейропатія Гієна — Барре», параліч почався на 8-й день. Повторне обстеження через 60 днів підтвердило видужання дитини без залишкових явищ», — зауважив науковець, додавши, що відповідно до висновку регіональної референтної лабораторії Європейського Регіонального Бюро ВООЗ — в аналізах цієї дитини було ізольовано поліовірус І типу, що має генетичні зміни в геномі і визначений як дериват вакцинних поліовірусів, що містить 18 мутацій.

Катерина Булавіно­­ва, медичний експерт дитячого фонду ООН ЮНІСЕФ, зазначила, що підступність поліомієліту в тому, що важко точно визначити у кого він є, а в кого немає. «В основ­ному хвороба проходить без симптомів. Людина виділяє вірус, не знаючи про те, що вона є розповсюджувачем небезпечного вірусу. За статистикою, у середньому 1 випадок з проявами і наслідками на 200 безсимптомних», — підкреслила К. Булавінова.

Зрозуміло, що зазвичай лікарі та медсестри мають дуже мало часу, щоб поговорити зі своїми пацієнтами. «Однак чим більше часу ви виділите на їхні питання і занепокоєння зараз, тим легше будуть проходити наступні зустрічі, і тим менше часу буде потрібно, аби переконати батьків приймати правильні рішення щодо здоров’я їх дітей у майбутньому», — підкреслила спікер.

При цьому вона зазначила, що рішення стосовно того, вакцинувати дитину чи ні, залишається за батьками. «Зі школи без щеплення її не виженуть. Але слід розуміти, що без підготовленого імунітету вона може захворіти на поліомієліт і отримати параліч», — зауважила спікер.

Вона повідомила про перебіг І туру вакцинації, зазначивши, що ІПВ та ОПВ доставлено абсолютно в усі області. «Уже є лідери зі здійснення щеплень, наприклад, деякі райони Івано-Франківської обл. вже закінчили І раунд вакцинації. Але є райони, де кампанія ще не почалася. При цьому на контрольованих Україною територіях Луганської та Донецької обл. дітей вже вакцинують. А от як буде проходити вакцинація на непідконтрольних територіях, фахівці поки тільки обговорюють», — зазначила К. Булавінова.

За її словами, станом на 2.11.2015 р. максимальний показник охоплення вакцинацією в ході І туру встановлено в Кіровоградській обл. — 56,5%, а мінімальний — у Донецькій обл. (2,7%). ( Прим ред.: 9 листопада 2015 р. під час оприлюднення результатів І туру вакцинації представники МОЗ України зазначили, що показник в цих областях сягає відповідно 85,3 та 39,6%. Тобто наразі існує невідповідність інформації МОЗ України та ЮНІСЕФ щодо стану імунізації дітей проти поліомієліту в Україні).

Відповідаючи на питання стосовно необхідності вакцинації дорослих осіб, спікер наголосила, що в Україні всі дорослі свого часу отримували ОПВ. «Однак якщо хтось переживає і не впевнений, чи вакцинувався він достатньою кількістю доз вакцини, то можна піти до терапевта та за необхідності отримати ІПВ або ОПВ», — повідомила К. Булавінова.

Щодо якості вакцини, К. Булавінова зазначила, що ОПВ — одна з найбезпечніших у світі. «На неї вкрай рідко буває реакція — вакциноасоційований поліомієліт. Але в наших умовах вона практично повністю виключена за рахунок правильної схеми профілактики: ніхто не отримує живу поліовакцину як першу дозу. Тому реакція на цю вакцину виключається. На ІПВ можлива реакція — почервоніння та біль у місці уколу», — зазначила спікер, додавши, що найчастіше відбуваються збіги обставин. Так, незалежно від щеплення у дитини може початися нежить або щось подібне, але таку реакцію батьки найчастіше відразу пов’язують з вакциною. «Був випадок, коли дитині дали ОПВ, а він через 10 хв зомлів. Виявилося, що він не їв ні вранці, ні напередодні ввечері, бо мама вирішила таким чином підготувати дитину до вакцинації», — підсумувала спікер.

Прим ред.: Нагадаємо, що однією з основних проблем при застосуванні ОПВ є її здатність в деяких випадках викликати розвиток паралічу. Згідно з даними Консультативного комітету з імунізації Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) загальний ризик виникнення поствакцинального паралічу приблизно оцінюється як 1 випадок на 2,4 млн щеплених. Однак після першої дози ризик вище й оцінюється як 1 випадок на 750 тис. щеплених (http://www.drlz.kiev.ua — ОПВЕРО).

Вона наголосила, що батьки мають довіряти інформації щодо здоров’я дитини, у тому числі вакцинації, яка надходить саме від лікарів, медсестер та фельдшерів, медичні працівники мають найкращі можливості допомогти людям приймати рішення.

Федір Лапій, головний дитячий імунолог Головного управління охорони здоров’я м. Києва, проаналізував причини створення міфів щодо вакцинації. За його словами, історично склалося так, що розробка вакцин від поліомієліту в середині XX ст. зазнавала чимало невдач. «Ці факти, незважаючи на безпечність сучасних вакцин, до цього часу відгукуються страхом та неприйняттям вакцинації», — зауважив спікер, додавши що в останні кілька років, починаючи з 2008 р., в Україні фінансування залишалося на рівні 75% від потреби. «Фінансування програм імунопрофілактики зменшувалося, а інфляція росла, і це одна з причин, чому ми недоотримували вакцини, у тому числі ІПВ та ОПВ», — зазначив Ф. Лапій.

За його словами, саме кваліфікованим медичним працівникам найлегше розвіювати подібні міфи серед населення, оскільки довіра до лікарів набагато вища, ніж до чиновників або ЗМІ. «Іронія ситуації в тому, що деякі лікарі з такою ж легкістю можуть поширювати неправильну інформацію, чого слід уникати», — наголосив спікер.

Манфред С. Грін, лікар, спеціаліст Школи громадського здоров’я Університету Хайфи, Ізраїль, виступив з доповіддю на тему «Досвід проведення додаткової вакцинації проти поліомієліту». Особливу увагу М. Грін приділив перебігу вакцинальних кампаній проти поліомієліту в Ізраїлі та питанню налагодження комунікації між владою, лікарями та населенням під час активних заходів з вакцинації.

М. Грін зазначив, що міжнародні правила вимагають від держави діяти навіть у випадку інфікування лише 1 людини або у випадку виявлення вірусу у водах каналізаційної системи.

Спікер розповів про декілька спалахів поліомієліту в Ізраїлі, зокрема в 1988, 2002 та 2013 р. М. Грін підкреслив, що після кожного випадку урядом держави змінювався календар щеплень. Однак у 2013 р. спеціалістами епіднагляду зафіксовано циркуляцію дикого вірусу І типу в навколишньому середовищі (у стічних водах). При цьому не було жодного клінічного випадку серед дітей або дорослих. «У 2013 р. уряд Ізраїлю провів повномасштабну кампанію імунізації населення ОПВ після виявлення вірусу в навколишньому середовищі. І це все сталося в Ізраїлі, де показник охоплення щепленням від поліомієліту становить 95% населення. Йорданія та Ліван розпочали загальнонаціональну кампанію з імунізації наприкінці 2013 р. Це сталося після випадку захворювання на поліомієліт у сусідній Сирії. Слід зазначити, що всім дітям до 9 років було надано ОПВ», — повідомив М. Грін.

Також експерт навів приклад досвіду Фінляндії, де ніколи не використовувалася ОПВ. «1984 р. було зафіксовано спалах захворювання, викликаний вірусом ІІІ типу. Після проведення дослідження спеціалісти виявили, що 15% населення виділяють дикий вірус ІІІ типу. При цьому клінічні випадки спостерігалися у відокремлених популяціях, де не проводилася вакцинація. У результаті проведеної масштабної імунізації ОПВ показник охоплення відповідав 94%, спалах було ліквідовано», — зауважив М. Грін, додавши, що не було зафіксовано жодного випадку вакциноасоційованого поліовірусу.

Крім цього, експерт повідомив про можливості незалежного застосування ІПВ та ОПВ. «У календарі щеплень Ізраїлю їх призначають навіть разом, щоб батьки дитини не відвідувати заклад охорони здоров’я зайвий раз», — наголосив М. Грін. Він підкреслив, що для проведення додаткової вакцинації обов’язково застосовується ОПВ, яка сприяє виробленню місцевого імунітету від вірусу на слизових оболонках кишечнику.

За результатами науково-практичної конференції було прийнято проект резолюції, у якому учасники запропонували:

• підтримати МОЗ України щодо розпочатої вакцинальної кампанії у 3 раунди у відповідь на спалах поліомієліту в Україні;
• звернути увагу спеціалістів МОЗ України на псевдопротипоказання щодо вакцинації, які надаються окремими вузькими спеціалістами, а саме: дитячими неврологами, дитячими кардіохірургами, іншими спеціалістами. Запропонувати провести навчальні семінари з імунопрофілактики, протипоказань до вакцинації для медичних спеціальностей, які мають безпосереднє відношення до питань імунопрофілактики;
• зважаючи на позитивні результати тренінгів для медичних працівників щодо комунікацій в імунопрофілактиці як під час рутинної вакцинації, так і під час додаткової вакцинації, організованих ЮНІСЕФ та МОЗ України, надалі продовжувати проводити такі заходи;
• звернутися до МОЗ України стосовно проведення наради-семінару за результатами кожного раунду вакцинації ОПВ у відповідь на спалах поліомієліту в Україні з метою обговорення питань підготовки до наступних раундів.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!